Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Czujność i badanie brzucha są najważniejsze

Źródło: MK/AL
Autor: Aleksandra Lang |Data: 02.12.2015
 
 
Kategorie: Inne Inne
Działy: Wywiad tygodnia Aktualności
Wszyscy lekarze, a szczególnie lekarze POZ, powinni pamiętać, że dziecko zawsze powinno być dokładnie zbadane z wykorzystaniem takich metod, jak wywiad, oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie, i o szybkim kierowaniu do specjalisty czy szpitala w razie podejrzenia choroby nowotworowej – mówi prof. Walentyna Balwierz, kierownik Oddziału Onkologii i Hematologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.
Książka „Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych u dzieci” ma stanowić kompendium wiedzy dla lekarzy, w szczególności dla lekarzy pierwszego kontaktu. Co o tym przesądza i jakie są podstawowe informacje zawarte w książce przydatne dla lekarza POZ?
Impulsem dla napisania tego podręcznika było to, że zauważyliśmy, że dzieci przyjmowane na oddziały onkologii i hematologii dziecięcej mają często zbyt długi wywiad dotyczący objawów choroby, czyli powinny być kierowane na te oddziały znacznie wcześniej. Chodzi zwłaszcza o dzieci z tzw. guzami litymi rozwijającymi się albo w klatce piersiowej, albo w jamie brzusznej, których nie widać gołym okiem. Ten długi wywiad bierze się stąd, że objawy choroby nowotworowej u dzieci są nietypowe i występują częściej w innych schorzeniach, niezagrażających życiu. np. zakażeniach (gorączka) lub mogą być spowodowane wzrastaniem (bóle kostne) dziecka. Nowotwory u dzieci występują bardzo rzadko. Lekarz POZ może nie mieć doświadczenia, może nie zauważyć początku rozwijającej się choroby nowotworowej. Rozpoznanie nowotworu w jego wczesnym stadium bywa trudne, ponieważ stwierdzane początkowe objawy mogą być niecharakterystyczne i sugerować inne, częstsze choroby wieku dziecięcego. Z tego powodu podjęliśmy się napisania książki i przeprowadzenia szkoleń dla lekarzy i pielęgniarek POZ.

Dlaczego odbiorcami książki są lekarze i pielęgniarki POZ?
Dlatego, że chore dziecko najpierw jest zgłaszane pielęgniarce i lekarzowi POZ, to oni zbierają pierwszy wywiad i prowadzą obserwacje dziecka.

Jakie informacje są najbardziej przydatne dla lekarzy POZ w tym podręczniku?
Właśnie opis typowych i niecharakterystycznych objawów występujących w nowotworach u dzieci oraz związane z nimi wskazówki. Oczywiście nie dajemy gotowej recepty, bo zawsze należy podchodzić indywidualnie do dziecka, ale podpowiadamy, co należy zrobić.

Jakie są typowe, a jakie niecharakterystyczne objawy nowotworu u dzieci? Co powinno zwrócić szczególną uwagę lekarza pierwszego kontaktu?
Jednym z typowych objawów nowotworu jest leukokoria, czyli objaw białej plamy w oku, świadczący o siatkówczaku. Ale większość objawów jest nietypowa. Mogą to być stany gorączkowe o nieustalonej etiologii, bóle kostne, przewlekły kaszel, zmiany na skórze lub wyciek z ucha. Jeżeli gorączka się przedłuża i wykluczymy różne jej przyczyny, na przykład zakażenie lub chorobę reumatyczną, wtedy diagnostykę należy rozszerzyć właśnie pod kątem nowotworu. Trzeba także pamiętać, że może zachodzić współistnienie zakażenia i choroby nowotworowej. Jeśli więc, pomimo leczenia zakażenia, gorączka nie ustępuje, jest to sygnał, że trzeba rozszerzyć diagnostykę na przykład o biopsję szpiku. Mamy przykład. Dziecko na oddziale zakaźnym cały czas gorączkowało, zrobione zostały badania: zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, posiewy, USG jamy brzusznej i inne. Dla porządku jednak dziecko powinno mieć punkcję szpiku, nawet jeżeli prawidłowy jest wynik morfologii krwi obwodowej. Biopsja szpiku przeprowadzana już u nas na oddziale wykazała, że dziecko choruje na białaczkę. W większości przypadków z przewleką gorączką nie będzie rozpoznawana białaczka, a raczej nietypowe przewlekłe zakażenie albo dziecko może chorować na schorzenia tkanki łącznej, ale nowotwór należy wykluczyć. Białaczki są rzadkie, każdego roku u dzieci w naszym rozpoznaje się ich około 350. Ważne, aby były jak najwcześniej rozpoznane. Nie wolno lekceważyć niecharakterystycznych objawów tego nowotworu, takich bóle kostne, skaza krwotoczna, powiększenie węzłów chłonnych. Lekarz wtedy powinien wykonać morfologię, a jeśli nie ma możliwości, powinien skierować dziecko do szpitala tym bardziej wtedy, jeśli wątroba lub śledziona są powiększone. Bóle pleców u dzieci także mogą świadczyć o nowotworze zlokalizowanym w kanale kręgowym lub wnikającym do niego. Utykanie także powinno zostać szczegółowo zbadane. Mieliśmy przypadek, że niespełna dwuletnie dziecko utykało. Miało wykonane trzykrotnie zdjęcia radiologiczne stawów biodrowych, które nic nie wykazały. Ale nie było dokładnie zbadane przez lekarzy, bo kiedy trafiło do nas, okazało się, że w jamie brzusznej był duży guz, uciskający na nerw kulszowy, co było przyczyną utykania. Lekarz w przypadku przewlekłych zaparć, po dokładnym palpacyjnym zbadaniu jamy brzusznej, powinien zlecić badanie USG i wykonać badanie per rectum. W podręczniku opisujemy 22 objawy, które mogą występować w chorobach nowotworowych wieku dziecięcego. Ponadto przedstawiamy różne zaburzenia układu krwiotwórczego i chłonnego, a także najważniejsze informacje dotyczące poszczególnych chorób wieku dziecięcego.
Objawami alarmującymi u dzieci są silne bóle głowy i poranne wymioty. Jeśli tak się dzieje, dziecko musi zostać skierowane do szpitala, gdzie szybko należy zbadać dno oka i wykonać badanie rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, bo w takich sytuacjach jest duże podejrzenie, że mamy do czynienia z guzem mózgu. Wychowawcy w szkole i rodzice powinni także wiedzieć, że jeśli obserwują zmiany w zachowaniu dziecka, robi się ono nadpobudliwe, niezgrabne, z rąk wypadają mu przedmioty, potyka się, to także lekarz powinien się temu przyjrzeć i zdecydować o rozszerzonej diagnostyce, bo to także mogą być symptomy nowotworu.

Jaką diagnostyką dysponuje lekarz pierwszego kontaktu?
Lekarz POZ po dokładnym zebraniu wywiadu i zbadania dziecka, ma możliwości zlecenia m.in. morfologii krwi, badania moczu, OB, CRP, zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i badania ultrasonograficznego różnych regionów ciała, w tym jamy brzusznej. Natomiast w przypadku alarmujących objawów powinien niezwłocznie skierować dziecko na oddział specjalistyczny, gdzie punkcja szpiku i inne specjalistyczne badania mogą zostać wykonane.

Czy zalecenia dotyczące postępowania wobec nowotworów u dzieci zmieniły się i co mówi na ten temat evidence based medicine?
Zalecenia dotyczące postępowania wobec podejrzenia nowotworów nie zmieniły się. Rekomendujemy, że jeśli lekarz zauważy u dziecka coś niepokojącego, powinien zlecić przynajmniej morfologię i badanie moczu, a przede wszystkim zrobić dokładny wywiad i szczegółowo zbadać dziecko, łącznie z badaniem palpacyjnym brzucha. To jest bardzo ważne. Lekarze po zakończeniu w naszej klinice stażu w ramach szkolenia specjalistycznego z pediatrii lub medycyny rodzinnej przyznają na zaliczeniu, że właśnie badanie brzucha dziecka jest bardzo ważne. U dzieci nie wykonuje się badań przesiewowych w kierunku chorób nowotworowych i jedynym sposobem na wczesne ich wykrycie jest czujność onkologiczna. Dziecko powinno być szczegółowo badanie w każdej sytuacji zgłoszenia go do lekarza: infekcja, ból brzucha, szczepienia, bilanse zdrowia, okresowo - nawet jeśli nic się nie dzieje. Była taka sytuacja, że lekarz u niemowlęcia zgłoszonego do szczepienia zauważył zbyt szybki oddech, co mogło być spowodowane nową sytuacją i strachem. Zlecił zdjęcie klatki piersiowej, ponieważ osłuchowo nic nie słyszał. I okazało się, że w klatce piersiowej dziecka był guz. Dokładne zbieranie wywiadu i szczegółowe zbadanie dziecka, będące podstawą prawidłowego postępowania, jest możliwe tylko przy zapewnieniu lekarzowi odpowiedniej ilości czasu. To, co zmieniło w pewnym okresie w odniesieniu do wczesnej diagnostyki choroby nowotworowej, to możliwość wykorzystania badania USG. Jednakże powinna się poprawić dostępność do tego badania. U każdego dziecka z powtarzającym się bólem brzucha powinno niezwłocznie zostać wykonane to badanie. Rozważa się możliwość wprowadzenia okresowego wykonywania badania USG u małych dzieci jako badania przesiewowego w kierunku wczesnego wykrycia nowotworów.

Jakie nowotwory najczęściej występują u dzieci?
Najczęściej występują ostre białaczki. Wyjątkowo obserwuje się opóźnienie ich rozpoznania. Problem występuje w guzach litych, szczególnie rozwijających się w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej, których nie widać na zewnątrz. U nastolatków problemem są także nowotwory jąder. Nastolatki nie przyznają się, że obserwują zmiany. Wstydzą się. Choroba nowotworowa nie może stanowić tabu. Wczesne rozpoznanie guzów litych umożliwia prawie całkowite ich wyleczenie.

Książka jest także adresowana do pielęgniarek.
Pielęgniarki we wczesnej diagnostyce nowotworów mają do odegrania ogromnie ważną rolę. Zbierają wywiad, wykonują podstawowe badania fizykalne, mają informacje o dziecku świadczące o predyspozycjach do choroby nowotworowej. Mogą podpowiedzieć lekarzowi, że należy wykonać badanie USG, częściej przeprowadzić kontrolę.

Co jeszcze powinni wiedzieć odbiorcy książki? Co w niej znajdą?
Pomimo postępów leczenia przeciwnowotworowego u dzieci, stadium zaawansowania choroby w chwili rozpoznania pozostaje nadal najważniejszym czynnikiem rokowniczym. Nowotwór należy podejrzewać zawsze wtedy, jeżeli wstępne objawy są niejasne lub podjęte typowe leczenie nie przynosi efektu. W wielu publikacjach wykazano, że wyleczenie nowotworów u dzieci w dużym stopniu zależy od stopnia zaawansowania choroby w chwili postawienia diagnozy. W przypadku większości guzów litych i chłoniaków wczesne rozpoznanie (I i II stopień zaawansowania) daje szansę na wyleczenie niemal wszystkich dzieci. Natomiast dziecko, u którego zdiagnozowano nowotwór w wysokim stadium zaawansowania, ma o wiele mniejsze szanse na długoletnie przeżycie, pomimo bardziej intensywnego leczenia, co dodatkowo łączy się z większym ryzykiem wczesnych i późnych powikłań. Bardziej intensywna terapia łączy się z dłuższym pobytem dziecka w szpitalu, co stanowi dodatkowe obciążenie psychiczne dla chorego i jego rodziny. Rozpoznanie wstępnych, często niecharakterystycznych, objawów choroby nowotworowej i podejmowanie niezwłocznego działania, jest ważnym czynnikiem we wczesnym wykrywaniu choroby u dzieci. Większa wiedza na temat możliwych znaków ostrzegawczych nowotworów wśród lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia, a także w społeczeństwie, może mieć duży wpływ na wynik leczenia. Ponieważ wczesne objawy nowotworów u dzieci są również zwykle niespecyficzne, rodzice powinni zapewnić swoim dzieciom regularne badania lekarskie oraz powinni być uwrażliwieni na wszelkie niepokojące i utrzymujące się objawy. Ważna jest także świadomość znaczenia wczesnego zgłaszania się do lekarza i potrzeby prowadzenia wizyt kontrolnych do chwili postawienia diagnozy.
Nie można przewidzieć ani zapobiec chorobie nowotworowej u dziecka, ale w wielu przypadkach można ją wcześniej wykryć. Musimy pamiętać, że nowotwory u dzieci rosną bardzo szybko, a wczesne rozpoznanie daje szansę na wyleczenie niemal wszystkich dzieci. Wśród przyczyn zgonów u dzieci powyżej pierwszego roku życia nowotwory znajdują się tuż po zatruciach, wypadkach i urazach. Z tego powodu stanowią istotny problem w medycynie wieku rozwojowego. Wczesne rozpoznanie łączy się z mniejszym zaawansowaniem choroby, mniej intensywnym leczeniem, niższym ryzykiem wystąpienia zarówno wczesnych, jak i późnych powikłań, z krótszymi hospitalizacjami, lepszym rokowaniem, mniejszymi kosztami terapii, a przede wszystkim z większą liczbą wyleczeń.

Rozmawiała Marta Koblańska
 
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.