eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
SCImago Journal & Country Rank
2/2009
vol. 4
 
Share:
Share:
Case report

Cancer of middle segment of biliary tract – radical local excision

Marcin Juchimiuk
,
Marian Domurat
,
Konrad Zaręba
,
Andrzej Roszkowski
,
Bogusław Kędra

Przegląd Gastroenterologiczny 2009; 4 (2): 100–102
Online publish date: 2009/04/09
Article file
Get citation
 
 

Wstęp
Rak dróg żółciowych (RDŻ, cholangiocarcinoma) występuje zwykle u osób po 60. roku życia, częściej u mężczyzn. Stanowi ok. 10% wszystkich operowanych przypadków. Etiologia RDŻ nie jest w pełni znana, zaobserwowano częstsze jego występowanie u chorych z wrodzonymi anomaliami dróg żółciowych, tj. w chorobie Caroliego, torbielowatości przewodów żółciowych, pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC), gruczolakach dróg żółciowych, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, kamicy żółciowej oraz przy intestacji przywrami Clonorchis sinensis i Opisthorchis viverrini [1]. Ze względu na lokalizację można wyróżnić raki przewodowe [przewodu żółciowego wspólnego (PŻW), przewodu wątrobowego] rak brodawki Vatera oraz rak miejsca połączenia przewodów płatowych (opisany przez Klatskina w 1965 r. jako guz wnęki wątroby – guz Klatskina) [2]. Wyróżnia się cztery typy raków zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wg klasyfikacji Bismutha [3]: • I – guz przewodu wątrobowego wspólnego lub PŻW, niedochodzący do miejsca połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego, • II – guz dochodzący i wciągający miejsce połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego, • IIIa – guz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający prawy przewód wątrobowy, • IIIb – guz naciekający miejsce połączenia obu przewodów wątrobowych i wciągający lewy przewód wątrobowy, • IV – guz naciekający prawy i lewy przewód wątrobowy oraz miejsca połączenia drugorzędowych przewodów wewnątrzwątrobowych, postacie wieloogniskowe. Dominującym objawem w RDŻ jest bezbólowa żółtaczka, spowodowana zwężeniem lub zamknięciem światła przewodu żółciowego. Późniejsze objawy to: osłabienie, zmniejszenie masy ciała, nudności, wymioty, ból w okolicy prawego łuku żebrowego, gorączka. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić powiększoną wątrobę, powiększony, wyczuwalny pęcherzyk żółciowy – objaw Courvoisiera. Wyniki badań biochemicznych są charakterystyczne dla żółtaczki mechanicznej. Podstawowym badaniem diagnostycznym mającym na celu ustalenie przyczyny żółtaczki jest ultrasonografia jamy brzusznej (USG). Wsteczna cholangiopankreatografia (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) oraz przezskórna przezwątrobowa cholangiografia (percutaneous transhepatic cholangiography – PTC) obrazują ponadto miejsce i stopień zwężenia dróg żółciowych, natomiast badanie tomografii komputerowej (TK) i/lub rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) pozwalają na określenie rozległości naciekania miąższu wątroby i penetracji nowotworu wzdłuż ściany przewodu [2, 4]. W przypadku zakwalifikowania chorego do leczenia operacyjnego należy wykonać badanie naczyniowe pnia trzewnego, aby wykluczyć naciekanie gałęzi tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej. Leczeniem powinno być radykalne wycięcie zmiany nowotworowej z odtworzeniem ciągłości dróg żółciowych. Jest to możliwe tylko u ok. 10–15% chorych. Chemioterapia przed- i pooperacyjna nie zwiększa przeżycia ani nie poprawia istotnie jakości życia pacjentów z RDŻ. Rokowanie jest niepomyślne, zwłaszcza w guzach Klatskina (ok. 50% guzów jest nieoperacyjnych w momencie rozpoznania) [5]. Śmiertelność w radykalnych operacjach RDŻ wynosi ok. 10%, natomiast częstość powikłań ok. 30%. Po operacji 5-letnie przeżycie wynosi 0–25% (RDŻ w okolicy wnęki wątroby i części górnej przewodu żółciowego), 18–50% (RDŻ w części środkowej i dolnej). W RDŻ z przerzutami do węzłów chłonnych – N1 – przeżycie 5-letnie wynosi poniżej 17%, natomiast średni czas przeżycia po operacji ok. 20 mies.
Opis przypadku
Przedstawiono przypadek 70-letniego pacjenta, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, po przebytej przed 20 laty appendektomii, przyjętego do II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z bezbólową żółtaczką w celu leczenia operacyjnego guza PŻW. Chory podawał zażółcenie powłok ciała bez dolegliwości bólowych od ok. 2 mies. W tym czasie schudł ok. 20 kg. Badaniem przedmiotowym stwierdzono: zażółcenie powłok ciała i białkówek gałki ocznej, bliznę po appendektomii, powiększoną na ok. 4 cm spod łuku żebrowego wątrobę oraz przepuklinę kresy białej. W badaniach laboratoryjnych obserwowano: niedokrwistość, hiperbilirubinemię, zwiększoną aktywność aminotransferaz, g-glutamylotranspeptydazy i fosfatazy alkalicznej (ALP), wzrost wartości CA 19–9 130,89 U/ml (przy normie 0–37 U/ml) oraz hipoalbuminemię. W badaniach obrazowych (USG) stwierdzono: wątrobę powiększoną, hiperechogeniczną z poszerzonymi w obu płatach drogami żółciowymi, pęcherzyk żółciowy grubościenny zawierający gęstą żółć, w okolicy głowy trzustki przestrzeń płynowa o średnicy ok. 19 mm, prawdopodobnie poszerzony PŻW. W badaniu ERCP odnotowano: pojedyncze odcinkowe zwężenie dróg żółciowych, o długości 18 mm, w środkowej 1/3 PŻW oraz poszerzenie w górnej 1/3 PŻW, w przewodach wątrobowych, w przewodach wewnątrzwątrobowych obu płatów wątroby. Wykonano sfinkterotomię i założono protezę do PŻW, po której zaobserwowano nieznaczną poprawę zmienionych wcześniej parametrów biochemicznych. W TK jamy brzusznej zaznaczone cechy niewielkiej cholestazy wewnątrzwątrobowej, PŻW we wnęce wątroby o średnicy 16 mm, a w rzucie głowy trzustki 7 mm (ryc. 1.). Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W obrazie śródoperacyjnym stwierdzono twardy guz nowotworowy głównej drogi żółciowej w jej środkowej części, wielkości ok. 3 cm, ponadto liczne twarde węzły chłonne wzdłuż więzadła wątrobowo-dwunastniczego, w jednym bloku z guzem. Wątroba zastoinowa, bez wyczuwalnych zmian ogniskowych. Wykonano cholecystektomię – pęcherzyk żółciowy zawierał śluzowo-mętną treść. Następnie wykonano regionalną limfadenektomię więzadła wątrobowo-dwunastniczego i pnia trzewnego. Węzły chłonne przesłano do badania śródoperacyjnego. Uzyskano potwierdzenie przerzutów RDŻ w węzłach więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Po wypreparowaniu elementów więzadła wątrobowo-dwunastniczego stwierdzono, że guz nie nacieka żyły wrotnej oraz dróg żółciowych w odcinku przy górnym brzegu głowy trzustki ani w odcinku tuż przed rozwidleniem na przewód żółciowy prawy i lewy. Margines dystalny zbadano śródoperacyjnie – wolny od komórek nowotworowych. Wykonano resekcję głównej drogi żółciowej wraz z guzem aż do górnej powierzchni głowy trzustki proksymalnie i pozostawiając ok. 1 cm przewodu wątrobowego wspólnego poniżej rozwidlenia, wolnego od nacieku nowotworowego. Wykonano manewr Kochera, mobilizując dwunastnicę. Zespolono przewód wątrobowy wspólny z dwunastnicą koniec do boku. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wyniki badania histopatologicznego – margines dystalny – wolny, zmiana – adenocarcinoma G-3.
Omówienie
Jedynym skutecznym leczeniem RDŻ jest chirurgiczne wycięcie zmiany, co dotyczy ok. 20–25% przypadków [6]. Warunkiem radykalnego leczenia operacyjnego nowotworów dróg żółciowych jest resekcja R0. Możliwe jest to w I i II stopniu zaawansowania klinicznego. W przypadku raka środkowej części przewodu żółciowego zaleca się resekcję z limfadenektomią regionalną oraz zespolenie przewodowo-jelitowe [6]. W opisanym przypadku, jak również u innych pacjentów z taką lokalizacją guza obligatoryjnie wykonuje się zespolenie przewodowo-dwunastnicze. Zespolenie to umożliwia endoskopowy dostęp do dróg żółciowych w razie wystąpienia wznowy lub naciekania okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Nowotwór zlokalizowany w obwodowej części przewodu żółciowego stanowi wskazanie do wykonania operacji Whipple’a w odmianie klasycznej lub z zachowaniem odźwiernika sposobem Traverso.
Wnioski
Prezentowany przez autorów przypadek potwierdza ogólnie znany fakt, że tylko wczesne rozpoznanie warunkuje i umożliwia radykalne leczenie chirurgiczne. Jest to możliwe nawet w pierwotnym RDŻ, którego naturalna historia kojarzona jest z jednym z najgorszych rokowań.
Piśmiennictwo
1. Holzinger F, Z’graggen K, Büchler MW. Mechanisms of biliary carcinogenesis: A pathogenetic multi-stage cascade towards cholangiocarcinoma. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4: S122-6. 2. Nagakawa T, Kayahara M, Ikeda S, et al. Biliary tract cancer treatment: results from the Biliary Tract Cancer Statistics Registry in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 569-75. 3. Wierzbicki R, Mielko J, Kurylcio A i wsp. Nowotwory zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przebiegające bez żółtaczki mechanicznej: Opis przypadków. Cancer Surg (e-publ) 2005; 1: 31-8. 4. Chao TC, Wang CS, Jan YY, et al. Carcinogenesis in the biliary system associated with APDJ. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 218-22. 5. Harrison PM. Prevention of bile duct cancer in primary sclerosing cholangitis. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4: S208-11. 6. Szmidt J, Grucy Z, Krawczyk M i wsp. Podstawy chirurgii. Tom 1–2. Podręcznik dla specjalizujących się w chirurgii ogólnej. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 2: 899-950.
Copyright: © 2009 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.