SPECJALIZACJE REUMATOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Błędne koła fibromialgii
 
Działy: Wywiad tygodnia
dr hab. Marcin Siwek, Katedry Psychiatrii UJ CM: Najbardziej charakterystyczną – na poziomie podłoża biologicznego - cechą osób cierpiących na fibromialgię jest – najogólniej mówiąc – zaburzenie ośrodkowych mechanizmów procesowania bólu.
Co to za jednostka chorobowa fibromialgia i czy jest to jedna chorobowa, czy raczej grupa podobnych jednostek chorobowych?
To pytanie dosyć trudne, ponieważ – opierając się na obecnym stanie wiedzy – nie możemy do końca stwierdzić, czy pojęcie fibromialgii odnosi się do jednej konkretnej choroby, czy też bardziej oznacza termin zbiorczy, opisujący różnorakie patofizjologie prowadzące do podobnego fenotypu klinicznego, rozpoznawanego jako fibromialgia. Jak dotychczas, ta druga wersja wydaje się być bardziej prawdopodobna. Od lat trwają badania, których celem jest poznanie etiologii fibromialgii, a ich wyniki są niejednoznaczne i często nie udaje się ich zareplikować. Najbardziej charakterystyczną – na poziomie podłoża biologicznego - cechą osób cierpiących na fibromialgię jest – najogólniej mówiąc - zaburzenie ośrodkowych mechanizmów procesowania bólu. Może ono polegać na kombinacji w różnych proporcjach - zaburzeń generowania, modulowania i przewodzenia bodźców bólowych, a przede wszystkim na ośrodkowej hipersensytyzacji bólowej i osłabieniu (na różnych poziomach neuroanatomicznych i neurobiologicznych) ośrodkowych mechanizmów antynocyceptywnych. Natomiast przyczyna tego zjawiska wydaje się być niezwykle zróżnicowana i zależna od pacjenta – w grę wchodzą czynniki genetyczne, zapalne, autoimmunologiczne, działanie stresu (w sensie zarówno psychologicznym jak i biologicznym) oraz obecności chorób współistniejących.


Czy trudno jest rozpoznać fibromialgię?
Fibromialgia stwarza duże trudności diagnostyczne. Od pierwszych objawów choroby do postawienia właściwego rozpoznania mija z reguły kilka lat, w trakcie których pacjent zmienia specjalistów, poddawany jest często rozlicznym badaniom, otrzymuje kilka niewłaściwych diagnoz, a każda z nich wiąże się z próbą wdrożenia często wielu terapii, które - rzecz jasna - okazują się nieskuteczne. Trudności te wynikają z kilku przyczyn, po pierwsze poszczególne objawy fibromialgii pokrywają się z objawami innych chorób – zarówno somatycznych, jak i psychiatrycznych lub też bywają uznawane za nieuniknioną, „naturalną” konsekwencję tych chorób. Po drugie, schorzenia te bardzo często z fibromialgią współwystępują, a ich obecność (o czym czasem zapomina się) nie przekreśla przecież możliwości rozpoznania fibromialgii, której diagnoza nie jest diagnozą mającą wynikać z wykluczenia innych jednostek chorobowych. Warto podkreślić że współchorobowość w przypadku fibromialgii jest bardziej regułą niż wyjątkiem, co dodatkowo powoduje że w obliczu licznych innych dolegliwości objawy fibromialgii bywają trudne do wyodrębnienia i zestawienia w całość, jako należące do odrębnej jednostki chorobowej. Po trzecie, świadomość istnienia fibromialgii i gotowość do uznania jej za pełnoprawną jednostkę chorobową i jej rozpoznawania ciągle wydają się być za słabe. Dane epidemiologiczne pokazują, że co 20 pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu może na fibromialgię cierpieć, tymczasem nierzadko w swojej praktyce spotykam pacjentów, którzy dowiedzieli się od swoich lekarzy, że cierpią na chorobę nieistniejącą, wymyśloną przez nich lub też świat medyczny albo media. Po czwarte, w końcu olbrzymią trudność stwarza fakt niestabilności samych kryteriów diagnostycznych fibromialgii. Ulegają one ciągłej ewolucji i próbom udoskonalenia, a wszystkie – nawet te które zostały uznane przez tak szacowne gremia, jak American College of Rheumatology, nadal mają status wstępnych kryteriów lub roboczych.

Czy stwierdzenie „wszystko mnie boli, panie doktorze”, może być wystarczające, aby rozpoznać fibromialgię?
Zdecydowanie nie. Rzecz jasna ból o długotrwałym, wielomiejscowym i często zróżnicowanym charakterze, z towarzyszącymi niekiedy innymi nieprzyjemnymi doznaniami czuciowymi (takimi jak hiperalgezja aż do allodynii, czy bolesność uciskowa) jest niezbędnym i nasuwającym się w pierwszej kolejności elementem fibromiaglii. Jednak obok niego występują również inne, charakterystyczne i dopełniające obraz kliniczny dolegliwości, takie jak: uporczywe zaburzenia funkcji poznawczych (np. pamięci, koncentracji, spowolnienie myślenia, poczucie otępienia intelektualnego i męczliwości umysłowej, etc. ) – czasem w literaturze anglojęzycznej opisywane terminem „fibrofog” ; uczucie sztywności w kończynach – zwykle dominujące w godzinach porannych; przewlekłe uczucie zmęczenia i/lub łatwe męczenie się w trakcie wysiłku fizycznego; problemy ze snem – mające charakter zróżnicowany – np. sen płytki, przerywany, czujny, trudności z zaśnięciem, ale przede wszystkim poczucie nieefektywności snu powodujące, że pacjent budzi się rano z poczuciem braku regeneracji sił.

Kiedy zdefiniowano tę chorobowę?
Termin fibromialgia został wprowadzony do świata medycznego w 1976 przez P.K Hensha, ale pierwszych szeroko zaakceptowanych kryteriów rozpoznawczych, uznanych przez American College of Rheumatology doczekała się fibromialgia dopiero w 1990 roku. Nie zmienia to faktu, że pod innymi nazwami – takimi jak: fibrositis, fibrosistis, reumatyzm psychogenny, czy pseudoreumatyzm, była ona opisywana już od XIX wieku. Idąc dalej –wzmianek o fibromialgii można doszukac się również w starożytności. Przykładowo Teofrast z Eresos (322-287 p.n.e), pisał o nurzliwości, powiązanej z wielomiejscowym bólem i chorobą duszy, sugerując jej „ośrodkowe” przyczyny.

Kto powinien zajmować się leczeniem fibromialgii?
Moim zdaniem każdy lekarz (niezależnie od specjalności) posiadający stosowną wiedzę na temat tej jednostki chorobowej. Pacjent z podejrzeniem fibromialgii powinien jednak, co najmniej raz, zostać skierowany na konsultację do specjalisty reumatologa oraz do psychiatry. W tym pierwszym przypadku chodzi o niezwykle ważną kwestię różnicowania ze schorzeniami reumatycznymi lub też rozpoznania takowych schorzeń współistniejących oraz ich równoczesnego leczenia. Jeżeli chodzi o kwestię konsultacji psychiatrycznej, to wydaje mi się ona wskazana ze względu na ogromne rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u pacjentów cierpiących na fibromialgię. Obarczeni są oni kilkukrotnie wyższym (w porównaniu do populacji ogólnej) ryzykiem rozpoznania: depresji, zaburzeń lękowych (zwłaszcza zespołu lęku uogólnionego), czy choroby afektywnej dwubiegunowej. Leczenie tych schorzeń jest warunkiem koniecznym uzyskania poprawy objawowej i funkcjonalnej w fibromialgii. Kolejne zadanie dla psychiatry, to diagnostyka oraz wskazówki dotyczące leczenia (farmakologicznego i niefarmakologicznego) zaburzeń snu, co należy do obrazu klinicznego fibromialgii. Na końcu warto podkreślić, że podstawę farmakoterapii fibromialgii stanowią leki psychotropowe i w kwestii ich stosowania psychiatra może udzielić cennych wskazówek. Psychiatra może również pomóc w skierowaniu pacjenta do diagnostyki psychologicznej oraz doborze właściwej metody psychoterapii.


O co chodzi w leczeniu fibromialgii? Czy tylko o łagodzenie dolegliwości bólowych?
Leczenie fibromialgii można podzielić na oddziaływania farmakologiczne i niefarmakologiczne. Ważnym elementem oddziaływań niefarmakologicznych jest edukacja pacjenta na temat natury fibromialgii, dostępnych metod leczenia, a także udzielenie wsparcia emocjonalnego. Warto również zachęcić pacjenta do regularnej aktywności fizycznej (np. w postaci ćwiczeń aerobowych lub oporowych o małej lub umiarkowanej intensywności: 30-60 minut, trzy razy w tygodniu). Duże znaczenie i skuteczność mają również: edukacja na temat higieny snu, terapia poznawczo-behawioralna bezsenności i współwystępujących zaburzeń lękowych, trening relaksacji i radzenia sobie ze stresem. Te działania mogą stanowić uzupełnienie oraz formę potencjalizacji leczenia farmakologicznego, w ramach którego najlepiej udokumentowaną skutecznością odznaczają się niektóre leki przeciwdepresyjne (takie jak: duloksetyna i milnacipran, a w mniejszym stopniu: amitryptylina i wenlafaksyna) oraz pregabalina. Działanie tych leków w fibromialgii ma charakter wielokierunkowy: modulują one ośrodkowe przewodnictwo bólu (w tym np. zwiększają aktywność antynocyceptywnych szlaków zstępujących) oraz mają działanie przeciw depresyjne i przeciw lękowe. Efektem ich działania na poziomie klinicznym jest często redukcja nasilenia wszystkich obszarów objawowych fibromialgii (ból, męczliwość, zaburzenia snu, zaburzenia funkcji poznawczych, czy uczucie sztywności), a także poprawa jakości życia i funkcjonowania pacjentów. Tak wszechstronne działanie terapeutyczne leków psychotropowych ma kluczowe znaczenie ze względu na to, iż skuteczne leczenie fibromialgii jest możliwe tylko i wyłącznie jeżeli jego celem będą wszystkie jej objawy, a nie tylko ból. Wbrew wcześniejszym pojedynczym doniesieniom, nieskuteczne w leczeniu bólu w fibromialgii okazują się być leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Mogą one natomiast redukować nasilenie współwystępujących objawów depresyjnych i lękowych. Niesterydowe leki przeciwzapalne oraz opioidy – podobnie jak SSRI – z reguły nie są w fibromialgii skuteczne, choć mogą być częściowo przydatne u pacjentów, u których występują dodatkowo dolegliwości bólowe wynikające ze współwystępującego schorzenia o charakterze zapalnym/reumatoidalnym.

Czy istnieją testy diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie fibromialgii?
Nie istnieją rzetelne i mające zastosowanie praktyczne testy laboratoryjne lub badania obrazowe pozwalające na potwierdzenie obecności fibromialgii. Badanie takie mają jednak znaczenie w diagnostyce różnicowej oraz procesie wykrywania innych jednostek chorobowych, które mogą imitować lub też nasilać poszczególne objawy fibromialgii - wspomnieć tu należy choćby o niewydolnościach narządowych, zaburzeniach czynności tarczycy i przytarczyc, chorobach układowych/autoimunologicznych, miopatiach (np. po statynach) , czy WZW B i C.
Obecnie rozpoznanie fibromialgii opiera się wyłącznie na stwierdzeniu obecności określonych objawów, których konstelacja, nasilenie i czas trwania pozwalają na spełnienie kryteriów diagnostycznych. Jeśli chodzi o te ostatnie, to warto posłużyć się dokonaną przez Wolfe i WSP, w 2016 roku, rewizją wcześniejszych (z lat 1990, 2010, 2011) kryteriów, która zaowocowała stworzeniem kryteriów diagnostycznych odznaczających bardzo dobrą czułością i swoistością.
Warto zauważyć, że nowsze kryteria rozpoznawania fibromialgii nie uwzględniają już kwestii bolesności uciskowej. Po pierwsze, ze względu na wysokie ryzyko pomyłek diagnostycznych wynikające z tego, iż stwierdzanie obecności lub braku w/w objawu było w znaczącym stopniu uzależnione od indywidualnych umiejętności lekarza oraz zastosowanych przez niego technik badania. Po drugie, z uwagi na to, że wyższy próg bólu występujący z reguły u mężczyzn skazywał ich na ryzyko nierozpoznania u nich choroby i nie otrzymania leczenia. Zresztą owocem zróżnicowanej wrażliwości bólowej na ucisk było – pokutujące do dziś – przekonanie, że fibromialgia jest chorobą występującą głownie u kobiet. W świetle dzisiejszych kryteriów różnice w rozpowszechnieniu fibromialgii, w zależności od płci są podobne do tych obserwowanych w przypadku zaburzeń depresyjnych – czyli – mniej więcej - 1/3 chorujących to mężczyźni a 2/3 to kobiety.

Co to znaczy „błędne koło” fibromialgii?
Powinniśmy raczej mówić o licznych błędnych kołach obecnych w fibromialgii i dotyczących zależności pomiędzy jej symptomami a objawami psychopatologicznymi oraz konsekwencjami emocjonalnymi i społecznymi. Np. obecność depresji daje efekt hiperalgetyczny, a zatem przyczynia się do intensyfikacji, zwiększenia rozległości i czasu trwania objawów bólowych – te jako chroniczny bodziec awersyjny nasilają depresję. Dodatkowo depresja jest stanem, w którym mogą występować zaburzenia funkcji poznawczych , anergia i męczliwość – będą one nakładały się na podobne objawy fibromialgii, zwiększając poczucie niesprawności pacjenta, upośledzając obiektywnie jego funkcjonowanie, co będzie kołem napędowym zarówno objawów depresyjnych, jak i fibromialgii. Kolejny element błędnych kół to bezsenność – również ona przyczynia się do intensyfikacji bólu , nasilenia anergii i zmęczenia (zarówno tych pochodzących od depresji, jak i wynikających z firbromialgii) . Z kolei senność i męczliwość w ciągu dnia nasilają bezsenność w nocy. Bezsenność dodatkowo może być objawem depresji i nasilać się przez nią. Objawy lękowe – podobnie jak depresja, które często z nią występują – mają działanie hiperalgetyczne – z drugiej strony ból powoduje zarówno lęk przed bólem, jak i utrwalanie i zwiększenie nasilenia innych dolegliwości lękowych. Długotrwały – zwłaszcza wolnopłynący lęk – może z kolei intensyfikować poczucie zmęczenia oraz indukować zaburzenia koncentracji i pamięci, a także przyczyniać się do niemożliwości zaśnięcia lub też występowania płytkiego, przerywanego snu.

Rozmawiała Alicja Kostecka
 
Patronat naukowy portalu
prof. dr hab. Piotr Wiland – kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Redaktorzy prowadzący:
dr n. med. Marta Madej - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
dr n. med. Ewa Morgiel - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe