SPECJALIZACJE LEKARZ POZ
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Dr hab Piotr Loba: Najczęstszą przyczyną niedowidzenia w wieku starszym jest niewyleczone niedowidzenie z dzieciństwa
 
Działy: Wywiad tygodnia
Niedowidzenie można wykryć jedynie dzięki badaniom przesiewowym we wczesnym dzieciństwie. Tymczasem w Polsce nie ma takowych na szczeblu centralnym. Wydajemy ogromne sumy na iniekcje związane z AMD, podczas gdy najczęstszą przyczyną niedowidzenia w wieku starszym nie jest AMD, jaskra, czy zaćma, ale niewyleczone w dzieciństwie niedowidzenie - mówi dr hab Piotr Loba, wiceprzewodniczący Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, kierownik Zakładu Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Jak często występuje zez i niedowidzenie u dzieci?
Niedowidzenie jest to obniżenie ostrości wzroku bez żadnej organicznej przyczyny, pomimo prawidłowo skorygowanej wady refrakcji. Może być jednooczne albo obuoczne -rzadziej występujące. Niedowidzenie jest spowodowane zahamowaniem widzenia przede wszystkim w okolicy plamki (miejsce najlepiej widzące w oku) wskutek tłumienia obrazu na poziomie kory mózgowej. Jeżeli będzie trwało przez dłuższy czas, doprowadzi do wyłączenia oka z widzenia. To między innymi wpływa na brak powstania u dziecka widzenia obuocznego, w tym przestrzennego, a taka wada uniemożliwia wykonywanie wielu zawodów. Nie można na przykład pracować na wysokości, przy maszynach w ruchu, nie można zawodowo prowadzić samochodu oraz wykonywać szeregu czynności, które wymagają widzenia przestrzennego.

Zezem nazywamy każde nierównoległe ustawienie gałek ocznych. W zależności od kierunku odchylenia oka, zez określamy jako zbieżny, rozbieżny, pionowy lub skośny. Niektóre rodzaje zeza występują na bardzo wczesnym etapie rozwoju dziecka tj. do 6 miesiąca życia, jednakże większość pojawia się dopiero między 2. a 5. rokiem życia. Niedowidzenie i zez dotyczą według różnych szacunków od 2 do 5 procent wszystkich dzieci.

Co może stanowić przyczynę niedowidzenia?
Niedowidzenie może towarzyszyć zezowi, może być jednak także samodzielną jednostką chorobową. Niedowidzenie pojawia się z różnych przyczyn, z których najczęstszą jest różnowzroczność, czyli różna wada refrakcji w każdym z oczu. Dlatego badanie przesiewowe dotyczące wad refrakcji u małych dzieci powinno być głównie nakierowane na wychwycenie tej asymetrii. Z tego wynika również konieczność prawidłowego badania ostrości wzroku, które jest wykonywane obligatoryjnie u 4-latków. Każda różnica dwóch lub więcej linii na tablicy z optotypami będzie wskazywać na potencjalne niedowidzenie. Inną postacią niedowidzenia jest niedowidzenie spowodowane zezem. Powstaje ono w oku, które częściej ustawia się nierównolegle. Taka wada jest trudniejsza do wyleczenia. Sporadycznie możemy mieć do czynienia z niedowidzeniem spowodowanym nieużywaniem. Rozwija się ono gdy widzenie w jednym z oczu jest ograniczone poprzez obecność zaćmy, zmian rogówkowych czy opadającej powieki.

Jak można wykryć niedowidzenie?
Tylko dzięki badaniom przesiewowym. W Polsce takie badania funkcjonują, ale na szczeblu regionalnym, organizowane przez samorządy i obejmują małą populacje dzieci. Nie są one koordynowane na szczeblu centralnym. NFZ przeznacza miliony złotych na refundację iniekcji doszkilistkowych z preparatów anty-VEGF stosowanych w leczeniu zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, brak jest natomiast pieniędzy na profilaktykę i badania przesiewowe u dzieci. Dzieje się tak pomimo faktu, że najczęstszą przyczyną jednostronnego pogorszenia widzenia w grupie wiekowej miedzy 50 a 80 rokiem życia wcale nie są takie schorzenia jak zaćma, jaskra czy choroby plamki, ale niewyleczone w dzieciństwie niedowidzenie.
Obecnie w Europie toczy się dyskusja na temat tego, jaki właśnie powinien być zakres badań przesiewowych u dzieci. Niestety badania, które pozwolą na wykluczenie lub potwierdzenie niedowidzenia wymagają dużych nakładów finansowych. Składają się na nie: niezbędna aparatura oraz odpowiednio przeszkolony personel, najlepiej okulista lub ortoptystka. Ortoptystka ma techniczne wykształcenie medyczne i jest odpowiednią osobą do diagnozowania zeza i niedowidzenia bez względu na wiek pacjenta. Może także prowadzić leczenie niedowidzenia i jest niezbędnym wsparciem dla każdego okulisty dziecięcego.

Badania przesiewowe u wcześniaków w kierunku retinopatii wcześniaczej są dobrze i skutecznie zorganizowane w Polsce. Należy natomiast pamiętać, że dzieci wcześnie urodzone częściej będą miały problemy z zezem i niedowidzeniem, stąd w przypadku jakiegokolwiek podejrzenia należy skierować je na konsultację okulistyczną.

Jakie badania należy wykonać aby wykryć niedowidzenie. Na czym one polegają?
Pewien zestaw badań może wykonać każdy pediatra czy lekarz rodzinny, jednakże czułość takiego przesiewu jest nieakceptowalnie niska. Do wykrycia i potwierdzenia przyczyny niedowidzenia konieczne jest przeprowadzenie oceny ostrości wzroku i ustalenie wady refrakcji obu oczu. Zawsze u dzieci badanie to powinno odbyć się po całkowitym porażeniu akomodacji kroplami. Obecnie na rynku są dwa rodzaje kropli: tropicamid i atropina. Istnieje duża obawa zarówno rodziców i lekarzy przed atropiną, a tropicamid nawet zakroplony trzykrotnie nie zawsze skutecznie wykryje pełną wadę refrakcji. Znacznie lepszym środkiem stosowanym w całej Europie, lecz niestety niezarejestrowanym w Polsce, jest cyklopentolat. Obecnie Sekcja Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego czyni starania, aby udało się zarejestrować te krople także w Polsce, trwają negocjacje z jedną z rodzimych firm faramaceutycznych w tej sprawie. Cyklopentolat można zakraplać w trakcie wizyty, a rozszerzenie źrenic trwa jedynie 24 godziny. W przypadku kropli z atropiny porażenie akomodacji trwa tydzień i dłużej. Natomiast stopień porażenia akomodacji obu preparatów jest podobny. Szczegółowe badanie wady refrakcji po porażeniu akomodacji za pomocą kropli wykonuje się przy użyciu autorefraktometru.

Kiedy w takim razie, lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do okulisty?
Lekarz rodzinny bez specjalistycznego sprzętu może wcześnie wykryć wiele różnych potencjalnych problemów. Dla rozwijającej się kory wzrokowej najważniejsza jest symetria bodźców docierających z obu oczu. Dlatego nasza uwaga powinna być skierowana na ocenę symetrii zarówno czerni źrenic jaki i ustawienia powiek, kształtu i wielkości gałki ocznej. Lekarz rodzinny podczas każdej wizyty dziecka do 3 roku życia powinien oceniać w szczególności czerń źreniczną pod kątem obecności efektu białej źrenicy. Jeżeli oko prześwieca na biało możemy przypuszczać, że u dziecka występuje zaćma wrodzona, toksoplazmozowe uszkodzenie siatkówki czy groźny dla życia guz – siatkówczak. Taka ocena jest czasem trudna i pozostawia znaczną niepewność u badającego. W Niemczech powszechnie stosowany jest test Brucknera, ale wymaga posiadania oftalmoskopu. Pozwala on na precyzyjną ocenę odblasku powstałego z dna oka. Dodatkową zaletą tego testu jest możliwość wykrycia różnowzroczności w oparciu o nierównomierną intensywność odblasku z obu oczu.

Ważne jest aby sprawdzić czy oczy poruszają się we wszystkich kierunkach jednakowo, czy dziecko wodzi za przedmiotem i czy prawidłowo ustawia głowę. Brak koordynacji ruchów gałek ocznych pozostaje fizjologią do 4., a najdalej 6. miesiąca życia. Widzenie obuoczne rozwija się wówczas bardzo intensywnie i każda patologia, która doprowadzi do jednostronnego pogorszenia widzenia, czy to za sprawą opadania powieki górnej, nieprzeziernej rogówki lub zaćmy wrodzonej, może spowodować niedowidzenie trwające całe życie, jeśli w odpowiednim czasie nie wdroży się leczenia. Późniejsze leczenie jest bardzo trudne, a czasem praktycznie niemożliwe. W tym okresie brak jest także koordynacji ruchów gałek ocznych i może pojawić się zez. Natomiast już od 6. miesiąca życia nieprawidłowe ustawienie jednego lub obu oczu wymaga skierowania do okulisty. Ważnym momentem do badania przesiewowego dzieci przez lekarza rodzinnego jest 3-4 rok życia. W krajach skandynawskich wszystkie 4-latki przechodzą obowiązkowe badanie ortoptyczne obejmujące badanie refrakcji i ocenę ustawienia oczu. W Polsce w tym okresie wykonuje się badanie ostrości wzroku na tablicach Snellena. Problemem jest jakość tego badania, która pozostaje niska ze względu na małą wiedzę odnośnie zasad badania ostrości wzroku u małego dziecka. Wykonywany u 4 –latka test Hirshberga polega na oświetleniu oczu małą latarką i obserwacji odblasków rogówkowych. Z jego użyciem można niestety jedynie wykryć zez jawny. Dlatego też powinien on być uzupełniony o tzw. test zasłaniania. Wykrywa on obecność zarówno zeza jawnego jak i ukrytego. Polega na zasłonięciu i przenoszeniu zasłonki z jednego oka na drugie. Obserwując ruchy nastawcze oczu po odkryciu zasłonki możemy zaobserwować obecność i kierunek zeza.

Jak wygląda standard leczenia niedowidzenia i zeza?
Leczenie niedowidzenia powinno odbywać się w oparciu o standardy, które opracowało Amerykańskie Towarzystwo Okulistyki Dziecięcej i Zeza (AAPOS). Pierwszym krokiem jest wyrównanie wady refrakcji poprzez korekcję optyczną, która sama w sobie już wpływa na poprawę ostrości wzroku. Cała idea leczenia niedowidzenia polega na zmuszeniu oka chorego do pracy. Obecnie uznaną metodą dalszego leczenia jest zasłanianie oka zdrowego. Dotychczas nie wynaleziono nic lepszego, choć są sposoby równorzędne. Tzw. ćwiczenia pleoptyczne, mające na celu poprawę niedowidzenia poprzez stymulację siatkówki, zostały zarzucone wiele lat temu ze względu na ich podobną skuteczność co zasłanianie, ale większą ilość powikłań pod postacią podwójnego widzenia. Obecnie takie ćwiczenia nie powinny być stosowane. Zasłanianie jest metodą skuteczną i nie powodującą efektów ubocznych. Zasłanianie powinno mieć miejsce około 4-6 godzin dziennie. Czas zasłaniania ustala okulista w zależności od rodzaju i stopnia niedowidzenia. Drugą metodą jest podawanie atropiny do oka zdrowego. Celem leczenia w tym przypadku jest czasowe obniżenie ostrości wzroku oka prowadzącego w celu mobilizacji oka niedowidzącego. Ważnym momentem w odniesieniu do leczenia niedowidzenia jest wspomniany już 9-10 rok życia, kiedy kończy się tzw. plastyczność kory mózgowej. Po tym okresie nie jesteśmy w stanie trwale poprawić utraconej ostrości wzroku, choć istnieją doniesienia o poprawie ostrości wzroku nawet u 12-15 latków.

Leczenie dzieci zezujących podejmujemy natychmiast po rozpoznaniu. Pierwszym krokiem jest zawsze pełne wyrównanie istniejącej wady refrakcji. Następnie poprawiamy ostrość oka niedowidzącego do stanu, w którym zez stanie się naprzemienny. Ćwiczenia ortoptyczne zarezerwowane są jedynie dla wybranych przypadków zeza, w których występuje możliwość współpracy obu oczu i fuzji, przy niewielkim kącie odchylenia oczu. W Polsce ćwiczenia ortoptyczne są nadużywane w stosunku do standardów jakie występują w Europie. Większość rodzajów zeza powinna być leczona operacyjnie.

Zezy porażenne, mechaniczne oraz zez zbieżny wczesnodziecięcy leczymy jedynie operacyjne. W odniesieniu do najczęściej występującego u dzieci zeza rozbieżnego okresowego, nie ma prostej odpowiedzi na pytanie o czas i zasadność zabiegu operacyjnego. Najważniejsza jest ocena częstości odchylenia, powiększania się kąta zeza lub utraty widzenia obuocznego. Dużą rolę odgrywa także aspekt psychospołeczny i wola rodziców odnośnie operacji.
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe