Aktualny stan realizacji programu pilotażu trombektomii mechanicznej w Polsce

Publikujemy stanowisko Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (prof. dr hab. Adam Kobayashi, prof. dr hab. Anna Członkowska), zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (prof. dr hab. Jarosław Sławek, prof. dr hab. Konrad Rejdak) i konsultanta krajowego w dziedzinie neurologii (prof. dr hab. Agnieszka Słowik).

Stanowisko ekspertów:
– Od początku nowożytnej medycyny w Polsce udarami mózgu zajmują się neurolodzy we współpracy z radiologami i neurochirurgami. W toku szkolenia specjalizacyjnego neurolog nabywa odpowiednich kompetencji w zakresie kompleksowego leczenia udaru, w tym również kwalifikacji do trombektomii mechanicznej oraz kontynuowania opieki po przeprowadzonym zabiegu.

Trombektomia mechaniczna jest obecnie najskuteczniejszą metodą w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z niedrożnością dużego naczynia tętniczego. Należy zaznaczyć, że jest ona możliwa do zastosowania jedynie u części chorych z ostrym udarem mózgu. Do kryteriów kwalifikacji, poza wspomnianą niedrożnością, należą wynoszący mniej niż 6 godzin czas od wystąpienia objawów do nakłucia tętnicy i samodzielność w czynnościach dnia codziennego przed udarem. Jednak zastosowanie ponadstandardowych metod neuroobrazowania daje aktualnie możliwość wyselekcjonowania grupy chorych odnoszących znaczne korzyści z leczenia również w późniejszym oknie terapeutycznym.

Zarówno kwalifikacja do zabiegów jak i opieka w okresie późniejszym odbywa się w oddziale udarowym prowadzonym przez neurologów. Według wytycznych towarzystw naukowych zabiegi powinny być przeprowadzane w referencyjnych centrach udarowych mających duże doświadczenie w leczeniu udaru mózgu. Decyzja o trombektomii powinna być podejmowana wspólnie przez neurologa mającego doświadczenie w leczeniu udaru mózgu, radiologa, oraz osobę wykonującą zabieg.

W sposób szczególny trzeba szczególnie podkreślić, że wykazanie niedrożności dużej tętnicy mózgowej nie jest tożsame z kwalifikacją do trombektomii. Wyniki z badań prowadzonych na świecie i w Polsce wskazują, że odsetek pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu faktycznie spełniających kryteria kwalifikacji do trombektomii wynosi od 5 proc. do 10 proc. (a nie 15-20 proc., jak wskazano w stanowisku PTK).

W Polsce program pilotażowy trombektomii rozpoczął się pod koniec 2018 roku i pozwolił na wypracowanie modelu leczenia oraz zidentyfikowanie głównych barier organizacyjnych. Pilotaż aktualnie realizowany jest przez 18 ośrodków. W październiku 2020 roku zaproponowano dołączenie kolejnych dwóch ośrodków. Tym samym, aktualnie średnia liczba ośrodków na milion populacji wynosi 0,47 (18/38 mln, a nie 0,4, jak wskazano
w stanowisku PTK) i wzrośnie do 0,53 po poszerzeniu pilotażu, co będzie wartością zbliżoną do modelu francuskiego (0,6 na milion mieszkańców). W Niemczech wartość wskaźnika faktycznie jest wyraźnie wyższa (2,3 na milion). Jednak należy zaznaczyć, że 80% wszystkich zabiegów przeprowadzanych jest w ośrodkach wykonujących co najmniej jeden zabieg tygodniowo. A tak się dzieje w zaledwie 71 spośród 193 wszystkich ośrodków trombektomijnych w Niemczech. Oznacza to, że realny wskaźnik liczby ośrodków na milion populacji Niemiec wynosi 0,85.

PTK raportuje istnienie kilkunastu ośrodków kardiologicznych wykonujących trombektomię. Nie wskazano jednak jakie to ośrodki oraz jakie i jak udokumentowane posiadają doświadczenie. W odniesieniu do ośrodków neurologicznych istnieje możliwość zweryfikowania jakości leczenia, w tym wpływu na długoterminowe rokowanie.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2020 roku pilotaż pozwolił na zastosowanie trombektomii u 3,2 proc. spośród wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu w Polsce. Wskaźnik ten nie uwzględnia pacjentów leczonych poza pilotażem w ośrodkach neurologicznych przygotowujących się do programu. Dla porównania w okresie od stycznia do lipca 2019 roku odsetek ten wyniósł 1,2 proc. Tak znaczną poprawę udało się uzyskać pomimo ograniczeń spowodowanych przez pandemię COVID-19. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej odsetek ten jest porównywalny (3,1 proc.), w Wielkiej Brytanii jeszcze niższy – 0,5 proc., a na Litwie – 2,2 proc. Natomiast w krajach o najlepiej zorganizowanych systemach leczenia udaru mózgu europejskich nie przekracza 10 proc. (5 proc. w Niemczech, 7 proc. w Czechach).

Zaznaczamy, że w obszarze rozwoju trombektomii polscy neurolodzy i neuroradiolodzy ściśle współpracują z inicjatywami o zasięgu europejskim (Stroke Action Plan for Europe inicjowany przez Europejskie Towarzystwo Udarowe) oraz ogólnoświatowym (MT2020 inicjowane przez Towarzystwo Neurologii Interwencyjnej i Naczyniowej). Na tej bazie wspólnie opracowywane są najlepsze rozwiązania organizacyjne obejmujące logistykę i szkolenie w zakresie trombektomii. Członkowie Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego biorą aktywny udział w pracach międzynarodowych towarzystw zajmujących się udarem mózgu. Nasi członkowie byli między innymi inicjatorami i głównymi autorami europejskich wytycznych postępowania przedszpitalnego w udarze mózgu (Anna Członkowska, Adam Kobayashi), współautorami europejskich wytycznych leczenia trombektomią (Adam Kobayashi) oraz międzynarodowych wytycznych leczenia udaru u chorych z COVID-19 (Adam Kobayashi). Uczestniczymy w wielu międzynarodowych i krajowych projektach badawczych oraz opracowujemy dostosowane do polskich warunków wytyczne postępowania w udarze mózgu – ostatnia aktualizacja w 2019 roku.

Zachowując otwartość na współpracę i widząc potrzebę takiej współpracy, uważamy że dalszy rozwój leczenia trombektomią mechaniczną w Polsce powinien odbywać się zgodnie ze standardami wypracowywanymi przez krajowe towarzystwa naukowe z dziedziny neurologii i radiologii.