eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
5/2008
vol. 3
 
Share:
Share:

A case of gallstone ileus

Michał Kożuch
,
Mirosław Jarosz
,
Tomasz Miłek
,
Piotr Ciostek

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (5): 268–270
Online publish date: 2008/10/28
Article file
- przypadek.pdf  [0.16 MB]
Get citation
 
 

Wprowadzenie
Niedrożność żółciowa jelit jest rzadką przyczyną obturacji przewodu pokarmowego, zdarza się w 1,4–6% przypadków i dotyczy 0,4–1,5% osób z kamicą żółciową pęcherzykową. Wieloletni przebieg kamicy pęcherzyka żółciowego, kiedy to złogi w nim zawarte są dużych rozmiarów, może doprowadzać do powstania przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Objawy mogą być bardzo skąpo wyrażone albo przebiegać burzliwie w postaci niedrożności przewodu pokarmowego. Zarówno całość obrazu klinicznego, jak i postępowanie zależy od rozmiaru złogu, który dostaje się do przewodu pokarmowego przez przetokę z pęcherzyka żółciowego. Może on blokować drożność już na poziomie dwunastnicy lub też w jelicie cienkim. Jeśli kamień tkwi w dwunastnicy, należy podjąć próbę leczenia endoskopowego, co może zaoszczędzić choremu rozległej operacji. W kwalifikacji do odpowiedniej metody leczenia najważniejszą rolę odgrywają badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa (TK) i cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance cholangiopancreatography – MRCP). U chorych z blokadą w jelicie cienkim metodą leczenia z wyboru jest laparotomia.
Opis przypadku
Chora, lat 75, z licznymi obciążeniami internistycznymi została przyjęta do Kliniki Gastroenterologii w celu wyjaśnienia przyczyny bólu w nadbrzuszu występującego okresowo od kilku miesięcy oraz zaburzenia rytmu wypróżnień w postaci zaparcia. W wywiadzie odnotowano, że chora jest obciążona pozawałową i nadciśnieniową przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III), cukrzycą typu 2 leczoną insuliną, powikłaną nefropatią i skojarzoną z otyłością, przebytym krwawieniem z wrzodu żołądka leczonym zachowawczo 7 mies. wcześniej. Z odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym zaobserwowano niewielką bolesność palpacyjną pod prawym łukiem żebrowym i w śródbrzuszu, bez oporów patologicznych. Wykonano gastroskopię, stwierdzając obecność ciała obcego wypełniającego opuszkę dwunastnicy z odleżynowym owrzodzeniem na ścianie dwunastnicy. Nie powiodła się próba endoskopowego usunięcia przeszkody koszyczkiem Dormia z powodu jego dużych rozmiarów. W klasycznym radiologicznym badaniu przeglądowym (RTG) jamy brzusznej nie ujawniono żadnej patologii. Po podaniu kontrastu obserwowano jego powolne przechodzenie do początkowych pętli jelita czczego. Chora nie demonstrowała objawów utrudnionego opróżniania żołądkowego. W wykonanej TK jamy brzusznej stwierdzono, że doszło do powstania przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej i translokacji uwapnionego złogu o osełkowatym kształcie i wymiarach 54 × 26 mm (ryc. 1.). Przed zaplanowanym leczeniem operacyjnym doszło do pogorszenia stanu chorej, pojawiły się kliniczne i radiologiczne cechy niedrożności przewodu pokarmowego. W badaniu ultrasonograficznym (USG) odnotowano wypełniony płynną treścią żołądek, dwunastnicę i jelito cienkie do miejsca, w którym uwidoczniono złóg blokujący mechanicznie drożność przewodu pokarmowego. W trybie pilnym zoperowano chorą. W czasie zabiegu usunięto kamień żółciowy z jelita czczego powodujący niedrożność (ryc. 2.), a także zanikowy pęcherzyk żółciowy i zamknięto dwuwarstwowo przetokę żółciową na dwunastnicy w jej części zstępującej. Nie obserwowano powikłań podczas okresu pooperacyjnego.
Omówienie
Niedrożność żółciową zalicza się do rzadkich przyczyn obturacji przewodu pokarmowego (1,4–6%), a jako powikłanie wieloletniej objawowej kamicy żółciowej występuje w 0,4–1,5% przypadków. Najczęściej pod wpływem przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w kamiczym pęcherzyku żółciowym dochodzi do powstania przetoki do światła dwunastnicy, okrężnicy czy żołądka lub rzadziej do wolnej jamy otrzewnowej. To proces przewlekły, a sam moment uwolnienia złogu z pęcherzyka żółciowego czy z drogi żółciowej okazuje się dla chorych z reguły bezbolesny. Inaczej bywa w przypadku dostania się go do wolnej jamy otrzewnowej – powoduje ból i powstanie miejscowych objawów związanych z podrażnieniem otrzewnej żółcią. Miejscowe zapalenie otrzewnej to proces samoograniczający się, a jego powikłaniem jest powstanie ropnia wymagającego leczenia operacyjnego. Na typowy radiologiczny (RTG i TK) obraz przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej lub żółciowo-dwunastniczej składają się ektopowo położony kamień, niedrożność jelita cienkiego i pneumobilia (triada Riglera). W RTG jest on spotykany jedynie w 30–35% przypadków [1], a w przypadku TK opisuje się go częściej. Najprecyzyjniejszą identyfikację problemu umożliwia TK i MRCP [2], a w niektórych przypadkach można wykazać miejsce przetoki do dwunastnicy. Najczęściej występuje przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza, która zdarza się w ok. 70% przypadków, rzadziej penetruje do okrężnicy (25%) czy żołądka (5%) [3]. Należy zwrócić uwagę, że wcześniejsza cholecystektomia nie chroni przed rozwojem połączenia przewodowo-dwunastniczego. Po przebiciu się odpowiednio dużego kamienia do dwunastnicy i ufiksowaniu w niej uniemożliwia on opróżnianie żołądkowe, dając zespół objawów typowych dla niedrożności przewodu pokarmowego na poziomie dwunastnicy. U schyłku XIX w. dwa przypadki tej patologii opisał Bouveret i dlatego dolegliwości związane z zablokowaniem dwunastnicy przez kamień żółciowy nazywane są zespołem Bouvereta. Większość kamieni (90%), które dostają się do przewodu pokarmowego, opuszcza go bez przeszkód. Jedynie złogi o średnicy >2,5 cm są powodem niedrożności przewodu pokarmowego, najczęściej w zastawce krętniczo-kątniczej. Druga lokalizacja to pierwsza pętla jelita czczego, a szczególnie najwęższe jej miejsce, czyli zagięcie dwunastniczo-czcze. Złogi blokujące drożność przewodu pokarmowego na poziomie dwunastnicy w miejscu wytworzenia przetoki najlepiej usuwać metodami nieoperacyjnymi, zwłaszcza że ta sytuacja kliniczna dotyczy osób w wieku podeszłym, z licznymi obciążeniami. W piśmiennictwie opisywano udane przypadki litotrypsji mechanicznej złogów do wielkości 3 cm za pomocą technik endoskopowych [4], kruszenia większych złogów dokonywano z zastosowaniem fal uderzeniowych (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL) [5] czy litotrypsji z zastosowaniem lasera aplikowanego endoskopem [6, 7]. Często jednak, mimo skutecznego rozkawałkowania złogu, dochodzi do pasażu jego fragmentów i niedrożności żółciowej jelita cienkiego, a co za tym idzie – mimo wszystko potrzeby laparotomii. Podsumowując, należy stwierdzić, że przetoka pęcherzykowo-dwunastnicza i zespół Bouvereta stanowią rzadkie powikłania wieloletniego przebiegu kamicy żółciowej pęcherzykowej. Ujawniają się, gdy złogi osiągają odpowiednio duże rozmiary. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają precyzyjnie ustalić rozpoznanie i zastosować sposób leczenia w zależności od wielkości kamienia. Endoskopowa litotrypsja mechaniczna powinna być brana pod uwagę przy złogach o średnicy do 3 cm. Większe należy usuwać po litotrypsji laserem lub zastosowaniu ESWL. W przypadku, gdy techniki te są niedostępne, należy zastosować leczenie chirurgiczne. Jeżeli złogi żółciowe nie blokują się w dwunastnicy, a ich średnice przekraczają 2,5 cm, pierwszym objawem powstałej przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej jest niedrożność żółciowa jelit.
Piśmiennictwo
1. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Acquired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002; 224: 9-23. 2. Pickhardt PJ, Friedland JA, Hruza DS, Fisher AJ. Case report. CT, MR cholangiopancreatography, and endoscopy findings in Bouveret’s syndrome. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1033-5. 3. Simonian SJ. Gallstone obstruction of the duodenal bulb. Lancet 1968; 1: 893-94. 4. Gencosmanoglu R, Inceoglu R, Baysal C i wsp. Bouveret’s syndrome complicated by a distal gallstone Ileus. World J Gastroenterol 2003; 9: 2873-5. 5. Holl J, Sackmann M, Hoffmann R i wsp. Shock-wave therapy of gastric outlet syndrome caused by a gallstone. Gastroen-terology 1989; 97: 472-4. 6. Alsolaiman MM, Reitz C, Nawras AT i wsp. Bouveret’s syndrome complicated by distal gallstone ileus after laser lithotripsy using Holmium: YAG laser. BMC Gastroenterol 2002; 2: 15. 7. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to gallstone with intracorporal laser lithotripsy: a case of Bouveret's syndrome. Gastrointest Endosc 2000; 5: 209-13.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.