eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Ethical standards and procedures
SCImago Journal & Country Rank
3/2006
vol. 1
 
Share:
Share:
more
 
 

Case report
58-year-old patient with ileo-caecal intussusception – a case report

Piotr Jurałowicz
,
Piotr Daniel
,
Artur Palczak
,
Beata Woźniak
,
Bogdan Modzelewski
,
Ewa Małecka-Panas

Przegl Gastroenterol 2006; 1, 3: 129-132
Online publish date: 2006/10/16
Article file
- przewlekle.pdf  [0.20 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wprowadzenie
Wgłobienie jest to teleskopowe wpuklenie jelita w odcinek sąsiedni, najczęściej położony dystalnie. Sporadycznie spotyka się wpuklenie dystalnego odcinka jelita w proksymalny, tzw. wgłobienie wsteczne. Wgłobiona część jelita, czyli głowa wgłobienia, tworzy mechaniczną przeszkodę, prowadząc do utrudnienia lub zatrzymania pasażu treści pokarmowej. Postępujący ucisk na krezkę doprowadza do zamknięcia naczyń, obrzęku, a następnie do martwicy wgłobionego odcinka jelita. Najczęściej, bo w 85% przypadków, wgłobienie dotyczy końcowego odcinka jelita krętego do kątnicy. Znacznie rzadziej występują wgłobienia jelita cienkiego do jelita cienkiego, okrężniczo-okrężnicze, jelita cienkiego do żołądka po zespoleniach żołądkowo-jelitowych [1, 2]. Sporadycznie obserwowano przypadki jednoczesnego wielomiejscowego wgłobienia [3, 4]. Wgłobienie jest najczęstszą przyczyną niedrożności u dzieci poniżej 5. roku życia, a zwłaszcza u noworodków [5]. Wyjątkowo rzadko występuje u ludzi dorosłych. Często w czasie operacji nie znajdujemy przyczyny wgłobienia, tzw. patologicznego punktu prowadzącego. Mówi się wtedy o wgłobieniu idiopatycznym. U 1/3 chorych stwierdza się w głowie wgłobienia guz nowotworowy (często w postaci polipa), przerzuty raka, polipy zapalne jelit [6, 7], powiększone grudki chłonne, krwiak śródścienny, uchyłek jelita. Wśród nowotworów znajdowanych jako przyczyna wgłobienia u dorosłych opisywane były: • chłoniaki jelita cienkiego [8], • przerzuty czerniaka [1], • przerzuty raka jasnokomórkowego z nerki [3], • tłuszczaki [2], • GIST [1]. Większość autorów podkreśla, że objawy wgłobienia u dorosłych mogą mieć charakter ostry, ale także często podostry i przewlekły, co utrudnia diagnostykę przedoperacyjną [2, 5, 7, 8]. Klasyczna triada ostrych objawów wgłobienia obejmuje: ból brzucha, wyczuwalny przez powłoki tkliwy guz i krwisty stolec (29–33% chorych) [5]. Do ww. objawów dołączają się cechy mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego. U wielu chorych objawy są mało charakterystyczne i mogą trwać wiele miesięcy. Należą do nich: niecharakterystyczne, przewlekłe bóle brzucha, okresowe wzdęcia, biegunki i zaparcia, nawracające nudności i wymioty, ubytek masy ciała. W badaniu per rectum wyczuwa się niekiedy głowę wgłobienia, a 1/3 chorych zgłasza obecność krwi w stolcu. Autorzy większości prac uważają, że najskuteczniejszymi metodami diagnostycznymi wgłobienia są kolonoskopia i CT [8]. W początkowym okresie wgłobienia (ok. 12 godz.) przy braku objawów zapalenia otrzewnej można podjąć próbę odgłobienia jelita zachowawczo poprzez wlew pod kontrolą radiologiczną lub w razie niepowodzenia zastosować odgłobienie operacyjne. Dotyczy to przypadków ostrych, idiopatycznych, w których nie stwierdza się patologicznego punktu prowadzącego. Ryzyko nawrotu wgłobienia wynosi ok. 30%. McGuire i wsp. przedstawili nową metodę wykonania odgłobienia poprzez wstrzyknięcie śródoperacyjnie w okolicę szyi wgłobienia hialuronidazy, co ułatwiło ręczne odprowadzenie jelita [9]. Jeżeli wgłobienie przebiega w sposób podostry lub przewlekły, to zmiany wsteczne w jelicie są zaawansowane (obrzęk, krwiak, zakrzepica, włóknienie) lub stwierdza się anatomiczną przyczynę wgłobienia (guz). Wówczas za wskazaną metodę leczenia uważa się resekcję jelita [1–3, 8].
Opis przypadku
Pacjent, 58 lat, przyjęty do Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego UM w £odzi 8 grudnia 2005 r. w celu rozpoznania dolegliwości bólowych brzucha. Kolkowe bóle brzucha o niewielkim nasileniu, zlokalizowane w prawym dole biodrowym i śródbrzuszu pojawiły się ok. 6 mies. wcześniej. Dolegliwości nasiliły się miesiąc przed przyjęciem do kliniki. Silnym, kolkowym bólom towarzyszyły nudności bez wymiotów, wzdęcia, przelewania w jamie brzusznej. Oddanie luźnego stolca przynosiło wyraźną ulgę. Nie było patologicznych domieszek w stolcu. W czasie trwania choroby masa ciała chorego zmniejszyła się o ok. 15 kg. Przed przyjęciem do szpitala chory był leczony ambulatoryjnie lekami przeciwbólowymi i rozkurczowymi, które przynosiły krótkotrwałą poprawę. Podczas wstępnego badania chory był w stanie ogólnym dobrym. Przy dokładnej, głębokiej palpacji zwracał uwagę niewielki opór zlokalizowany w prawym śródbrzuszu o średnicy ok. 3 cm oraz tkliwość w tej okolicy. Poza tym brzuch był miękki, niebolesny, bez patologicznych oporów i objawów. Nie stwierdzono nieprawidłowości w dodatkowych badaniach laboratoryjnych. Gastroskopia ujawniła obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej opuszki dwunastnicy. Poza tym przełyk, wpust, żołądek, odźwiernik i część pozaopuszkowa bez zmian w badaniu. Test ureazowy ujemny. W badaniu USG jamy brzusznej w rzucie zagięcia wątrobowego okrężnicy opisano litą hipoechogeniczną zmianę ogniskową o wymiarach 23 mm x 24 mm, złóg (7 mm) w środkowym kielichu nerki lewej. Poza tym bez odchyleń od stanu prawidłowego. U pacjenta wykonano kolonoskopię w trybie pilnym po uprzednim przygotowaniu preparatem Fortrans (oczyszczanie jelita przebiegło bez komplikacji). W badaniu od dna kątnicy do zagięcia wątrobowego (ok. 15 cm długości) stwierdzono obły twór, rozpoczynający się w okolicy zastawki Bauhina z kalafiorowatym naciekiem na szczycie – prawdopodobnie wgłobione jelito (ryc. 1.). Pobrano wycinki do badania histopatologicznego, uzyskując wynik wskazujący na rozrost nowotworu złośliwego. Po konsultacji chirurgicznej (nie czekając na wynik badania mikroskopowego wycinków) zadecydowano o przeniesieniu pacjenta do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej UM w £odzi w celu dalszego leczenia. Chorego operowano 16 grudnia 2005 r. Jamę otrzewnej otworzono cięciem przypośrodkowym prawym z odsunięciem mięśnia prostego brzucha do boku. Stwierdzono wgłobienie dystalnej części jelita krętego poprzez zastawkę Bauhina do wstępnicy. W obrębie okrężnicy wstępującej wyczuwalna była pętla wgłobionego jelita cienkiego długości ok. 15 cm, ciągnąca się do okolicy zagięcia wątrobowego. Na jej szczycie wyczuwalny był twardy guz o średnicy ok. 3 cm. Jelito cienkie przed wgłobieniem miało prawidłową średnicę o niezmienionej ścianie. Ponadto stwierdzono liczne powiększone węzły chłonne krezki wstępnicy. Innych zmian patologicznych w obrębie jamy brzusznej nie znaleziono. Wykonano hemikolektomię prawostronną z szerokim wycięciem krezki wstępnicy wraz z powiększonymi węzłami chłonnymi (ryc. 2.), zespolenie bok do boku krętniczo-poprzecznicze, drenaż jamy otrzewnej, warstwowy szew powłok. Po zakończeniu operacji rozcięto preparat i uwidoczniono w całości wgłobienie krętniczo-okrężnicze, którego czoło stanowił niewielki, twardy, kalafiorowaty guz (ryc. 3.). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Rana zagoiła się przez rychłozrost. W badaniu histopatologicznym wycinków z czoła wgłobienia w rozpoznaniu końcowym stwierdzono, że komórki nacieku ze szczytu zmiany w obrębie błony śluzowej jelita są immunopozytywne z przeciwciałami LCA i CD 20 i nie wykazują reakcji z przeciwciałem CD3. Obraz mikroskopowy odpowiada Lymphoma malignum z komórek B. W zbadanym materiale znaleziono 19 węzłów chłonnych z cechami odczynowego pobudzenia. Wobec powyższego rozpoznania histopatologicznego po konsultacji chorego skierowano w celu dalszego leczenia do Kliniki Chemioterapii UM w £odzi.
Omówienie
Dolegliwości zgłaszane przez naszego pacjenta wskazywały na istnienie przeszkody w pasażu treści jelitowej w okolicy zastawki Bauhina. Kolejne etapy postępowania diagnostycznego doprowadziły do postawienia prawidłowego, nieoczekiwanego rozpoznania. Bardzo rzadkie występowanie wgłobienia jelit u ludzi dorosłych skłoniło nas do przedstawienia powyższego przypadku.
Piśmiennictwo
1. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F i wsp. Taffurelli M. Small bowel tumours in emergency surgery: specificity of clinical presentation. ANZ J Surg 2005; 75: 997-9. 2. Ghidirim G, Mishin I, Gutsu E i wsp. Giant submucosal lipoma of the cecum: report of a case and review of literature. Rom J Gastroenterol 2005; 14: 393-6. 3. Isasaki M, Murakami Y, Takesue Y i wsp. Double intussusceptions in the small intestine caused by metastatic renal cell carcinoma: report of case. Surg Today 2006; 36: 85-8. 4. Marino F, Lobascio P, Martines G i wsp. Double jejunal intussusception in an adult with chronic subileus due to a giant lipoma: a case report. Chir Ital 2005; 57: 239-42. 5. Huppertz HI, Rosiano-Gabarro M, Grimprel F i wsp. Intussusception among young children in Europe. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: S22-9. 6. Malik KA, Pande GK, Aftab Z i wsp. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intussusception. Saudi Med J 2005; 26: 995-8. 7. Bogner B, Peter S, Hegedus G. Inflammatory fibroid polyp of the ileum causing intestinal invagination. Magy Seb 2005; 58: 237-40. 8. Aydede H, Sakarya A, Erhan Y i wsp. Ileocolic intussusception due to ileal lymphoma (Case report). Turk J Gastroenterol 2002; 13: 236-8. 9. McGuire B, Brannigan AE, O’Connell PR. Hyaluronidase assisted reduction of intestinal intussusception; a novel application. Ir Med J 2005; 98: 146-7.
Copyright: © 2006 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe