SPECJALIZACJE REUMATOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Wczesna i pewna diagnoza, to podstawa w leczeniu chorób reumatologicznych
 
Działy: Wywiad tygodnia
– Nasze badania wykazały bardzo istotną zmianę kinetyki cyklu komórkowego jednej subpopulacji limfocytów o fenotypie CD4+, różnice te są na tyle istotne, że pozwalają różnicować choroby zapalne stawów na wczesnym etapie rozwoju – mówi prof. dr hab. Ewa Bryl, kierownik Zakładu Patologii i Reumatologii Doświadczalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Nową nadzieją stają się badania krążących cytokin we krwi pacjentów. Pomiar panelu 7 cytokin o różnych efektach działania na układ odpornościowy pozwala odróżnić pacjentów od osób zdrowych, a często też umożliwia wykrycie toczącego się procesu zapalnego u osób pozornie zdrowych.
Czy łatwo jest różnicować choroby zapalne stawów?

Różnicowanie chorób zapalnych stawów jest zależne od etapu jej rozwoju. Na etapie wczesnego zapalenia stawów jest to bardzo trudne, ponieważ objawy kliniczne są niecharakterystyczne i nie pozwalają na identyfikację choroby na tym etapie. Często pierwszym objawem jest ból stawów, który może występować w kilkudziesięciu jednostkach chorobowych. Na dalszych etapach rozwoju choroby, często po kilkunastu miesiącach, czy kilku latach różnicowanie jest łatwiejsze, ale nie zawsze terapia włączona na tym etapie jest skuteczna. Dlatego ważne jest wczesne wykrywanie chorób zapalnych stawów, zanim dokonają się zniszczenia w stawach.

Jakimi metodami i narzędziami dysponują lekarze dla różnicowania chorób zapalnych stawów?

W różnicowaniu chorób zapalnych stawów wykorzystuje się wywiad lekarski, badanie przedmiotowe, wyniki badań laboratoryjnych oraz badania obrazowe. Ocena pacjenta powinna być zawsze kompleksowa i uwzględniać także jego historię rodzinną oraz wcześniejszą historię medyczną, włącznie z przyjmowaniem leków. Każda z tych metod jest przydatna, ale w większości przypadków żadna z nich stosowana samodzielnie nie jest wystarczająca do różnicowania chorób zapalnych stawów. Na każdym etapie rozwoju zapalnych chorób stawów bardzo ważna jest całościowa ocena pacjenta przez lekarza, dokonana także po wykonaniu dodatkowych badań. Na wczesnych etapach w wielu przypadkach te metody nie są wystarczające.

Pani profesor prowadziła badania nad innowacyjnym modelem in vitro hodowli komórek pobranych od chorego w celu prowadzenia spersonalizowanej terapii w chorobach zapalnych stawów. Proszę powiedzieć, na czym polegały te badania i jakie są ich wyniki?

Zacznę od tego, że choroby zapalne stawów są heterogenne, nawet w obrębie jednego rozpoznania klinicznego np. reumatoidalnego zapalenia stawów – choroba może przebiegać heterogennie klinicznie, co może być konsekwencją różnej odpowiedzi immunologicznej pacjentów. Nasze prace dotyczyły bardzo trudnego tematu badania układu odpornościowego u pacjentów na wczesnym etapie chorób zapalnych stawów. Głównym celem prowadzonych prac naukowych było znalezienie takich zmian w układzie odpornościowym, które umożliwiłyby wczesne i pewne rozpoznanie określonej zapalnej choroby stawów, na etapie niemożliwym do różnicowania innymi metodami. Układ odpornościowy jest bardzo skomplikowany, badania prowadzone były bardzo szeroko. Uwzględniały zarówno ocenę ilościową różnych subpopulacji limfocytów T i B we krwi obwodowej, jak i ich ocenę jakościową – czyli badanie czynności tych komórek w badaniach in vitro, jak i całościową ocenę stanu krążących cytokin we krwi pacjentów na wczesnym etapie rozwoju zapalnej choroby stawów. Są to badania długofalowe i perspektywiczne, ponieważ na etapie badań układu odpornościowego pacjent nie ma rozpoznania klinicznego określonej choroby, i czasami konieczny czas obserwacji pacjenta przez lekarza reumatologa od tego etapu do postawienia diagnozy trwa kilka miesięcy lub kilka lata. I nie wynika to z nieumiejętności lekarza, czy braku diagnostyki lecz z naturalnej historii rozwoju chorób zapalnych stawów, które często rozwijają się powoli i są procesem przewlekłym. Naszym materiałem badawczym była krew obwodowa, ponieważ jest to materiał łatwo dostępny i możliwa jest powtarzalność badań u tego samego pacjenta. Często na etapie wczesnego zapalenia stawów nie ma zmian morfologicznych w stawach, umożliwiających pobranie komórek z błony maziowej i trudno oczekiwać, aby każdy pacjent miał pobraną błonę maziową stawu do celów naukowych i do tego kilkukrotne powtarzanie w kilkumiesięcznych odstępach czasowych jest praktycznie niewykonalne. Oprócz dostępności krwi obwodowej dodatkowym czynnikiem decydującym o takim wyborze były wcześniejsze prace stwierdzające głębokie i istotne zmiany w układzie odpornościowym pacjentów z zapalnymi chorobami stawów, szczególnie w reumatoidalnym zapaleniem stawów. Badania te były prowadzone u pacjentów chorujących od kilku lat, posiadających diagnozę i często leczonych. Celem naszych nowatorskich badań była kompleksowa ocena układu odpornościowego na bardzo wczesnym etapie rozwoju zapalnej choroby stawów, w celu znalezienia markerów immunologicznych mogących umożliwić wczesną diagnozę określonej choroby zapalnej stawów, w szczególności reumatoidalne zapalenie stawów. Badania nasze wykazały, że ilościowo subpopulacje limfocytów T i B różnią się pomiędzy pacjentami chorującymi za zapalne choroby stawów i osobami zdrowymi, jednak ze względu na dużą heterogenność badanych grup trudno podać jeden najbardziej istotny marker w tym zakresie. Warto jednak podkreślić, że wykazaliśmy, że zmiany ilościowe subpopulacji limfocytów występujące u pacjentów z chorobą zaawansowaną nie występują u osób na wczesnym etapie rozwoju choroby, a także zmieniają się u pacjentów, u których wprowadzono leczenie lekami modyfikującymi aktywność choroby. Najbardziej obiecujące okazały się badania czynnościowe, w których badaliśmy funkcje komórek, w tym proliferację i apoptozę. Badania te wykazały bardzo istotną zmianę kinetyki cyklu komórkowego jednej subpopulacji limfocytów o fenotypie CD4+. Różnice te są na tyle istotne, że pozwalają odróżnić różne choroby zapalne stawów na wczesnym etapie rozwoju z bardzo dużą czułością i swoistością. Badania czynnościowe są żmudne, wymagają prowadzenia hodowli komórkowych przez pięć dni, prócz tego bardzo czasochłonne i wymagające specjalistycznego oprogramowania jest opracowanie wyników. I to jest powód, dla którego badania te mają niewielkie szanse na szerokie zastosowanie diagnostyczne. Natomiast nową nadzieją stają się badania krążących cytokin we krwi pacjentów - pomiar panelu 7 cytokin o różnych efektach działania na układ odpornościowy pozwala na dobrą charakterystykę statusu tzw. cytokinomu. Panel ten pozwala odróżnić pacjentów od osób zdrowych, a często też pozwala wykryć toczący się proces zapalny u osób pozornie zdrowych. Z naszych badań wynika, że jest on heterogenny u pacjentów, pozwala jednak wyróżnić grupy różniące się istotnie od siebie, które wydają się różnić odpowiedzią na leczenie. Badania te mają charakter wstępny i wymagają weryfikacji na większej liczbie pacjentów. Dalsze badania pozwolą na personalizację leczenia pacjentów, w zależności od ich statusu immunologicznego oraz umożliwią monitorowanie leczenia.

Jakie są główne mediatory stanu zapalnego w chorobach zapalnych stawów?

W chorobach zapalnych stawów dochodzi do przetrwałej, ale ciągle aktywnej reakcji immunologicznej, która toczy się głównie w stawach i prowadzi do niszczenia jego struktur. W stawach objętych zapaleniem jest produkowana plejada różnych cytokin, prozapalnych i przeciwzapalnych, chemokin, czynników wzrostu etc. Liczba poznanych cytokin biorących udział w zapalnych chorobach stawów wynosi co najmniej kilkadziesiąt. Kilka z nich jest uważana za wiodące, jak czynnik martwicy nowotworów (TNF), interleukina 1, czy interleukina 17. Bardzo istotny udział tych cytokin w procesie zapalnym spowodował, że powstały leki blokujące działalność tych cytokin, tzw. leki biologiczne.
Choroby zapalne stawów nie ograniczają się jednak tylko do stawów, proces zapalny może zajmować inne narządy, jest on także możliwy do wykrycia we krwi obwodowej, najczęściej jako zwiększone stężenie cytokin prozapalnych. Skutki przewlekłej reakcji zapalnej są odczuwane przez cały organizm pacjenta przyczyniając się do powstawania miażdżycy, która prowadzi do problemów kardiologicznych. Jak jednak już wspomniałam nie u wszystkich pacjentów można wykryć te same krążące cytokiny i w tym kierunku powinna iść personanalizacja leczenia.

Czy znane są przyczyny powstawania chorób zapalnych stawów?

Obecny stan wiedzy nie pozwala odpowiedzieć jednoznacznie na to pytanie. Uważa się, że jest to proces, w którym biorą udział czynniki genetyczne, na który nakładają się czynniki środowiskowe, w tym palenie papierosów, dieta; a ostatnio także zmiany mikrobiomu jelitowego. Nie ma jednego genu, czy czynnika środowiskowego, który bezpośrednio powoduje choroby zapalne stawów. Chciałabym jednak zaznaczyć, że mam tutaj na myśli choroby o podłożu autoimmunologicznym. Są choroby zapalne stawów spowodowane np. odkładaniem się kryształów, w których czynnik powodujący jest znany.

Na co lekarze powinni zwrócić uwagę, gdy pacjent uskarża się na bóle stawów?


Lekarze powinni spojrzeć na pacjenta kompleksowo i zgodnie ze starą szkołą internistyczną – zacząć od wywiadu, bardzo szczegółowego zwracając uwagę na to, jakie stawy bolą, od kiedy bolą, kiedy bolą (pora dnia), jaki jest to rodzaj bólu etc. Ale także wiedzieć o innych objawach towarzyszących bólowi stawów i współistnieniu innych chorób pacjenta. Jest to klasyka i nawet nie wypada jej przypominać, ale czasami zdarza się, że zbyt krótki czas przeznaczony na wizytę lekarską powoduje niedokładność wywiadu. Następnym etapem jest badanie fizykalne całego pacjenta, ale oczywiście szczególnie bolących stawów. Najistotniejsze jest zbadanie czy bolące stawy są obrzęknięte. Nie zawsze bólowi stawów towarzyszy obrzęk. Jeżeli jednak występuje, to jest to sygnał, że w stawach toczy się proces zapalny. Bardzo ważna jest ocena stanu skóry. Dopiero potem lekarz powinien zlecić badania laboratoryjne i obrazowe, nakierowane na wyjaśnienie przyczyny bólu stawów.

Rola leczenia biologicznego w chorobach zapalnych stawów?


Leczenie biologiczne zostało wprowadzone kilkanaście lat temu w reumatoidalnym zapaleniu stawów, jako pierwszy wprowadzono inhibitor czynnika martwicy nowotworów (TNF). Leczenie to było wielką nadzieją dla pacjentów z aktywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów i w wieku przypadkach skutkiem była spektakularna poprawa stanu klinicznego. Niestety nie wszyscy pacjenci odpowiadali na to leczenie, pomimo stosowanego leczenia. Zaczęły powstawać nowe leki biologiczne hamujące inne cytokiny prozapalne. Nie wszystkie zostały dopuszczone do badań klinicznych. Obecnie jest kilka możliwości leczenia biologicznego, które można stosować ze względów merytorycznych u pacjentów z zapalnymi chorobami stawów o podłożu autoimmunizacyjnym. Jednak ich stosowanie u pacjentów zależy także od ich dostępności, w tym cenowej, a także od programów lekowych, czyli organizacji leczenia w danym kraju. Leki te są drogie i w większości przypadków muszą być stosowane długotrwale, ponieważ nie zwalczają przyczyny choroby, a jedynie hamują proces zapalny.

Leczenie chorób zapalnych stawów jest bardzo drogie, czy można spodziewać się, że powstaną tańsze metody leczenia tych schorzeń?

Cały czas trwają badania nad nowymi metodami leczenia, może w przyszłości pojawią się metody leczenia tańsze niż obecnie dostępne. W moim przekonaniu będzie to jednak możliwe tylko wtedy, gdy poznamy przyczyny powstawania tych chorób, aby móc im wcześniej zapobiegać lub je leczyć. Na obecnym etapie wiedzy bardzo ważna jest wczesna diagnostyka i wdrożenie leczenia wcześnie. Wtedy koszty są zdecydowanie niższe.

Rozmawiała Alicja Kostecka
 
Patronat naukowy portalu
prof. dr hab. Piotr Wiland – kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Redaktorzy prowadzący:
dr n. med. Marta Madej - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
dr n. med. Ewa Morgiel - Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
 
© 2017 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe