Czujność onkologiczna – sesja pytań i odpowiedzi

Czy u pacjentów bez objawów warto zlecać profilaktycznie wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej?

AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS: W ścieżce diagnostycznej pacjenta z objawami takie badanie powinno być zlecone przez lekarza POZ w dwóch projekcjach, natomiast w szeroko pojętej profilaktyce co do zasady nie należy zlecać RTG, gdyż mamy niskodawkową tomografię komputerową. Profilaktyczne RTG klatki piersiowej ma uzasadnienie w sytuacjach wyjątkowych, np. w razie problemów z dostępnością niskodawkowej tomografii komputerowej. Nie traktujmy jednak RTG klatki piersiowej jak badania przesiewowego.

Jakie najważniejsze zmiany są planowane w karcie DiLO?

ADAM MACIEJCZYK: Są dwa kierunki tych zmian, moim zdaniem obecnie zmierzamy w stronę uproszczenia kart DiLO, wzorując się na sposobie, w jaki prowadzone są dokumenty w ramach np. colorectal cancer units, czyli w modelu organizacji diagnostyki i leczenia raka jelita grubego. Myślę, że będą to zmiany polegające na uproszczeniu schematu, rezygnacji z pewnych kompletnie nierealnych terminów
i całościowym patrzeniu na model opieki onkologicznej. Moim zdaniem nie ma potrzeby podziału na część diagnostyki wstępnej i pogłębionej, a już na pewno nie ma jej w raku płuca. Chciałbym przy okazji wytłumaczyć problemy z kartą DiLO. Niektórzy lekarze zamykają ją niemal od razu po wystawieniu, ponieważ w przypadku raka płuca bardzo trudno jest dotrzymać terminów badań diagnostycznych wymienionych na checkliście, szczególnie pulmonologom. Karta DiLO wymusza terminową realizację tych świadczeń. Nie mówiąc już o tym, że zgodnie z przepisami po konsylium mamy 2 tygodnie na rozpoczęcie leczenia – w przypadku zabiegu chirurgicznego jest to bardzo karkołomne wymaganie.

AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS: Teoretycznie lekarz POZ ma dostęp do wszystkich danych pacjenta, natomiast do systemu ciągle jeszcze spływa zbyt mało informacji. Marzy mi się, by karta DiLO była narzędziem w pełni cyfrowym, optymalnie z podpowiedzią generowaną przez system, dokąd kierować pacjenta z określonym podejrzeniem i kodem zamieszkania. W systemie powinien być również ślad, że centrum onkologii odebrało te dane i przyjęło pacjenta.

Gdzie widzą państwo wąskie gardła w szybkiej ścieżce onkologicznej?

ADAM MACIEJCZYK: Na pewno jest nim bronchoskopia o wysokiej jakości. Czym innym jest jednak sam dostęp do badania, a czym innym jakość jego wykonania i efektywność wyniku. Wąskim gardłem jest również badanie PET-CT, które powinno być wykonane u każdego pacjenta kwalifikowanego do leczenia radykalnego, by wykluczyć przerzuty i ocenić, czy decyzja o takim leczeniu nie powinna zostać wstrzymana. Wąskich gardeł na pewno jest więcej i bardzo ważne jest ich wykrywanie na bieżąco, by je poszerzać. To jest jeden z głównych celów Krajowej Sieci Onkologicznej.

Pytanie dotyczy ekspozycji na radon. Czy naprawdę każdy, kto pali papierosy i mieszka w określonych powiatach Dolnego Śląska, wymienionych przez Ministerstwo Zdrowia, kwalifikuje się do programu przesiewowego?

ADAM MACIEJCZYK: Dyrektywa Unii Europejskiej nakazuje monitorowanie skażenia radonem. Radon jest gazem, który dobrze rozpuszcza się w wodzie i występuje w Sudetach. W praktyce programem profilaktycznym należy objąć osoby, które są narażone na ekspozycję na radon i mają co najmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka. Warto wiedzieć, że jeśli pacjent mieszka w okolicy podgórskiej, szczególnie tam, gdzie były kopalnie uranu, to w wodzie, którą czerpie z przydomowej studni, może być radon. Na ten gaz jest jednak prosty sposób: uwalnia się, gdy tę wodę pomieszamy. Nie dotyczy to osób, które mają wodę miejską, gdyż ona jest oceniana pod kątem obecności radonu. Mieszkańcy tych terenów powinni też często wietrzyć domy i nie uszczelniać ich.

Jak zmotywować lekarzy POZ, aby nie czekając na objawy, zlecali okresowo choć kontrolne RTG klatki
piersiowej u osób z czynnikami ryzyka?

AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS: Myślę, że na to pytanie odpowiedzieliśmy na początku. Kontrolne RTG nie powinno być badaniem przesiewowym, można je rozważyć w sytuacji utrudnionego dostępu do niskodawkowej tomografii komputerowej. Warto natomiast mówić o motywacji do wychwytywania pacjentów z grupy ryzyka i kierowania ich na niskodawkową tomografię komputerową. Myślę, że takim motywatorem, o którym rozmawiamy choćby na forum zespołu ds. zmian w POZ, mogłaby być premia motywacyjna za zachęcanie pacjentów do udziału w programach profilaktycznych i badaniach przesiewowych i za osiągnięcie określonych progów w populacji, która się kwalifikuje do takich badań.

Instytucja lekarza rodzinnego nie sprawdza się w polskim systemie. Czy mają państwo pomysły, jak to zmienić? I czy obecnie jest to w ogóle możliwe?

AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS: Instytucja się sprawdza, to system nie wykorzystuje w pełni potencjału, jaki drzemie w specjalizacji z medycyny rodzinnej. Myślę, że trzeba zastanowić się nad tym, co zrobić, by lekarz rodzinny, wykształcony jako specjalista opieki podstawowej, mógł w pełni realizować to, do czego jest przygotowany i do czego ta specjalizacja go niejako predestynuje. W tej chwili system powoduje, że działania lekarza rodzinnego to głównie reaktywność. Nie ma czasu na profilaktykę, na kompleksowe zajęcie się pacjentem, bo ciągle gasimy pożary, zajmujemy się wieloma rzeczami, którymi lekarz nie musiałby się zajmować. Jeśli więc chcemy wykorzystać kompetencje lekarzy rodzinnych, to należy dać im duże wsparcie innych pracowników ochrony zdrowia, i to nie tylko medycznych – chodzi o koordynatora, wsparcie administracyjne, większy zakres kompetencji dla pielęgniarek, które w POZ są mocno niewykorzystane. Wtedy zobaczymy, że lekarz rodzinny jak najbardziej sprawdza się w systemie. Myślę, że dziś trudno sobie wyobrazić system ochrony zdrowia bez lekarzy rodzinnych, którzy mają szerokie kompetencje. Tylko trzeba pozwolić im pracować i motywować ich do tego, żeby pracowali lepiej.

Jak pandemia wpłynęła na diagnostykę i leczenie raka płuca? Czy są konkretne dane?

ADAM MACIEJCZYK: Są, nawet bardzo konkretne. Dane te zostały umieszczone w raporcie ogólnopolskim na temat sytuacji onkologicznej w pandemii, który jako Dolnośląskie Centrum Onkologii przygotowaliśmy wspólnie z Narodowym Instytutem Onkologii. Wnioski zasadniczo sprowadzają się do tego, że pacjenci z podejrzeniem raka płuca mieli w pandemii utrudniony dostęp do diagnostyki onkologicznej, gdyż objawy tego nowotworu są podobne do objawów COVID-19. Poza tym szpitale pulmonologiczne zostały przekształcone w szpitale covidowe. Niestety ten błąd się w tej chwili powiela. Apelowaliśmy o to, żeby z naszych szpitali i z oddziałów pulmonologicznych nie robiono oddziałów covidowych, jednak na razie w większości przypadków bez efektu. Z raportu wynika również, że w pandemii istotnie zwiększyła się liczba pacjentów z rakiem płuca w IV stopniu zaawansowania. W innych nowotworach takiej sytuacji nie mamy.

Tekst powstał na podstawie e-konferencji CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNA CYKL I „PŁUCO” pod kierownictwem naukowym dr hab. n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas, prof. UMW, oraz dr. hab. n. med. Adama Maciejczyka. Dwugłos Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej i Przewodniczącego Zarządu Głównego PTO z dnia 22 listopada 2021 r.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 8/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.