Opis przypadku Ciąża u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Analiza przypadków
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 31.10.2014
Źródło: Bożena Targońska-Stępniak, Agnieszka Przygoda-Dreher, Maria Majdan Reumatologia 2013; 51, 1: 77-79 DOI (digital object identifier): 10.5114/reum.2013.33400
W pracy opisano dwa przypadki chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) z zajęciem nerek, które w różnym okresie choroby zaszły w ciążę.Pierwsza chora zaszła w ciążę po wieloletnim przebiegu TRU, z zaostrzeniami toczniowego zapalenia nerek (TZN) oraz nieodwracalnymi zmianami w stawach biodrowych.W okresie okołokoncepcyjnym TRU i TZN pozostawały w remisji, podczas ciąży nie doszło do zaostrzenia choroby.Ciąża zakończyła się cięciem cesarskim i urodzeniem zdrowego dziecka. U drugiej chorej rozpoznanie TRU ustalono w czasie ciąży, w fazie aktywnej choroby nerek z zespołem nerczycowym, co było powodem intensywnego leczenia immunosupresyjnego.Ciąża zakończyła się przedwcześnie, w 28. tygodniu, urodzeniem dziecka o masie ciała 480 g.Po zakończeniu ciąży uzyskano remisję TZN.
Wstęp i cel pracy
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną, która rozwija się głównie u młodych kobiet, z częstością ok. 1/1000 kobiet w wieku rozrodczym [1, 2]. Z tego powodu zaplanowanie i prowadzenie ciąży u chorych na TRU jest częstym i istotnym problemem klinicznym. W przeszłości u chorych na TRU zajście w ciążę było przeciwwskazane z powodu opisywanych poważnych zaostrzeń przebiegu choroby oraz znacznego ryzyka wystąpienia powikłań dla matki i płodu [1].
W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki nowym metodom leczenia i opieki, znacznie poprawiło się rokowanie u kobiet ciężarnych chorych na TRU oraz ich dzieci. Nadal jednak ciąża w przebiegu TRU jest uznawana za stan zwiększonego ryzyka dla matki i dziecka, zwłaszcza jeśli rozpoczyna się w czasie utrzymującej się dużej aktywności choroby, szczególnie u chorych z toczniowym zapaleniem nerek (TZN), zespołem antyfosfolipidowym, lub jeśli po stwierdzeniu ciąży przerywane jest leczenie podtrzymujące remisję. Jednak nawet w okresie remisji TRU w przebiegu ciąży może dochodzić do zaostrzenia choroby, zwykle łagodnego, dobrze reagującego na okresowe zwiększenie dawki glikokortykosteroidów (GKS) [1].
Celem pracy było przedstawienie przebiegu ciąż u wybranych 2 kobiet chorych na TRU w różnym okresie choroby i z różną jej aktywnością.
Opisy przypadków
Przypadek 1.
Kobieta, 29 lat, z TRU rozpoznanym w 16. roku życia. Od początku choroby występowały cechy zajęcia nerek (zespół nerczycowy, w badaniu histopatologicznym biopunktatu nerki stwierdzono toczniowe zapalenie kłębuszków nerkowych), objawy hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia), immunologiczne [obecne przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibodies – ANA) w mianie 1 : 1280, przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) w mianie 699 j.m./ml]. W leczeniu indukującym remisję stosowano dożylnie GKS oraz cyklofosfamid, uzyskując remisję TZN. W leczeniu podtrzymującym remisję podawano prednizon (PDN) w dawce 10 mg/dobę i azatioprynę (AZA) w dawce 2 mg/kg m.c. na dobę. U chorej w 20. roku życia, po 4 latach leczenia TZN, pojawił się ból stawów biodrowych, w badaniu radiologicznym cechy dysplazji i martwicy głów kości udowych (prawdopodobnie w przebiegu leczenia GKS). Chora w okresie remisji TRU pozostawała pod ambulatoryjną opieką poradni reumatologicznej i ortopedycznej.
Po 9 latach od rozpoznania nastąpiło zaostrzenie aktywności TRU i TZN z objawami ogólnymi (gorączka, wypadanie włosów, niedokrwistość), zespołem nerczycowym (białkomocz dobowy 4,2 g, białko całkowite 4,9 g/dl, albumina 2,9 g/dl), zmniejszonym stężeniem dopełniacza C3 50 mg/dl i C4 8 mg/dl. W badaniach immunologicznych stwierdzono ANA w mianie 1 : 640, typ świecenia homogenno-obwodowy, anty-dsDNA > 500 j.m./ml (norma < 60 j.m./ml), nie stwierdzono przeciwciał antykardiolipinowych (aCL). Potwierdzono rozpoznanie TRU, TZN z zespołem nerczycowym oraz obustronną martwicę głów kości udowych. W leczeniu indukującym remisję zastosowano GKS [dożylnie metyloprednizolon (MP) 1500 mg łącznie] i mykofenolan mofetylu (MMF) 1–2 g/dobę, następnie MP doustnie w dawce 24 mg/dobę, stopniowo redukowanej. Po 6 miesiącach terapii indukującej uzyskano remisję zespołu nerczycowego i stabilizację stanu chorej, w związku z czym przerwano leczenie MMF, utrzymując MP w dawce 8 mg i dołączając chlorochinę (CQ) w dawce 250 mg/ dobę. Jednocześnie planowano przeprowadzenie protezoplastyki stawów biodrowych z powodu narastającego bólu i niepełnosprawności.
Po 30 miesiącach remisji TZN chora zaszła w ciążę. W czasie oceny w 10. tygodniu ciąży (10. hbd) nie stwierdzono cech klinicznych zaostrzenia TRU, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: C3 134 mg/dl, ślad białka w analizie moczu, anty-dsDNA 41,1 j.m./ml (wynik ujemny < 40 j.m./ml). Kontynuowano leczenie MP w dawce 8 mg/dobę i CQ w dawce 250 mg/dobę.
Przez całą ciążę nie obserwowano cech klinicznych ani laboratoryjnych zaostrzenia TRU i ZN. Z powodu okresowego nasilenia bólu stawów biodrowych chora pod koniec ciąży poruszała się na wózku. W 35. hbd nastąpił poród cięciem cesarskim, zakończony urodzeniem zdrowego dziecka płci męskiej, o masie ciała 2480 g. Obecnie utrzymuje się stan remisji TRU i TZN, przy stosowaniu dotychczasowego leczenia.
Przypadek 2.
Kobieta, 38 lat, w czwartej ciąży, bez chorób współistniejących. Pierwsza ciąża została zakończona cięciem cesarskim i urodzeniem zdrowego dziecka, dwie kolejne ciąże zakończyły się poronieniami przed 12. hbd. Przez kilka lat przed zajściem w czwartą ciążę u pacjentki okresowo występowała leukopenia i objaw Raynauda. Od początku ciąży obserwowano narastające obrzęki kończyn dolnych. Podczas hospitalizacji stwierdzono pełnoobjawowy zespół nerczycowy (białkomocz dobowy do 12 g, białko całkowite 3,7 g/dl, albumina 1,6 g/dl) przy prawidłowej funkcji nerek, niedokrwistość, zmniejszone stężenie C3 dopełniacza 80 mg/dl, obecność ANA w mianie 1 : 160, typ świecenia homogenny i ziarnisty, obecne anty-SS-A (+++) i SS-B (+). Nie odnotowano przeciwciał aCL, antykoagulantu toczniowego (LAC), przeciwciał przeciwko 2-glikoprotei-nie I. Ustalono rozpoznanie TRU z zespołem nerczycowym. Od momentu stwierdzenia białkomoczu chora była leczona PDN podawanym doustnie w dawce do 30 mg/dobę. W 18. hbd rozpoczęto leczenie GKS podawanymi dożylnie (MP 1000 mg łącznie), kontynuując leczenie doustne PDN w dawce 30 mg/dobę i AZA 75 mg/dobę oraz podano heparynę małocząsteczkową. Uzyskano zmniejszenie białkomoczu dobowego do 5,5 g. W 27. hbd stwierdzono przeciwciała anty-dsDNA w mianie 116,8 j.m./ml. W 22. hbd i 27. hbd ponownie podano dożylnie GKS (MP łącznie 2250 mg) oraz immunoglobuliny (łącznie 60 g), kontynuowano leczenie PDN, przerwano podawanie AZA z powodu zwiększenia się aktywności aminotransferaz. W 28. hbd wystąpiło krwawienie z dróg rodnych, w związku z czym zadecydowano o konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Ciąża zakończyła się urodzeniem żywego dziecka płci żeńskiej, o masie ciała 480 g, leczonego następnie na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków.
W okresie połogu nie odnotowano cech zaostrzenia choroby, obserwowano zmniejszenie białkomoczu dobowego (2,5–0,75 g), prawidłowe stężenie C3 dopełniacza. Kontynuowano leczenie indukujące remisję, podając dożylnie GKS (łącznie 2750 mg), następnie doustnie MP w dawce 24 mg/dobę, stopniowo redukowanej, po normalizacji aktywności aminotransferaz dołączono AZA w zwiększanej stopniowo dawce 50–150 mg/dobę oraz CQ w dawce 250 mg/dobę. Po 4 miesiącach leczenia indukującego uzyskano remisję TZN, utrzymującą się do chwili obecnej. W leczeniu podtrzymującym remisję stosowane są MP w dawce 4–8 mg/dobę, AZA 50–75 mg/dobę i CQ 250 mg/dobę, z dobrą tolerancją. Dziecko rozwija się prawidłowo, utrzymuje się jedynie deficyt masy ciała w porównaniu z rówieśnikami.
Dyskusja
W pracy zaprezentowano dwa przypadki chorych na TRU z zajęciem nerek, które w różnym okresie choroby zaszły w ciążę. Pierwsza chora zaszła w ciążę po wieloletnim przebiegu TRU, z zaostrzeniami TZN oraz nieodwracalnymi zmianami w stawach biodrowych. W okresie okołokoncepcyjnym zarówno TRU, jak i TZN pozostawały w remisji, podczas ciąży również nie obserwowano cech zaostrzenia choroby. Ciąża zakończyła się porodem zdrowego dziecka. U drugiej chorej diagnozę TRU postawiono w czasie czwartej ciąży, w fazie aktywnej choroby nerek z pełnoobjawowym zespołem nerczycowym, co wiązało się z koniecznością rozpoczęcia intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Ciąża zakończyła się przedwcześnie, urodzeniem dziecka o bardzo małej masie ciała. Po zakończeniu ciąży uzyskano remisję zespołu nerczycowego.
Ciąża u chorych na TRU stanowi wyzwanie dla lekarza prowadzącego, zarówno reumatologa, jak i położnika. Istotnym problemem jest ryzyko zaostrzenia TRU podczas ciąży. Dostępne doniesienia nie są jednoznaczne, jednak ostatnie badania prospektywne wskazują, że w ciąży może dojść do 2–3-krotnego nasilenia aktywności TRU, a zaostrzenia średnie lub ciężkie występują u 15–30% chorych [1, 3]. Najczęściej zaostrzenia dotyczą objawów nerkowych, mięśniowo-szkieletowych, skórno-śluzówkowych, hematologicznych, w remisji pozostaje zapalenie stawów. Istnieje tendencja do zaostrzenia TRU w III trymestrze ciąży [4].
Ryzyko zaostrzenia zależy od stopnia aktywności TRU na 6–12 miesięcy przed poczęciem, jest ono większe u chorych z nawracającymi zaostrzeniami, z aktywnym TZN w okresie poczęcia oraz u chorych przerywających dotychczasowe leczenie [1]. Ocenia się, że w wypadku aktywnego TRU przy poczęciu ryzyko ciężkiego zaostrzenia zwiększa się 7-krotnie, zwiększa się także ryzyko utraty ciąży. Największe ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego występuje u kobiet z dużą aktywnością TRU, ze zmniejszonym stężeniem dopełniacza, obecnymi przeciwciałami anty-dsDNA, towarzyszącym zespołem antyfosfolipidowym. Kobiety z długotrwałą remisją TRU mają natomiast istotnie większe szanse na zakończenie ciąży bez powikłań [1–3], dlatego ciąża u kobiet chorych na TRU powinna być zaplanowana na okres remisji choroby [4].
U chorych na TRU z nieodwracalnymi zmianami narządowymi w okresie ciąży istnieje ryzyko wystąpienia powikłań lub pogorszenia wcześniejszych uszkodzeń narządowych, szczególnie u kobiet z aktywnym TZN [1]. W tej grupie chorych zaleca się planowanie ciąży po osiągnięciu trwałej remisji TZN, utrzymującej się przez 6, a najlepiej 12–18 miesięcy. U kobiet w remisji TZN (białkomocz dobowy < 0,5 g, bez zmian w osadzie moczu), z prawidłową funkcją nerek, ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży jest niewielkie, jednak powinna być u nich prowadzona regularna kontrola reumatologiczna i położnicza [1].
Ostatnio podkreśla się rolę leków przeciwmalarycznych [CQ i hydroksychlorochiny (HCQ)] jako podstawy terapii chorych na TRU z uwagi na ich wielokierunkowe korzystne działania (zmniejszenie aktywności TRU i zapobieganie zaostrzeniom, wydłużenie czasu przeżycia chorych oraz prawdopodobnie zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu narządów, zakrzepicy i utracie masy kostnej), przy rzadko występujących łagodnych i odwracalnych działaniach niepożądanych [5]. Stwierdzono, że przerwanie leczenia HCQ może powodować zaostrzenie TRU. Biorąc pod uwagę korzystny profil terapeutyczny i bezpieczeństwa, zaleca się kontynuowanie terapii lekami przeciwmalarycznymi w okresie okołokoncepcyjnym i w czasie ciąży [1, 2, 5].
Wnioski
Rokowanie co do przebiegu ciąży u chorych na TRU zależy istotnie od aktywności choroby w chwili poczęcia. Ciąża w okresie remisji TRU z TZN może przebiegać bez powikłań, mimo wieloletniego wywiadu chorobowego oraz obserwowanych wcześniejszych nawrotów TZN. Rozpoznanie TRU z TZN w czasie ciąży stanowi duże ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.
Piśmiennictwo
1. Andreoli L, Fredi M, Nalli C, et al. Pregnancy implications for systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2012; 38: J197-J208.
2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011; 41: 672-678.
3. O/stensen M, Villiger PM, Förger F. Interaction of pregnancy and autoimmune rheumatic disease. Autoimmun Rev 2012; 11: A437-A446.
4. Doria A, Tincani A, Lockshin M. Challenges of lupus pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2008; 47 Suppl 3: iii9-12.
5. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-28.
Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną, która rozwija się głównie u młodych kobiet, z częstością ok. 1/1000 kobiet w wieku rozrodczym [1, 2]. Z tego powodu zaplanowanie i prowadzenie ciąży u chorych na TRU jest częstym i istotnym problemem klinicznym. W przeszłości u chorych na TRU zajście w ciążę było przeciwwskazane z powodu opisywanych poważnych zaostrzeń przebiegu choroby oraz znacznego ryzyka wystąpienia powikłań dla matki i płodu [1].
W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki nowym metodom leczenia i opieki, znacznie poprawiło się rokowanie u kobiet ciężarnych chorych na TRU oraz ich dzieci. Nadal jednak ciąża w przebiegu TRU jest uznawana za stan zwiększonego ryzyka dla matki i dziecka, zwłaszcza jeśli rozpoczyna się w czasie utrzymującej się dużej aktywności choroby, szczególnie u chorych z toczniowym zapaleniem nerek (TZN), zespołem antyfosfolipidowym, lub jeśli po stwierdzeniu ciąży przerywane jest leczenie podtrzymujące remisję. Jednak nawet w okresie remisji TRU w przebiegu ciąży może dochodzić do zaostrzenia choroby, zwykle łagodnego, dobrze reagującego na okresowe zwiększenie dawki glikokortykosteroidów (GKS) [1].
Celem pracy było przedstawienie przebiegu ciąż u wybranych 2 kobiet chorych na TRU w różnym okresie choroby i z różną jej aktywnością.
Opisy przypadków
Przypadek 1.
Kobieta, 29 lat, z TRU rozpoznanym w 16. roku życia. Od początku choroby występowały cechy zajęcia nerek (zespół nerczycowy, w badaniu histopatologicznym biopunktatu nerki stwierdzono toczniowe zapalenie kłębuszków nerkowych), objawy hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia), immunologiczne [obecne przeciwciała przeciwjądrowe (antinuclear antibodies – ANA) w mianie 1 : 1280, przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA) w mianie 699 j.m./ml]. W leczeniu indukującym remisję stosowano dożylnie GKS oraz cyklofosfamid, uzyskując remisję TZN. W leczeniu podtrzymującym remisję podawano prednizon (PDN) w dawce 10 mg/dobę i azatioprynę (AZA) w dawce 2 mg/kg m.c. na dobę. U chorej w 20. roku życia, po 4 latach leczenia TZN, pojawił się ból stawów biodrowych, w badaniu radiologicznym cechy dysplazji i martwicy głów kości udowych (prawdopodobnie w przebiegu leczenia GKS). Chora w okresie remisji TRU pozostawała pod ambulatoryjną opieką poradni reumatologicznej i ortopedycznej.
Po 9 latach od rozpoznania nastąpiło zaostrzenie aktywności TRU i TZN z objawami ogólnymi (gorączka, wypadanie włosów, niedokrwistość), zespołem nerczycowym (białkomocz dobowy 4,2 g, białko całkowite 4,9 g/dl, albumina 2,9 g/dl), zmniejszonym stężeniem dopełniacza C3 50 mg/dl i C4 8 mg/dl. W badaniach immunologicznych stwierdzono ANA w mianie 1 : 640, typ świecenia homogenno-obwodowy, anty-dsDNA > 500 j.m./ml (norma < 60 j.m./ml), nie stwierdzono przeciwciał antykardiolipinowych (aCL). Potwierdzono rozpoznanie TRU, TZN z zespołem nerczycowym oraz obustronną martwicę głów kości udowych. W leczeniu indukującym remisję zastosowano GKS [dożylnie metyloprednizolon (MP) 1500 mg łącznie] i mykofenolan mofetylu (MMF) 1–2 g/dobę, następnie MP doustnie w dawce 24 mg/dobę, stopniowo redukowanej. Po 6 miesiącach terapii indukującej uzyskano remisję zespołu nerczycowego i stabilizację stanu chorej, w związku z czym przerwano leczenie MMF, utrzymując MP w dawce 8 mg i dołączając chlorochinę (CQ) w dawce 250 mg/ dobę. Jednocześnie planowano przeprowadzenie protezoplastyki stawów biodrowych z powodu narastającego bólu i niepełnosprawności.
Po 30 miesiącach remisji TZN chora zaszła w ciążę. W czasie oceny w 10. tygodniu ciąży (10. hbd) nie stwierdzono cech klinicznych zaostrzenia TRU, w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: C3 134 mg/dl, ślad białka w analizie moczu, anty-dsDNA 41,1 j.m./ml (wynik ujemny < 40 j.m./ml). Kontynuowano leczenie MP w dawce 8 mg/dobę i CQ w dawce 250 mg/dobę.
Przez całą ciążę nie obserwowano cech klinicznych ani laboratoryjnych zaostrzenia TRU i ZN. Z powodu okresowego nasilenia bólu stawów biodrowych chora pod koniec ciąży poruszała się na wózku. W 35. hbd nastąpił poród cięciem cesarskim, zakończony urodzeniem zdrowego dziecka płci męskiej, o masie ciała 2480 g. Obecnie utrzymuje się stan remisji TRU i TZN, przy stosowaniu dotychczasowego leczenia.
Przypadek 2.
Kobieta, 38 lat, w czwartej ciąży, bez chorób współistniejących. Pierwsza ciąża została zakończona cięciem cesarskim i urodzeniem zdrowego dziecka, dwie kolejne ciąże zakończyły się poronieniami przed 12. hbd. Przez kilka lat przed zajściem w czwartą ciążę u pacjentki okresowo występowała leukopenia i objaw Raynauda. Od początku ciąży obserwowano narastające obrzęki kończyn dolnych. Podczas hospitalizacji stwierdzono pełnoobjawowy zespół nerczycowy (białkomocz dobowy do 12 g, białko całkowite 3,7 g/dl, albumina 1,6 g/dl) przy prawidłowej funkcji nerek, niedokrwistość, zmniejszone stężenie C3 dopełniacza 80 mg/dl, obecność ANA w mianie 1 : 160, typ świecenia homogenny i ziarnisty, obecne anty-SS-A (+++) i SS-B (+). Nie odnotowano przeciwciał aCL, antykoagulantu toczniowego (LAC), przeciwciał przeciwko 2-glikoprotei-nie I. Ustalono rozpoznanie TRU z zespołem nerczycowym. Od momentu stwierdzenia białkomoczu chora była leczona PDN podawanym doustnie w dawce do 30 mg/dobę. W 18. hbd rozpoczęto leczenie GKS podawanymi dożylnie (MP 1000 mg łącznie), kontynuując leczenie doustne PDN w dawce 30 mg/dobę i AZA 75 mg/dobę oraz podano heparynę małocząsteczkową. Uzyskano zmniejszenie białkomoczu dobowego do 5,5 g. W 27. hbd stwierdzono przeciwciała anty-dsDNA w mianie 116,8 j.m./ml. W 22. hbd i 27. hbd ponownie podano dożylnie GKS (MP łącznie 2250 mg) oraz immunoglobuliny (łącznie 60 g), kontynuowano leczenie PDN, przerwano podawanie AZA z powodu zwiększenia się aktywności aminotransferaz. W 28. hbd wystąpiło krwawienie z dróg rodnych, w związku z czym zadecydowano o konieczności rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Ciąża zakończyła się urodzeniem żywego dziecka płci żeńskiej, o masie ciała 480 g, leczonego następnie na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodków.
W okresie połogu nie odnotowano cech zaostrzenia choroby, obserwowano zmniejszenie białkomoczu dobowego (2,5–0,75 g), prawidłowe stężenie C3 dopełniacza. Kontynuowano leczenie indukujące remisję, podając dożylnie GKS (łącznie 2750 mg), następnie doustnie MP w dawce 24 mg/dobę, stopniowo redukowanej, po normalizacji aktywności aminotransferaz dołączono AZA w zwiększanej stopniowo dawce 50–150 mg/dobę oraz CQ w dawce 250 mg/dobę. Po 4 miesiącach leczenia indukującego uzyskano remisję TZN, utrzymującą się do chwili obecnej. W leczeniu podtrzymującym remisję stosowane są MP w dawce 4–8 mg/dobę, AZA 50–75 mg/dobę i CQ 250 mg/dobę, z dobrą tolerancją. Dziecko rozwija się prawidłowo, utrzymuje się jedynie deficyt masy ciała w porównaniu z rówieśnikami.
Dyskusja
W pracy zaprezentowano dwa przypadki chorych na TRU z zajęciem nerek, które w różnym okresie choroby zaszły w ciążę. Pierwsza chora zaszła w ciążę po wieloletnim przebiegu TRU, z zaostrzeniami TZN oraz nieodwracalnymi zmianami w stawach biodrowych. W okresie okołokoncepcyjnym zarówno TRU, jak i TZN pozostawały w remisji, podczas ciąży również nie obserwowano cech zaostrzenia choroby. Ciąża zakończyła się porodem zdrowego dziecka. U drugiej chorej diagnozę TRU postawiono w czasie czwartej ciąży, w fazie aktywnej choroby nerek z pełnoobjawowym zespołem nerczycowym, co wiązało się z koniecznością rozpoczęcia intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Ciąża zakończyła się przedwcześnie, urodzeniem dziecka o bardzo małej masie ciała. Po zakończeniu ciąży uzyskano remisję zespołu nerczycowego.
Ciąża u chorych na TRU stanowi wyzwanie dla lekarza prowadzącego, zarówno reumatologa, jak i położnika. Istotnym problemem jest ryzyko zaostrzenia TRU podczas ciąży. Dostępne doniesienia nie są jednoznaczne, jednak ostatnie badania prospektywne wskazują, że w ciąży może dojść do 2–3-krotnego nasilenia aktywności TRU, a zaostrzenia średnie lub ciężkie występują u 15–30% chorych [1, 3]. Najczęściej zaostrzenia dotyczą objawów nerkowych, mięśniowo-szkieletowych, skórno-śluzówkowych, hematologicznych, w remisji pozostaje zapalenie stawów. Istnieje tendencja do zaostrzenia TRU w III trymestrze ciąży [4].
Ryzyko zaostrzenia zależy od stopnia aktywności TRU na 6–12 miesięcy przed poczęciem, jest ono większe u chorych z nawracającymi zaostrzeniami, z aktywnym TZN w okresie poczęcia oraz u chorych przerywających dotychczasowe leczenie [1]. Ocenia się, że w wypadku aktywnego TRU przy poczęciu ryzyko ciężkiego zaostrzenia zwiększa się 7-krotnie, zwiększa się także ryzyko utraty ciąży. Największe ryzyko poronienia lub porodu przedwczesnego występuje u kobiet z dużą aktywnością TRU, ze zmniejszonym stężeniem dopełniacza, obecnymi przeciwciałami anty-dsDNA, towarzyszącym zespołem antyfosfolipidowym. Kobiety z długotrwałą remisją TRU mają natomiast istotnie większe szanse na zakończenie ciąży bez powikłań [1–3], dlatego ciąża u kobiet chorych na TRU powinna być zaplanowana na okres remisji choroby [4].
U chorych na TRU z nieodwracalnymi zmianami narządowymi w okresie ciąży istnieje ryzyko wystąpienia powikłań lub pogorszenia wcześniejszych uszkodzeń narządowych, szczególnie u kobiet z aktywnym TZN [1]. W tej grupie chorych zaleca się planowanie ciąży po osiągnięciu trwałej remisji TZN, utrzymującej się przez 6, a najlepiej 12–18 miesięcy. U kobiet w remisji TZN (białkomocz dobowy < 0,5 g, bez zmian w osadzie moczu), z prawidłową funkcją nerek, ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży jest niewielkie, jednak powinna być u nich prowadzona regularna kontrola reumatologiczna i położnicza [1].
Ostatnio podkreśla się rolę leków przeciwmalarycznych [CQ i hydroksychlorochiny (HCQ)] jako podstawy terapii chorych na TRU z uwagi na ich wielokierunkowe korzystne działania (zmniejszenie aktywności TRU i zapobieganie zaostrzeniom, wydłużenie czasu przeżycia chorych oraz prawdopodobnie zapobieganie nieodwracalnemu uszkodzeniu narządów, zakrzepicy i utracie masy kostnej), przy rzadko występujących łagodnych i odwracalnych działaniach niepożądanych [5]. Stwierdzono, że przerwanie leczenia HCQ może powodować zaostrzenie TRU. Biorąc pod uwagę korzystny profil terapeutyczny i bezpieczeństwa, zaleca się kontynuowanie terapii lekami przeciwmalarycznymi w okresie okołokoncepcyjnym i w czasie ciąży [1, 2, 5].
Wnioski
Rokowanie co do przebiegu ciąży u chorych na TRU zależy istotnie od aktywności choroby w chwili poczęcia. Ciąża w okresie remisji TRU z TZN może przebiegać bez powikłań, mimo wieloletniego wywiadu chorobowego oraz obserwowanych wcześniejszych nawrotów TZN. Rozpoznanie TRU z TZN w czasie ciąży stanowi duże ryzyko wystąpienia powikłań ciążowych.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów i źródeł zewnętrznego finansowania.
Piśmiennictwo
1. Andreoli L, Fredi M, Nalli C, et al. Pregnancy implications for systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2012; 38: J197-J208.
2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside. Eur J Clin Invest 2011; 41: 672-678.
3. O/stensen M, Villiger PM, Förger F. Interaction of pregnancy and autoimmune rheumatic disease. Autoimmun Rev 2012; 11: A437-A446.
4. Doria A, Tincani A, Lockshin M. Challenges of lupus pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2008; 47 Suppl 3: iii9-12.
5. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-28.
