Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 
123RF

PTGO: Stanowisko w sprawie chirurgii małoinwazyjnej w leczeniu nowotwów szyjki i trzonu macicy

Źródło: PTGO
Redaktor: Monika Stelmach |Data: 09.03.2021
 
 
Tagi: PTGO, stanowisko
Zarząd Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej w wydanym stanowisku zauważa, że korzyści z małoinwazyjnej chirurgii (laparoskopia vs. chirurgia robotowa) w porównaniu z laparotomią w przypadku nowotworów trzonu macicy są oczywiste i uzasadniają wybór tej formy terapii jako metody z wyboru.
Zastosowanie chirurgii laparoskopowej czy robotowej, u chorych na raka szyjki macicy powinna być szeroko wykorzystywana jedynie w ramach badań klinicznych lub guzów o średnicy do 2 cm (IB1 wg klasyfikacji FIGO 2018). Należy przy tym zaznaczyć, że każda chora z rakiem szyjki macicy poddawana zabiegom małoinwazyjnym powinna być poinformowana o wynikach dotychczasowych badań klinicznych i doświadczeniu ośrodka. Dopiero wtedy powinna podejmować świadomą zgodę na operację z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych.

Chirurgia małoinwazyjna stała się nieodłącznym narzędziem ginekologa od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. W latach 90-tych ubiegłego wieku coraz częściej była wykorzystywana do leczenia nowotworów narządów płciowych kobiet. Od samego początku zastosowanie tej metody chirurgii w ginekologii onkologicznej wiązało się z kontrowersjami. Udoskonalanie sprzętu endoskopowego jak i nabieranie doświadczenia przez zespoły chirurgów skutkowało coraz większym wykorzystaniem chirurgii małoinwazyjnej w obecnym stuleciu. Do chirurgii laparoskopowej w leczeniu nowotworów narządów płciowych kobiety, od roku 2005, decyzją Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, dołączyła chirurgia robotowa.

Nowotwory trzonu macicy
Przełomowe badanie GOG LAP2 z 2009 roku wykazało, że optymalną techniką chirurgiczną dla pacjentów z rakiem endometrium jest laparoskopia [1]. Badanie wykazało, że powikłania były częstsze w ramieniu laparotomii w porównaniu z ramieniem laparoskopowym (odpowiednio 21% vs 14%; P<0,001), nawet po uwzględnieniu wieku pacjentek, rasy/ pochodzenia etnicznego, wskaźnika masy ciała (BMI) i stanu sprawności. Późniejsza analiza tego badania, z medianą czasu obserwacji wynoszącą 59 miesięcy, była przeprowadzona dla 2181 wciąż żyjących pacjentek. Udokumentowano 309 nawrotów (210 laparoskopia; 99 laparotomia) i 350 zgonów (229 laparoskopia; 121 laparotomia). Szacowany odsetek nawrotów po 3 latach był podobny w obu grupach (odpowiednio 11,4% vs 10,2% w grupie laparoskopii i laparotomii, z różnicą 1,14%). Szacowane 5-letnie przeżycie całkowite było prawie identyczne w obu ramionach i wyniosło 89,8%.

Chirurgia robotowa, jako forma chirurgii małoinwazyjnej, w założeniu miała przynieść te same korzyści co laparoskopia, przy niższej krzywej uczenia się i zapewnianiu chirurgowi większej ergonomii. Niestety brak jest jak dotąd randomizowanych badań klinicznych z udziałem licznych grup chorych. W badaniu Mäenpää i wsp.[3]do analizy zakwalifikowano 99 chorych. Mediana czasu operacji w grupie laparoskopii (n = 49) wyniosła 170 minut (zakres 126-259), a w grupie robotowej (n = 50) odpowiednio 139 minut (zakres 86-197) P <0,001.Całkowity czas spędzony na sali operacyjnej był krótszy w grupie chirurgii robotowej (228 vs 197 minut) P <0,001.W grupie laparoskopii doszło do 5 konwersji do laparotomii w porównaniu z brakiem takich incydentów w grupie chirurgii robotowej P = 0,027.Nie stwierdzono różnic w liczbie usuniętych węzłów chłonnych, krwawień czy długości pobytu chorych w szpitalu po operacjach. Cztery (8%) vs brak (0%) pacjentki P = 0,056, miało powikłania śródoperacyjne, a 5 (10%) vs 11 (22%) P = 0,111 miało odpowiednio poważne powikłania pooperacyjne w grupach chirurgii laparoskopowej i robotowej. Wnioskiem z pracy było potwierdzenie tezy, że chirurgia robotowa stanowi skuteczną i bezpieczną alternatywę w chirurgicznym leczeniu raka endometrium. W badaniu Silva e Silva [4] zrandomizowano 89 chorych. Wiek pacjentek wahał się od 47 do 69 lat. Mediana wskaźnika masy ciała wynosiła 31,1 (21,4-54,2) w ramieniu robotowym i 31,6 (22,9-58,6) w ramieniu laparoskopowym. Mediana wielkości guza wynosiła 4,0cm(1,5–10,0) i 4,0cm (0,0–9,0) odpowiednio w grupie robotoweji laparoskopowej. Mediana całkowitej liczby wyciętych węzłów chłonnych wyniosła odpowiednio 19 (3-61) i 20 (4-34) w ramionach: robotowym i laparoskopowym. Mediana całkowitego czasu trwania całej procedury wyniosła 319,5 minut (170-520) w ramieniu robotowym i 248 minut (85-465) w ramieniu laparoskopowym. W każdej grupie odnotowano osiem poważnych powikłań. Całkowity koszt operacji robotowych był o 41% wyższy niż w przypadku operacji laparoskopowej. Retrospektywne analizy [5-7] potwierdzają wnioski z wyżej prezentowanych prac.

Podsumowując korzyści z małoinwazyjnej chirurgii (laparoskopia vs chirurgia robotowa) w porównaniu z laparotomią są oczywiste, podczas gdy zalety laparoskopii w porównaniu z chirurgią robotową są mniej oczywiste i wymagają dalszych badań.

Nowotwory szyjki macicy
Od roku 1991, kiedy rozpoczęła się era zastosowania małoinwazyjnej chirurgii w leczeniu chorych z rakiem szyjki macicy, opublikowano szereg prac retrospektywnych, dowodząc wykonalność, zalety i bezpieczeństwo onkologiczne tych procedur. Jednak ostatnio opublikowane badanie LACC wykazało wyższe wskaźniki nawrotów i zgonów u pacjentów poddanych radykalnej histerektomii technikami minimalnie inwazyjnymi [8]. W dniu 26 marca 2018 roku, na 49 dorocznym spotkaniu Towarzystwa Onkologii Ginekologicznej w Nowym Orleanie, Ramirez i wsp. podali, że w średnim okresie obserwacji wynoszącym 2,5 roku (od 0,0 do 6,33 lat)odsetek chorych bez nawrotu przy chirurgii małoinwazyjnej wynosił 86,0% a w przypadku operacji otwartej 96,5% (różnica: -10,5 punktu procentowego; 95% CI, -16,4 do -4,7). Po zgłoszeniu 22 zgonów, 3-letnie przeżycie całkowite okazało się również gorsze w grupie chirurgii małoinwazyjnej (93,8%, n = 19 zgonów). Prawdopodobieństwo zgonu pacjentów było sześciokrotnie większe w okresie obserwacji w porównaniu z grupą otwartą (99,0%, n= 3 zgony; HR 6,56; 95% CI, 1,48 do 29,00). Zaprezentowane wyniki skłoniły badaczy do przedwczesnego zakończenia badania klinicznego.

Dodatkowo kolejne analizy retrospektywne potwierdziły wyżej przytoczone obserwacje [9-14]. W badaniu Melameda i wsp.[10] przeanalizowano losy 2461 chorych leczonych chirurgicznie z powodu raka szyjki macicy w stadium klinicznym wg FIGO IA2 –IB1. W okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 45 miesięcy, 4-letnia śmiertelność wyniosła 9,1% wśród kobiet poddanych zabiegom małoinwazyjnym i 5,3% wśród kobiet, które przeszły operację otwartą (współczynnik ryzyka 1,65; 95% przedział ufności CI: 1,22 do 2,22; P = 0,002 w teście log-rank).

Opublikowane wyniki badań doprowadziły do modyfikacji wytycznych NCCN, ESGO i ESMO [15-17]. Przyczyny gorszych wyników operacji małoinwazyjnych nie zostały do końca wyjaśnione. Dlatego w roku 2019 ESGO przeprowadziło ankietowe badanie wśród swoich członków pytając o opinie na temat postępowania z chorymi na raka szyjki macicy po opublikowaniu wyników LACC [18]. Wyniki ankiety były pomysłem na opracowanie europejskiego obserwacyjnego, retrospektywnego badania o nazwie SUCCOR (Surgery in Cervical Cancer, Observational, Retrospective) porównującego minimalnie inwazyjną i otwartą radykalną histerektomię u pacjentek z rakiem szyjki macicy w stadium IB1 według klasyfikacji FIGO 2009. Ryzyko nawrotu u chorych poddanych zabiegom małoinwazyjnym było dwukrotnie większe niż w grupie chirurgii otwartej (HR 2,07; 95% CI 1,35 do 3,15; p = 0,001). Podobnie ryzyko zgonu było 2,42-krotnie wyższe niż w grupie z otwartą operacją (HR 2,45; 95% CI 1,30 do 4,60, p = 0,005). Pacjentki, które poddane zostały operacji minimalnie inwazyjnej z użyciem manipulatora macicy, miały 2,76 razy większe ryzyko nawrotu (HR, 2,76; 95% CI, 1,75 do 4,33; P <0,001). Chore u których nie użyto manipulatora macicy miały podobne wolne od choroby -przeżycie do tych operowanych techniką otwartą (HR 1,58; 95% CI 0,79 do 3,15; p = 0,20). Ponadto u pacjentek, które przeszły operację minimalnie inwazyjną z ochronnym zamknięciem pochwy, wskaźniki nawrotów były podobne do tych, z grupy operowanych techniką otwartą (HR 0,63; 95% CI 0,15 do 2,59; P <0,52).

We wnioskach autorzy stwierdzili, że użycie małoinwazyjnej chirurgii w leczeniu raka szyjki macicy zwiększała ryzyko nawrotu i zgonu chorych w porównaniu z operacjami z wykorzystaniem techniki otwartej. Stwierdzili również, że unikanie użycia manipulatora macicy lub zamknięcie pochwy powyżej guza może hipotetycznie poprawić wyniki radykalnej histerektomii wykonaną metodą chirurgii minimalnie inwazyjnej [19].

Grupa raków szyjki macicy ze średnicą guza ≤2cm zwana grupą niskiego ryzyka, także według części publikowanych badań w przypadku operacji przeprowadzanej techniką małoinwazyjną rokuje gorzej w aspekcie czasu do nawrotu choć nie zawsze przekłada się to na czasy całkowitych przeżyć [20 -22]. We włoskim badaniu obserwacyjnym zrekrutowano 423 chore (217 w grupie otwartej i 206 w grupie laparoskopowej) [23]. Nie stwierdzono różnic między operacją otwartą a laparoskopową w podgrupach zdefiniowanych według histologii, stopnia zaawansowania, LVSI, nacieku przymacicza lub stanu węzłów chłonnych.

Wśród pacjentek z guzem>20mm laparoskopia wykazała istotnie większe ryzyko nawrotu (współczynnik ryzyka HR: 2,103,P= 0,03).Wśród pacjentek z guzem <20 mm czas do nawrotu nie różnił się pomiędzy laparoskopią a operacją otwartą (HR: 0,560,P= 0,128).

Bardzo istotną kwestią jest również doświadczenie zespołu chirurgów w stosowaniu techniki robotowej i wpływ tego czynnika na wyniki przeżyć chorych. W badaniu Baetena [24] uczestniczyło 165 kobiet z rakiem szyjki macicy. Zostały one poddane chirurgii robotowej, z medianą obserwacji 57 miesięcy (zakres 3–132 miesięcy). Analiza RA-CUSUM wykazała dwie fazy krzywej uczenia się: fazę uczenia się złożoną z 61 procedur (grupa 1) i fazę doświadczoną reprezentującą 104 kolejne procedury (grupa 2). Przeżycie 5-letnie bez choroby wyniosło 80,2% w grupie 1 i 91,1% w grupie 2 P= 0,040.Dowiedziono, że 5-letnie przeżycia całkowite znacznie wzrosły w grupie chorych operowanych przez chirurgów, którzy ukończyli fazę uczenia się.

Podsumowując powszechne zastosowanie chirurgii laparoskopowej czy robotowej, u chorych na raka szyjki macicy jest ryzykowne i ta technika nie powinna być szeroko stosowana z wyjątkiem badań klinicznych czy guzów o średnicy do 2 cm, czyli IB1 wg klasyfikacji FIGO z 2018 roku. Należy przy tym zaznaczyć, że każda chora z rakiem szyjki macicy poddawana zabiegom małoinwazyjnym powinna być poinformowana o wynikach dotychczasowych badań i doświadczeniu ośrodka. Dopiero wtedy powinna podejmować świadomą zgodę na operację z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych.

Piśmiennictwo dostępne w załączniku: Stanowisko PTGO ws Chirurgii Robotowej.

 
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe