eISSN: 1897-4317
ISSN: 1895-5770
Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors
SCImago Journal & Country Rank
2/2008
vol. 3
 
Share:
Share:
more
 
 

Efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy in treating children with chronic pancreatitis

Beata Oralewska
,
Grzegorz Oracz
,
Józef Ryżko
,
Jarosław Kierkuś
,
Jerzy Socha

Przegląd Gastroenterologiczny 2008; 3 (2): 98–101
Online publish date: 2008/04/18
Article file
- ocena zastosowania.pdf  [0.07 MB]
Get citation
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp
Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest procesem zapalnym, prowadzącym do zniszczenia miąższu trzustki oraz przewodów trzustkowych. U dzieci występuje rzadziej niż u dorosłych, jednak z uwagi na postępujący charakter i uciążliwe objawy stanowi istotny problem kliniczny. Etiologia PZT jest u dzieci nieco inna niż u dorosłych z powodu niewystępowania poalkoholowego zapalenia trzustki w tej grupie wiekowej. Czynnikami etiologicznymi są: wady anatomiczne (trzustka dwudzielna, ansa pancreatica), mutacje genów CFTR, PRSS1 i SPINK1 predysponujące do wystąpienia zapalenia trzustki, hipertriglicerydemia i hiperkalcemia, choroby układowe oraz niektóre leki. Przewlekłe zapalenie trzustki prowadzi do upośledzenia czynności endokrynnej i egzokrynnej trzustki z następstwami w postaci: przewlekłej tłuszczowej biegunki, utraty masy ciała oraz cukrzycy. Objawy te pojawiają się po latach trwania choroby, w związku z czym rzadziej występują u dzieci, stanowiąc istotny problem dopiero w wieku dorosłym. We wszystkich grupach wiekowych głównym objawem PZT okazuje się ból, którego przyczyny są złożone. Uważa się, że głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za wystąpienie bólu są: wzmożone ciśnienie w drogach trzustkowych, spowodowane przez złogi i zwężenia utrudniające odpływ soku trzustkowego, oraz stan zapalny w miąższu trzustki [1–3]. U pacjentów, u których w badaniach obrazowych stwierdza się poszerzenie przewodów trzustkowych oraz złogi w ich świetle, leczenie powinno zmierzać do udrożnienia przewodów i zapewnienia sprawnego odpływu soku trzustkowego [4]. Coraz powszechniej zamiast metod chirurgicznych stosuje się zabiegi endoskopowe, których zaletą jest mniejsza inwazyjność [2, 4–8]. Możliwość endoskopowego usunięcia złogów po wykonaniu sfinkterotomii trzustkowej zależy od średnicy złogów (<10 mm), ich liczby i lokalizacji [5]. Od 1987 r. stosuje się litotrypsję zewnątrzustrojową falą uderzeniową (ang. extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL), co pozwala na rozbicie większych złogów i następnie usunięcie fragmentów metodą endoskopową [5]. Skuteczność tego zabiegu ocenia się wg różnych autorów na 48–85% [2–5, 9] i pozwala części pacjentom uniknąć operacji [10]. W piśmiennictwie jest coraz więcej doniesień na temat zastosowania ESWL w leczeniu PZT. Prace dotyczą prawie wyłącznie chorych dorosłych. Jedynie Rösch [4] opisuje grupę osób w wieku 12–85 lat, jednak nie podaje bliższych danych dotyczących chorych w najmłodszej grupie wiekowej.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena zastosowania ESWL w leczeniu PZT u dzieci.
Materiał i metody
W latach 1998–2005 w Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii diagnozowano i leczono 116 dzieci z PZT w wieku 3–18 lat. Przyczyną zapalenia trzustki były: mutacja genu PRSS1 u 16 dzieci, mutacje genów CFTR i SPINK1 u 15, wady anatomiczne u 11, zaburzenia lipidowe u 9 i choroby dróg żółciowych u 10. Dwa lub więcej czynniki etiologiczne miało 12 dzieci, a u 42 nie udało się ustalić przyczyny zapalenia trzustki. W leczeniu u 9 (7,8%) dzieci zastosowano zabieg ESWL z powodu złogów w przewodzie trzustkowym, których usunięcie podczas zabiegów endoskopowych było niemożliwe. W grupie tej było 6 dziewczynek i 3 chłopców w wieku 5,5 roku–17 lat, średnia 10,8 roku. U 8 dzieci stwierdzono mutację genu PRSS1 lub CFTR predysponujące do wystąpienia PZT. U 1 dziecka etiologii schorzenia nie udało się ustalić. Zabieg litotrypsji zewnątrzustrojową falą uderzeniową wykonywano za pomocą magnetycznego litotryptora w znieczuleniu ogólnym. Zabiegi przeprowadzono w Klinice Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego – kierownik Kliniki prof. Andrzej Borówka. U wszystkich dzieci następnie wykonano zabiegi endoskopowe w celu usunięcia fragmentów złogów (sfinkterotomia trzustkowa, usunięcie złogów koszykiem i założenie protezy do przewodu trzustkowego).
Wyniki
U 7 dzieci zastosowano jeden zabieg ESWL, u dwojga konieczne były 2. Fragmentację złogów uzyskano u wszystkich pacjentów. Ustąpienie bólu po zabiegu osiągnięto u wszystkich dzieci. Pacjentów następnie obserwowano przez 26–78 mies. (średnio 49 mies.). Poprawę kliniczną – ustąpienie lub zmniejszenie bólu – zanotowano u 5 (62,5%) dzieci. Zaostrzenie PZT wystąpiło u 3 (37,5%) badanych. U 2 ponownie pojawiły się złogi w drogach trzustkowych (ryc. 1.). W badanej grupie liczącej 116 dzieci u 16 przyczyną PZT była mutacja genu PRSS1 (wrodzone zapalenie trzustki). Blisko 1/3 dzieci z mutacją genu PRSS1 (5 chorych, tj. 31,3%) wymagała wykonania ESWL z uwagi na złogi w drogach trzustkowych niemożliwe do usunięcia endoskopowo. Wśród dzieci z pozostałych grup (mutacje genu CFTR i SPINK1, wady anatomiczne, choroby dróg żółciowych, zaburzenia lipidowe, idiopatyczne zapalenie trzustki) tylko u 4 (4%) wystąpiła konieczność wykonania ESWL. Różnica ta była znamienna statystycznie, p<0,05.
Omówienie
Zabiegi endoskopowe od lat stosuje się w leczeniu osób z postacią zaporową PZT [1–11]. Ich celem jest ułatwienie odpływu soku trzustkowego i zmniejszenie ciś-nienia w przewodach trzustkowych, co powoduje całkowite lub częściowe ustąpienie bólu. Zabiegi endoskopowe stanowią alternatywę dla leczenia operacyjnego. Są mniej inwazyjne i możliwe do przeprowadzenia u pacjentów z przeciwwskazaniami do operacji z uwagi na towarzyszące schorzenia lub ciężki stan ogólny [2]. W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego należy jednak rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego. Osoby kwalifikowane do endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej (ECPW) i ewentualnych zabiegów endoskopowych to chorzy ze zwężeniami przewodu trzustkowego, złogami w przewodach lub pseudocystami [2]. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest sfinkterotomia trzustkowa, przeprowadzana u większości pacjentów. Część z nich wymaga założenia protezy do przewodu trzustkowego. Są to na ogół osoby ze zwężeniem przewodu trzustkowego w głowie trzustki [2]. Istotny problem w leczeniu endoskopowym stanowią duże złogi (>10 mm) w przewodzie trzustkowym lub złogi położone powyżej zwężenia, których usunięcie jest niemożliwe. Od 20 lat z powodzeniem stosuje się terapię ESWL, na ogół w połączeniu z zabiegiem endoskopowym [2, 6, 9]. W rzadkich przypadkach (pojedynczy złóg, bez zwężenia) wystarcza jedynie ESWL, bez następowego endoskopowego ułatwiania ewakuacji rozdrobnionych złogów [5, 12]. Niektórzy autorzy uważają, że ESWL powinno być stosowane zawsze w połączeniu z zabiegami endoskopowymi. Według Dumonceau dodatkowe zabiegi endoskopowe po ESWL nie są potrzebne [12]. Skuteczność ESWL oceniana jest wg różnych autorów na 48–85% w przypadku całkowitego usunięcia złogów i dodatkowo 16–29% w przypadku częściowego efektu terapeutycznego [2–5, 9]. U pacjentów z pojedynczym złogiem efekty leczenia były lepsze [3]. W grupie 9 dzieci leczonych w ośrodku autorów za pomocą ESWL u wszystkich uzyskano spodziewany efekt – rozkruszenie złogów z możliwością ich następowego usunięcia endoskopowego oraz ustąpienie bólu po zabiegu. Powikłania wynikające na ogół z towarzyszących zabiegów endoskopowych szacuje się na 0–20% przypadków [2–11]. Wymienia się m.in.: zaostrzenie PZT, zespół bólowy, powikłania infekcyjne, krwawienie, perforację i zapalenie dróg żółciowych. W grupie pacjentów leczonych przez autorów nie obserwowano żadnego z poważnych powikłań. Poprawę kliniczną – eliminację bądź zmniejszenie bólu oraz poprawę jakości życia po zabiegach ESWL – określa się na 72–87% i porównuje się z efektem leczenia chirurgicznego [2, 4, 6, 8]. W grupie dzieci poprawę kliniczną uzyskano u 5, co stanowi 62,5% leczonych. Ponowne pojawienie się złogów w przewodzie trzustkowym obserwuje się u 22–48% pacjentów po 7–22 mies. od leczenia [5–7]. Wskazany jest wówczas kolejny zabieg endoskopowy. W grupie pacjentów leczonych przez autorów u 2 dzieci ponownie stwierdzono złogi w drogach trzustkowych w czasie trwającej 26–78 mies. obserwacji. W grupach chorych dorosłych po leczeniu endoskopowym nie uległy istotnej poprawie objawy związane z upośledzeniem czynności trzustki, takie jak przewlekła biegunka tłuszczowa czy cukrzyca [3, 4, 11]. Niektórzy autorzy donoszą o ustąpieniu biegunki i przyroście masy ciała chorych [3, 6, 8] oraz o poprawie tolerancji glukozy [8]. Wydaje się, że – podobnie jak leczenie chirurgiczne – zabiegi endoskopowe stanowią raczej rodzaj leczenia paliatywnego w celu eliminacji bólu i poprawy jakości życia, nie zapobiegają jednak postępowi choroby [4]. W grupie dzieci z PZT zabieg ESWL wykonano u ponad 30% badanych z wrodzonym zapaleniem trzustki, podczas gdy w pozostałych grupach przeprowadzono go w pojedynczych przypadkach albo w ogóle nie wykonywano – różnica była znamienna statystycznie. Prawdopodobnie wiąże się to z cięższym przebiegiem choroby u dzieci z wrodzonym PZT, częściej występującymi zwężeniami przewodu trzustkowego i złogów w jego świetle. Wśród chorych dorosłych dominującą przyczyną PZT jest choroba alkoholowa i ta grupa pacjentów najczęściej wymagała zastosowania zabiegów endoskopowych i ESWL. Litotrypsja zewnątrzustrojową falą uderzeniową w połączeniu z zabiegami endoskopowymi jest uznana za skuteczną i bezpieczną metodę leczenia chorych na PZT i z dużymi złogami w drogach trzustkowych. Poprzez zmniejszenie ciśnienia w przewodzie trzustkowym powoduje całkowite bądź częściowe ustąpienie bólu i poprawę jakości życia osób przewlekle chorych.
Wniosek
Litotrypsja wewnątrzustrojową falą uderzeniową jest skuteczną i bezpieczną metodą w leczeniu dzieci z postacią zaporową PZT.
Piśmiennictwo
1. Di Magno EP. Toward understanding (and management) of painful chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1152-7. 2. Endoscopic Society for Gastroentestinal Endoscopy. Endoscopic therapy of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2000; 52: 843-7. 3. Adamek HE, Jakobs R, Buttmann A i wsp. Long term follow up of patients with chronic pancreatitis and pancreatic stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. Gut 1999; 45: 402-5. 4. Rösch T, Daniel S, Scholz M i wsp. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 765-71. 5. Delhaye M, Matos C, Deviere J. Endoscopic technique for the management of pancreatitis and its complications. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 155-81. 6. Gyökeres T, Schwab R, Burai M i wsp. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones as a part of complex endoscopic therapy. Orv Hetil 2002; 143: 881-5. 7. Karasawa Y, Kawa S, Aoki Y i wsp. Extracorporeal shock wale lithotripsy of pancreatic duct stones and patent factors related to stone disintegration. J Gastroenterol 2002; 37: 369-75. 8. Brandt B, Kahl M, Sidhu S i wsp. Prospective evaluation of morphology, function and quality of life after extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic treatment of chronic calcific pancreatitis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3428-38. 9. Ong WC, Tandan M, Reddy V i wsp. Multiple main pancreatic duct stones in tropical pancreatitis: safe clearance with extracorporeal shockwave lithotripsy. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1514-8. 10. Kozarek RA, Brandabur JJ, Ball TJ i wsp. Clinical outcomes in patients who undergo extracorporeal shock wave lithotripsy for chronic calcific pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56: 496-500. 11. Robert JY, Bretagne JF, Darnault P i wsp. Endoscopic treatment and extracorporeal lithotrispy in chronic calcifying pancreatitis. Preliminary results in 16 patients. Gastroenterol Clin Biol 1993; 17: 797-803. 12. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A i wsp. Treatment for painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal shock wave lithortipsy versus endoscopic treatment: a randomised controlled trial. Gut 2007; 56: 545-52.
Copyright: © 2008 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
Quick links
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe