Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 

Prof. Wojciech Braksator: Echo serca stało się powszechnym badaniem, ale nadal nie każdy może je wykonywać

Źródło: MK
Autor: Marta Koblańska |Data: 21.11.2017
 
 
Wskazania do echokardiografii są tak szerokie, że najważniejsze rekomendacje oraz publikacje pomijają ich omówienie. Za to w każdym ze schorzeń układu sercowo-naczyniowego wskazania do echo są dokładnie omawiane, jednak już w kontekście diagnostyki klinicznej - mówi prof. Wojciech Braksator z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wskazania do echokardiografii są bardzo szerokie. Czy to jest przyczyną nieopisywania ich w publikacjach dotyczących tego badania?
Tak. Echokardiografia (Echo) stała się metodą bardzo powszechną. Każda choroba serca stanowi wskazanie do jego przeprowadzenia. I nie tylko choroba serca, również wielu innych narządów. Badanie elektrokardiograficzne nadal pozostaje pierwszym badaniem ale upowszechnienie echa jest tak duże, że w każdej przychodni, praktycznie w każdym wieloprofilowym gabinecie lekarskim jest już doń odpowiedni sprzęt. Rekomendacje dotyczące wskazań do echo Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zostaną niedługo opublikowane pokazują , że nawet w wytycznych , wymienianie wskazań do echokardiografii przekracza ramy takiego , specjalistycznego przecież opracowania. Wytyczne rekomendują odniesienie do podręcznika "Echokardiografia Kliniczna” lecz tu też szczegółowe wyliczanie zostało pominięte ze względu na mnogość wskazań. Dlatego wskazania do echokardiografii odnosimy do poszczególnych chorób serca. W każdym ze schorzeń układu sercowo-naczyniowego wskazania są dokładnie omawiane, ale w kontekście diagnostyki klinicznej.

Jednym z najpowszechniejszych schorzeń, z którym styka się lekarz rodzinny jest nadciśnienie tętnicze. Kiedy należy zlecić echo serca?
Rzeczywiście nadciśnienie tętnicze to choroba cywilizacyjna, powszechna. Według szacunków choruje na nią 10-12 mln Polaków, przy czym znaczna część o tym nie wie. Jeżeli lekarz rozpoznaje nadciśnienie tętnicze, badanie echokardiograficzne powinno zostać wykonane obligatoryjnie, aby móc stwierdzić wpływ nadciśnienia tętniczego na serce. Zmiany w sercu bowiem stanowią jedno z potencjalnych powikłań nadciśnienia tętniczego. Pewne cechy charakterystyczne wskazują , że zmiany w sercu mogą być już powikłaniem narządowym tej choroby. Prawidłowy mięsień lewej komory osiąga grubość od 9 do 11 mm. W sytuacji przeciążenia spowodowanego nadciśnieniem mięsień lewej komory przerasta, co jest uchwytne w badaniu echokardiograficznym. Wyróżnia się jednak przerost fizjologiczny, jaki na przykład ma miejsce u sportowców, kiedy to mięsień lewej komory zachowuje swoją prawidłową funkcję. W sytuacji nadciśnienia tętniczego funkcja mięśnia nie jest taka jaka być powinna, dlatego taki przerost nazywamy patologicznym. Przerost nadciśnieniowy nie skutkuje dysfunkcją skurczową, czyli frakcja wyrzutowa zostaje zachowana. Ocenie należy poddać jednak inne elementy oprócz cech morfologicznych , takich jak pogrubienie mięśnia lewej komory. Chodzi o obecność dysfunkcji rozkurczowej, co można właśnie zbadać dzięki echokardiografii. To ważne w aspekcie potencjalnej niewydolności serca, która stanowi końcowy objaw związany z różnymi chorobami serca, w tym nadciśnienia. Najlepszym przykładem klinicznym jest pacjent, u którego dochodzi do niekontrolowanego wzrostu ciśnienia tętniczego. W konsekwencji trafia on do szpitala z obrzękiem płuc. Echokardiografia umożliwiła opisanie mechanizmów będących przyczyną tego stanu. Przyczyną jest właśnie dysfunkcja rozkurczu, która powoduje ostre objawy kliniczne (rozkurczowej) niewydolności serca .

Niewydolność serca to także olbrzymi problem w Polsce. Jak należy podejść do tego schorzenia i jak często wykonywać echo?
Niewydolność serca jest zespołem objawów klinicznych będących skutkiem określonej choroby. Przede wszystkim trzeba podzielić niewydolność serca na tą z zachowaną frakcją wyrzutową( EF) ( > lub równe 50 proc.) oraz taką z upośledzoną frakcją wyrzutową ( < 40 proc.) jak również z frakcją pośrednią, o wartościach pomiędzy 40-49 procent ,według najnowszych wytycznych. Ale w zależności od tego jaka choroba powoduje niewydolność serca istnieją różne potrzeby przeprowadzenia badania echokardiograficznego. W niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, tak jak wspomniałem, dochodzi do uszkodzenia mięśnia lewej komory, co przekłada się na zaburzenia funkcji skurczowej. To należy najpierw rozpoznać. Echo odpowiada na pytanie jak bardzo uszkodzona jest funkcja skurczowa a dalej umożliwia rozpoznanie konkretnych chorób strukturalnych. Dzięki echo uzyskamy informację na temat przyczyn uszkodzenia lewej komory . Na pierwszy plan wysuwa się zawał serca, czy szerzej ostre zespoły wieńcowe (OZW). W leczeniu zawałów oraz OZW kluczowy jest czas, a mamy możliwości leczenia bardzo nowoczesne. Gdy pacjent dotrze do szpitala na czas, dysfunkcja serca nie wystąpi lub jest nieduża, obszarowo ograniczona. Problemem obecnie jest leczenie poszpitalne, obserwacja odległa. Podczas gdy w szpitalu wszystko przebiega prawidłowo, po jakimś czasie od zakończenia leczenia szpitalnego często jednak dochodzi do dysfunkcji lewej komory związanej z niedostateczną opieką ambulatoryjną nad pacjentem po OZW. Tymczasem w prawidłowo leczonych, ostrych zespołach wieńcowych nie powinno być szkody w postaci makroskopowo uchwytnej dysfunkcji mięśnia sercowego, jeżeli leczenie zostaje podjęte szybko. Jednak około 30 procent chorych rocznie rozwija niewydolność serca. Dlatego tak ważna jest opieka ambulatoryjna, aby temu przeciwdziałać. Do monitorowania chorych służy właśnie m.in. echokardiografia, która wykonywana jest oczywiście najpierw w szpitalu. Jeżeli zawał przebiega bez uniesienia odcinka ST, badanie echokardiograficzne wykonujemy przed skierowaniem do Pracowni Hemodynamiki. W przypadku OZW z uniesieniem odcinka ST czas nie jest marnowany a badanie echo jest wykonywane po leczeniu tętnic wieńcowych. Echo najpóźniej wykonywane jest przy wypisie ze szpitala. O kontrolnych badaniach decyduje lekarz prowadzący pacjenta w przychodni, zleca je zwykle w przypadku wystąpienia nowych objawów. W przypadku powikłań np. gdy obecna jest skrzeplina, echo monitoruje leczenie przeciwzakrzepowe i zalecane jest co kilka tygodni. Jeśli jednak po leczeniu zawału w szpitalu, w echo nie zostaje stwierdzona dysfunkcja lewej komory to nie ma w zasadzie zaleceń co do wykonywania badania w obserwacji ambulatoryjnej. Niestety rozwój niewydolności serca może być bardzo dotkliwy. Jeżeli mamy do czynienia z obniżoną frakcją wyrzutową, znaczenie ma wielkość uszkodzenia czyli wielkość obniżenia frakcji wyrzutowej: norma 50-75 proc., łagodnie obniżona 45-50 proc.,umiarkowanie 45 - 35 proc., ciężko 35 – 25 proc.; krytycznie 20-25 proc. i mniej. Od tego zależy przyszłość danego pacjenta, im niższa wartość EF tym trudniejsze rokowanie. W praktyce lekarz na podstawie zgłaszanych przez chorego objawów: zmęczenia, duszności, obrzęków powinien kierować na badanie echo. Tu decyduje rozsądek kliniczny. Istotne obniżenie frakcji wyrzutowej może prowadzić do przebudowy lewej komory i np. do wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej. To zaś może w konsekwencji daje dysfunkcję prawej komory i nadciśnienie płucne. Echo pozwala oceniać te wszystkie etapy przebiegu choroby. Możliwa jest także ocena każdej innej strukturalnej choroby serca np. wad, kardiomiopatii itd.

Powszechnym schorzeniem są także zaburzenia rytmu serca oraz migotanie przedsionków. Czy tu echo również może okazać się pomocne?
Zaburzenia rytmu serca są z kardiologicznego punktu widzenia –„ problemem elektrycznym”. Czyli metody elektrokardiograficzne pozwalają oszacować liczbę, czy jakość zaburzeń. Ale zawsze powstaje pytanie dlaczego arytmia się pojawia. I tu wkracza echokardiografia, kiedy to właśnie badanie powinno zostać wykonane w celu znalezienia potencjalnej przyczyny odpowiedzialnej za zaburzenia rytmu serca. Według wytycznych należałoby rozumieć to w ten sposób, że jeżeli u pacjenta występuje łagodna arytmia albo taka, która nie ma podłoża strukturalnego, wtedy można nie wykonywać echa serca. Zdaję sobie sprawę, że to trochę zagmatwane i takie podejście może być reprezentowane wyłącznie przez wysokiej klasy specjalistę w zakresie arytmii, który jest w stanie stwierdzić to, że arytmia, którą słyszy jest łagodna. W innych sytuacjach każdy chory z arytmią powinien przejść echo serca. Migotanie przedsionków to ostatnio ważny problem, który narasta i stanowi jedną z konsekwencji jak i przyczyn niewydolności serca. Według szacunków migotanie przedsionków występuje u 8 procent populacji powyżej 70-tego roku życia i zdarza się u coraz młodszych osób. Co więcej, moim zdaniem to schorzenie dotyka nie kilku ale kilkunastu procent populacji. Jeżeli leczymy już chorego z niewydolnością serca, rozpoznanie tej arytmii jest prostsze. Całej populacji nikt w tym kierunku jednak profilaktycznie nie bada, dlatego uważam, że powinniśmy się szczególnie „przyglądać” temu zjawisku i go nie lekceważyć . Powinniśmy zebrać dokładny wywiad oraz przeprowadzać badania przedmiotowe (tętno) podczas wizyt pacjentów co jest przecież oczywiste a nie zawsze niestety ma miejsce. Lekarze są zobowiązani aktywnie poszukiwać migotania przedsionków. Badaniem diagnostycznym , które wykaże strukturalne podłoże migotania jest właśnie echokardiografia. Klasyczną postać stanowi migotanie spowodowane wadą zastawki mitralnej. Wszystkie choroby strukturalne wiodące do niewydolności zarówno skurczowej jak i rozkurczowej mogą powodować napady migotania przedsionków. Konsekwencją tego mogą być udary mózgu, a te związane z migotaniem przedsionków są szczególnie trudne do leczenia a dysfunkcja pacjenta zwykle jest duża. Śmiertelność roczna spowodowana udarami związanymi z migotaniem przedsionków jest również większa niż z innych przyczyn. Echo pomaga w poszukiwaniu materiału zatorowego w jamach serca. Nie chodzi jednak o to, aby przeprowadzając badanie echo znaleźć skrzeplinę w komorze lub przedsionku. Chodzi przede wszystkim o opisanie budowy i funkcji serca. Jeżeli chcemy umiarowić pacjenta echo pomaga podjąć decyzję kliniczną. Gdy migotanie przedsionków jest przetrwałe albo utrwalone, napady trwają dłużej niż 48 godzin a podejmujemy decyzję o umiarowieniu, wtedy można wykorzystać echo przezprzełykowe w celu poszukiwania materiału zatorowego w jamach serca. Jeżeli jednak pacjent jest właściwie leczony przeciwzakrzepowo to echo przezprzełykowe nie jest konieczne. Kiedy jednak chory nie ma leczenia przeciwkrzepliwego, a jest kierowany do kardiowersji elektrycznej z przyczyn zagrażających zdrowiu lub życiu należy wykonać echokardiograficzne badanie przezprzełykowe potwierdzając obecność lub brak skrzepliny, głownie w uszku lewego przedsionka.

Klasycznym wskazaniem do echokardiografii są wady serca.
Tak. Echo przygotowuje komplet informacji o wadach serca, choć zawsze obowiązuje badanie podmiotowe i przedmiotowe. Nie można zapominać także o badaniach Ekg i RTG, aby ocenić czynność elektryczną serca i krążenie płucne. Echo pozwala na stwierdzenie rodzaju wady, jej zaawansowania oraz konsekwencji jakie za sobą niesie oraz ustalenie działań naprawczych. W zakresie wad nabytych echo przezklatkowe oraz przezprzełykowe dostarcza praktycznie 100 procentową wiedzę konieczną do dalszych działań, ale pod warunkiem, że badanie przeprowadza doświadczony lekarz. Nie jest potrzebne cewnikowanie serca, wyjątkiem są pacjenci u których oceniamy naczynia wieńcowe ( wiek, podejrzewana chorobą wieńcowa).

Kiedy podejrzewać wadę nabytą?
Pierwszym sygnałem są szmery w sercu. Należy więc słuchać serca, i od tego nie ma odstępstwa, nie można uznać ,że zostało to już trochę zapomniane , właśnie za sprawą echokardiografii. Należy zwrócić uwagę na objawy niewydolności serca, zaburzenia rytmu, lokalizację szmeru nad sercem a to wszystko skłania do wykonania echokardiografii. Praktycznie każdy szmer stanowi wskazanie do przeprowadzenia tego badania, bo tylko najwyższej klasy specjalista jest w stanie stwierdzić, że dany szmer nie znamionuje choroby i jest szmerem niewinnym. Wiele z wysłuchiwanych szmerów nie wykrywa wady, ale dopiero echo może ją wykluczyć.

Czy każdy lekarz może wykonywać echokardiografię?
Nie, choć jak najwięcej lekarzy powinno korzystać ze szkoleń, które stanowią podstawę zdobycia tej umiejętności. Sam uzyskałem największe doświadczenie na kursach, które prowadziłem. Nieustanne szkolenie jest bardzo ważne. Ważne jest również to, aby to badanie dobrze przeprowadzić. Na dziś podstawowym podręcznikiem do nauki jest „Echokardiografia Kliniczna”, podręcznik Sekcji Echokardiografii PTK. Część lekarzy POZ wykonuje echo, choć niewątpliwie trzeba się do tego dobrze przygotować. Sztuką wymagającą wyobraźni przestrzennej jest interpretacja badania. W echo mamy m.in. do czynienia z mechanizmem pierwszego wrażenia, które często jest słuszne . Niektórzy od razu wchodzą na właściwą ścieżkę, inni niestety nie. Postanowiliśmy odpowiedzieć przed kilku laty na to wyzwanie poprzez książkę „44 pytania, interpretacja badania echokardiograficznego”. Trudności w badaniu jest wiele. Sama „natura” serca nie ułatwia działania. Jest to przecież narząd ruchomy. Trzeba znać bardzo dobrze jego anatomię i fizjologię aby prawidłowo interpretować obraz. Pierwszą kwestią jest zatem prawidłowe wykonanie echa, a kolejną prawidłowa jego interpretacja, co nie zawsze idzie w parze. Wielu lekarzom, wybitnym kardiologom nie udało się opanować umiejętności interpretacji badań echokardiograficznych, a chodzi przecież o to, aby była ona jak najpełniejsza , wręcz bezbłędna. Trzeba pamiętać także o tym, mimo iż jest to badanie ultrasonograficzne, echokardiografia jest metodą czysto kliniczną , integralną częścią kardiologii. Wynik echo musi zawierać szczegółowe parametry, opis oraz podsumowanie / wnioskowanie, które zawiera odpowiedzi na stawiane pytania kliniczne.
 
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe