SPECJALIZACJE ONKOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof Wojciech Zegarski: HIPEC i PIPAC nadzieją chorych na zaawansowanego raka żołądka i jelita grubego
 
Kategorie: Przewód pokarmowy
Działy: Wywiad tygodnia
PIPAC została przez nas zastosowana do neodjuwantowego leczenia zaawansowanego raka żołądka. Wyznaczamy standardy, których jeszcze nie rozumie NFZ - mówi prof. Wojciech Zegarski z Centrum Onkologii w Bydgoszczy.
Które metody leczenia raka żołądka można postrzegać jako efektywne nie tylko pod kątem kosztów, ale także wyników odległych?
Leczenie raka żołądka stanowi trudny i złożony problem, gdyż na całym świecie poza Japonią i Koreą Południową lekarze muszą się zmierzyć z zaawansowanym nowotworem. Taka sytuacja wymaga, aby stosować złożone techniki leczenia skojarzonego. Obecnie rozpowszechnione na świecie, poza Japonią jest rozpoczynanie leczenia od okołooperacyjnej chemioterapii. Tą metodą leczy się 70-80 procent chorych na zaawansowanego raka żołądka zarówno w Europie jak i USA. W Japonii dominującą metodą jest chirurgia, stosowaną w 80 procent przypadków, ale dzieje się tak, gdyż nowotwory są mniej zaawansowane.

Na czym polega okołooperacyjna chemioterapia i jakich rezultatów można oczekiwać?
Po wykonaniu badań obrazowych oraz przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania nowotworu przy pomocy tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego oraz w niektórych sytuacjach PET/CT, która wyklucza przerzuty do miejsc odległych takich jak płuca, czy klatka piersiowa, podana zostaje okołooperacyjna chemioterapia klasyczna dożylna. Po kilku cyklach chorzy wracają do leczenia operacyjnego. To wszystko stwarza szansę na poprawę wyników o kilkanaście procent. Efekt taki został opisany w światowym badaniu MAGIC, które wykazało, że ten sposób postępowania poprawia wyniki przeżyć 5-letnich o 13 procent.

Czy to leczenie skojarzone rozpowszechniło się już w naszym kraju?
Tak. Okołooperacyjna chemioterapia znajduje zastosowanie w większości ośrodków, choć nie we wszystkich. Ten standard został już uwzględniony przez polskie zalecenia w nawiązaniu do rekomendacji światowych. Przy stopniu zaawansowania na pograniczu II i III, jeżeli chory wykazuje w badaniu obrazowym powiększone węzły chłonne podejrzane o przerzuty, czyli cechę tzw. N+, gdy naciek przechodzi na tkankę tłuszczową – cecha T3, kwalifikacja od razu do zabiegu chirurgicznego nie jest możliwa. Wtedy, dzięki wprowadzonym przed 2 laty konsyliom pacjent skierowany zostaje do chemioterapii okołooperacyjnej. Dopiero po 6-8 tygodniach podejmuje się leczenie operacyjne, które polega na klasycznej całkowitej resekcji żołądka z węzłami chłonnymi a potem pacjentowi ponownie zostaje podana chemioterapia. Leczenie zostaje zakończone po pół roku. Ten standard postępowania został już rozpowszechniony dzięki staraniom Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, choć nadal wielu lekarzy ma problem z jego zdefiniowaniem.

W zaawansowanym raku żołądka pojawiły się również inne metody, choć mniej popularne. Chodzi o HIPEC oraz PIPAC.
HIPEC to metoda stosowana w zaawansowanym raku żołądka oraz raku jelita grubego. Jest to podgrzana dootrzewnowa chemioterapia z cytoredukcją. PIPAC znajduje zastosowanie u chorych, u których nie można wykonać cytoredukcji. Kiedy HIPEC nie ma podstaw, wtedy stosujemy PIPAC. Jednak ta ostatnia metoda nie jest bardzo powszechna. W swojej ofercie leczenia ma ją zaledwie kilka ośrodków europejskich, w tym Centrum Onkologii w Bydgoszczy.

Kiedy chory odnosi korzyść z zastosowania metody HIPEC?
W przypadku raka żołądka lub rajka jelita grubego metoda ta znajduje zastosowanie u chorych z tzw. rakowatością otrzewnej, czyli w sytuacji, kiedy u chorego po pierwotnym zabiegu powstały potem lub pozostały liczne zmiany przerzutowe na ścianie otrzewnej bez przerzutów do wątroby, płuc, czy kości. Wtedy sprawdzony zostaje tzw. wskaźnik PCI i jeśli nie jest zbyt wysoki i nie przekracza 20 punktów można choremu usunąć fragmenty otrzewnej pod warunkiem, że kondycja ogólna chorego jest dobra. Usunięcie wszystkich zmian guzowatych w obrębie otrzewnej trwa 5-6 godzin, a kolejną godzinę trwa podawanie pogrzanego chemioterapeutyku do jamy brzusznej. Chemioterapia podana zostaje dwoma drenami, zakładane są termometry, aby temperatura mogła być odpowiednia, czyli 42 stopnie.

Czy metoda jest już refundowana i kto jest kwalifikowany?
Refundacja jest, ale na takim poziomie, że wiele ośrodków nie podejmuje się jej stosowania. W Centrum Onkologii w Bydgoszczy wychodzimy z założenia, że chorym należy się pomoc, ale oczywiście walczymy o wyższą wycenę. Tymczasem w grupie chorych ze śluzakami otrzewnej, z międzybłoniakiem HIPEC stanowi złoty standard leczenia. A w Polsce istnieją 2-3 ośrodki, które oferują to leczenie. Przyczyna jest prosta. Operacja zajmuje salę przez 7 godzin. W tym czasie można wykonać wiele mniejszych zabiegów, za które zapłaci NFZ. Ja wychodzę z założenia, że jestem odpowiedzialny za całą polską medycynę i przyjmuję chorych. Nie mogę powiedzieć pacjentowi, że mi się nie opłaca. Jednak przyjmuję chorych z wyższymi szansami wyleczenia. Nie postępujemy tak jak w Niemczech, czy Francji, że kwalifikujemy wszystkich chorych bez względu na korzyści, które odniosą. Chory musi przeżyć zabieg, nie może być wyniszczony, musi być bez zaburzeń białkowo-elektrolitowych, czy obciążeń kardiologicznych. To jest ciężka operacja najczęściej dla pacjentów do 60-tego roku życia bez niewydolności nerek, czy wątroby.

Jakie są przeżycia?
Nawet kilkadziesiąt miesięcy. Parę procent chorych w niektórych sytuacjach może przeżyć nawet 5 lat. Dotyczy to tych po całkowitej resekcji żołądka i wycięciu wszystkich zmian otrzewnowych. Wskazaniem do HIPEC jest także obecność komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym. Chodzi o to, aby nie stosować tej metody u chorego, który już znajduje się po drugiej stronie życia. Tu właśnie niezbędny do oceny jest wspominany wskaźnik PCI. Jeśli wynosi mniej niż 10, wtedy mamy pewność, że chory interwencję przeżyje i będzie żył jeszcze co najmniej 2-3 lata.

Tam gdzie nie zadziała HIPEC wkracza PIPAC.
Tak, choć nadal jest uznawany jako metoda paliatywna. Obecnie na świecie zastosowano tę metodę u 800 chorych, w tym kilku naszych z Centrum Onkologii w Bydgoszczy. W planie są kolejni chorzy. Do PIPAC zostają zakwalifikowani pacjenci, którzy już nie mogą przejść innej radykalnej procedury, na przykład HIPEC z powodu zbyt dużej liczby zmian w jamie brzusznej, czyli PCI jest za wysokie, zajęta jest kreska jelita i są zmiany na ścianie jelita. Wtedy rozwiązaniem staje się nadciśnieniowa aerozolowa chemioterapia, która ma za zadanie docierać do wszystkich guzów w różnych miejscach jamy otrzewnowej. Ten zabieg trwa od 40 do 60 minut. Chemioterapia podana zostaje pod ciśnieniem 20 barów. Dużą jest zaletą jest to, że jej wykonanie odbywa się laparoskopowo, czyli nie trzeba otwierać brzucha, choć chory musi być pod znieczuleniem ogólnym. Dr Maciej Nowacki zasłużył się bardzo jeśli chodzi o metodę PIPAC. Namówił mnie do niej. Obecnie wizytuje ośrodki ją wykonujące i robi podspecjalizację z tego obszaru. Zbiera wiedzę z zakresu kwalifikacji i prowadzenia tych chorych. To bardzo cenne, bo potrafi już wdrożyć PIPAC. Wspólnie ze mną jest w europejskim badaniu dotyczącym zarówno HIPEC jak i PIPAC i odpowiada za rejestrację chorych w kilkunastu krajach.

Jakie są efekty metody PIPAC?
Mój zespół jest autorem pierwszego na świecie doniesienia na ten temat. Przeprowadziliśmy PIPAC u chorej z zaawansowanym rakiem żołądka z rozsiewem do całej jamy otrzewnej. Wcześniej ginekolodzy usunęli chorej narząd rodny, ponieważ podejrzewali tam raka pierwotnego. Okazało się, że są przerzuty. Chora jest młoda, więc zaproponowaliśmy procedurę chemioterapii dootrzewnowej wskazując również, że warto usunąć żołądek, aby w przyszłości nie dochodziło do zatkania przewodu pokarmowego. Procedurę PIPAC przeprowadziliśmy w maju tego roku. W końcu lipca wykonałem laparoskopową ocenę stanu chorej i okazało się, że zmiany na otrzewnej całkowicie zniknęły. Wtedy wspólnie z chorą zdecydowaliśmy o resekcji żołądka, co zostało wykonane. Chora wyszła do domu i czuje się dobrze. Jest na doustnej chemioterapii blokującej ewentualną progresję choroby nowotworowej. Nasze działanie to było pierwsze na świecie zastosowanie PIPAC do neoadjuwantowego leczenia zaawansowanego raka żołądka. Kreujemy więc nową medycynę i wytyczamy standardy, gdyż brakuje tych dobrych i ludzie nadal umierają.

Jakie było przyjęcie tego zastosowania PIPAC? Czy onkolodzy byli zaskoczeni?
Tu potrzebna jest przede wszystkim pokora, ale odzew jest bardzo duży, bo wiele osób widzi tę metodę jedynie jako paliatywną. Po naszym sukcesie przysyłają do nas chorych. I to najlepszy dowód, że w tym upatrują pomocy dla swoich pacjentów. Trzeba więc szukać. To duża różnica, czy chory przeżyje 38 miesięcy, czy 7-11. U wymienionej chorej jeszcze raz zastosuję PIPAC, gdyż podawanie dożylne chemioterapii nie daje takiego samego przepływu układem naczyniowym do guzków na otrzewnej. Unika się wtedy również podawania toksyn do układu krążenia, co nie uszkadza serca, mózgu, czy nerek.

Czy NFZ docenia metodę PIPAC?
Nie. Chcieliśmy rozliczyć PIPAC tak samo jak HIPEC tym bardziej, że końcówki są w tej samej cenie. Nie udało się, bo nazwa jest inna. Piszę więc pisma do AOTM, żeby ustanowić wycenę. Można rozliczyć laparoskopowe pobranie wycinków z otrzewnej. NFZ płaci za to 7 tys zł. Musimy wtedy dołożyć 8,5 tys. za trokary i rozpylacz. Na szczęście udało nam się uzyskać wsparcie na leczenie 20 chorych ze strony PZU, za co jesteśmy wdzięczni.

Wspomniał Pan o wyznaczaniu standardów w przypadku raka rozsianego. Jakie obowiązują?
Standardy są dość proste. W raku żołądka obowiązuje resekcja, a jeśli ta nie jest możliwa chemioterapia okołooperacyjna z późniejszym zabiegiem chirurgicznym. W IV stopniu zaawansowania obowiązuje chemioterapia paliatywna. Standardy to po prostu pięć zdań. Więcej nie ma.

Czyli standardy nie uwzględniają aktualnej wiedzy medycznej.
Oczywiście, że nie, choć przyznają, że w przypadku rozsianego raka żołądka można rozważyć HIPEC. PIPAC w standardach nie został uwzględniony, choć FDA już zatwierdziło tę procedurę. Dopuszczona jest również w UE, ale pozostaje kwestia finansowania. Jest jednak nadzieja, że HIPEC zostanie dobrze wyszacowany, choć kosztem zawężenia grupy chorych. Chorzy będą musieli spełnić kryteria kwalifikacji odnośnie niższego wskaźnika PCI, bo wtedy istnieje gwarancja przeżycia.

W jakim kontekście podczas konferencji Interdyscyplinarne Oblicza Chirurgii Onkologicznej zostanie przedstawiona metoda PIPAC?
Metoda PIPAC zostanie zaprezentowana w kontekście rakowatości otrzewnej. Przewidzieliśmy tu trójkę gości: prof. Marca Reymond, z Niemiec, prof. Oliviera Glehena z Francji oraz mnie. Będziemy przedstawiać najnowsze doniesienia światowe na temat tej metody a także metody HIPEC. Omówieni zostaną chorzy, którzy skorzystali z tych metod oraz wyniki ich leczenia a także problemy oraz możliwości rozwijania tych procedur. Spotkanie ma miejsce z okazji 15-lecia prowadzonej przeze mnie kliniki. Podsumuje wszystkie wydarzenia i to co zostało wdrożone w ciągu tego czasu, a osiągnięć było sporo. Rozwinęliśmy pododdział leczenia raka jelita grubego, metody HIPEC, PIPAC, laparoskopię, termoablacje wątrobowe. Konferencja przedstawi także nowe techniki chirurgiczne i terapie celowane. Zgromadziła kilkunastu wykładowców uznanych w skali świata. Na przykład twórcą szerokiego wycinania krezki okrężnicy jest prof. Werner Hohenberger z Niemiec. Prof. Olivier Glehen jest koordynatorem stosowania na świecie metod HIPEC i PIPAC. Prof. Marc Reymond jest właścicielem patentu metody PIPAC.

Omawiana będzie również technika ERAS. Na czym polega?
Chodzi o skrócenie pobytu chorego w szpitalu poprzez przywrócenie jego czynności fizjologicznych. Warunkiem jest wykonanie operacji w technice minimalnie inwazyjnej. Pacjent otrzymuje instrukcje przedoperacyjne na temat tego co się zdarzy z rozpisaniem na poszczególne godziny. Uczestniczy w procesie rekonwalescencji. Ilość płynów podawanych przed operacją jest ściśle określona, po niej szybciej usuwane są dreny i szybciej zaczyna się przyjmowanie posiłków. Wtedy chory może opuścić szpital w 3-5 dobie po operacji zamiast w 10.
 
Redaktor naczelny:
dr hab. n. med. Jacek Mackiewicz - Oddział Onkologii Klinicznej i Doświadczalnej, Szpital Kliniczny im. H Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu 2. Katedra Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Redaktor prowadzący:
dr n. med. Katarzyna Stencel - Oddział Chemioterapii, Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe