Jak odblokować SOR-y?

Spytaliśmy czytelników „Menedżera Zdrowia”, co najskuteczniej powstrzymałoby pacjentów niewymagających pilnej pomocy medycznej przed blokowaniem szpitalnych oddziałów ratunkowych. W internetowej ankiecie oddano aż 1967 głosów. O ocenę wyników – diagnozujących rolę współpłacenia, potencjał „wieczorynek” oraz problem pacjentów pod wpływem alkoholu – poprosiliśmy trzech ekspertów.

Zaczęło się od publikacji tekstu „Nocna zmiana warty”, w którym zasugerowaliśmy, że zamiast korzystać z nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (NiŚOZ, czyli tzw. wieczorynek, o których istnieniu wielu pacjentów wciąż nie wie), chorzy z dolegliwościami niemającymi nagłego charakteru paraliżują polskie szpitalne oddziały ratunkowe (SOR).

Na podstawie analizy 26 europejskich systemów ochrony zdrowia – opisanej w tekście „Out-of-hours primary care in 26 European countries: an overview of organizational models” na łamach „Family Practice” – sprawdziliśmy, jak z tym problemem radzą sobie inne państwa.

Wnioski?

Oparcie opieki pozagodzinowej wyłącznie na szpitalnych oddziałach ratunkowych uznano za ślepą uliczkę. Europejskim standardem staje się tworzenie silnych, niezależnych struktur wczesnej interwencji, które zatrzymują pacjentów z lżejszymi dolegliwościami w trybie ambulatoryjnym. Niemal wszystkie państwa zmodernizowały swoje systemy, stawiając na ogólnokrajowy triaż telefoniczny (rozwiązujący dużą część spraw bez fizycznej wizyty), centralizację oraz zdecydowaną poprawę zaplecza diagnostycznego w placówkach wieczorowych. W niektórych państwach zastosowano również systemy współpłacenia (co-payment). Co ważne, w żadnym z 26 badanych krajów nie istnieje tylko jeden model opieki pozagodzinowej – funkcjonuje ich równolegle od trzech do dziesięciu, co zdaniem autorów raportu grozi rozdrobnieniem oraz zbędnym podnoszeniem kosztów.

Głos branży: 1967 wskazań

Powyższa diagnoza skłoniła nas do poznania opinii czytelników „Menedżera Zdrowia”. Na naszym facebookowym profilu – w poście www.facebook.com/MenedzerZdrowia/FbfRXl – spytaliśmy, wprost: co najskuteczniej powstrzymałoby Polaków przed nieuzasadnionym blokowaniem SOR-ów.

Prowokacyjnie zaproponowaliśmy pięć odpowiedzi.

W głosowaniu (od jego startu 24 października do 6 listopada do godz. 13) oddano dokładnie 1967 głosów. Zaangażowali się w nie lekarze, menedżerowie ochrony zdrowia, ratownicy medyczni i decydenci kształtujący politykę zdrowotną, a także osoby niezwiązane zawodowo z branżą.

Tak ukształtował się rozkład głosów:

Wprowadzenie współpłacenia za medycznie nieuzasadnione zgłoszenia – 56 proc. (1117 głosów).
Skuteczne przekierowanie pacjentów pod wpływem alkoholu (niewymagających pilnej pomocy) do specjalnie przygotowanych placówek – 18 proc. (335 głosów).
Zwiększenie kompetencji lekarzy oraz rozbudowa zaplecza diagnostycznego w punktach NiŚOZ – 17 proc. (319 głosów).
Pełna integracja organizacyjna i kadrowa punktów NiŚOZ ze strukturami SOR – 7 proc. (142 głosy).
Obowiązkowy i rygorystyczny triaż telefoniczny przed wizytą – 2 proc. (54 głosy).

Nasze wnioski

Zatem zdecydowanym faworytem okazało się wprowadzenie opłat za nieuzasadnione wezwania i wizyty (ponad połowa wszystkich głosów). Wskazało to na silne przekonanie uczestników, że realną barierą ograniczającą napływ lżejszych przypadków mogą być tylko bodźce ekonomiczne, które skłonią pacjenta do refleksji.

Drugie miejsce wiązał się z codzienną, bolesną rzeczywistość polskich szpitali – SOR-y nader często pełnią funkcję darmowych izb wytrzeźwień. Środowisko oczekuje twardego wyeliminowania tego zjawiska i stworzenia specjalnych ścieżek dla pacjentów nietrzeźwych, niezajmujących zasobów ratunkowych.

Trzeci wynik to głos za poważną reformą strukturalną. Głosujący dostrzegli, że pacjenci omijają NiŚOZ, ponieważ możliwości diagnostyczne tych punktów są wciąż niewystarczające – lekarz na „wieczorynce” nierzadko zmuszony jest odesłać pacjenta do szpitala, by potwierdzić diagnozę.

Mniej entuzjazmu (7 proc.) wzbudził pomysł fizycznej integracji NiŚOZ z SOR-ami. Z kolei całkowitym brakiem zaufania (zaledwie 2 proc.) cieszył się postulat rygorystycznego triażu telefonicznego – uczestnicy ankiety najwyraźniej uznali, że w polskich realiach samo „sito na łączach” nie udrożni systemu.

O szczegółowy komentarz do tych wyników poprosiliśmy trzech praktyków (głosujących w ankiecie) – byli to:

Adam Stępka, ratownik medyczny, specjalista zdrowia publicznego i ekspert zdrowotny Adam Stępka.
Cezary Pakulski, anestezjolog i intensywista, były kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.
Agnieszka Nowak-Musiej, menedżerka ochrony zdrowia, specjalistka chorób wewnętrznych i diabetologii, pełnomocnik dyrektora do spraw lecznictwa w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Komentarze ekspertów

Adam Stępka: Zanim sięgniemy do portfela pacjenta, dajmy mu alternatywę

Czy pacjent powinien płacić za zgłoszenie się na SOR, jeśli nie wymaga pilnej pomocy medycznej? Odpowiedź brzmi „nie”, ponieważ w obecnej sytuacji jest to wystawianie choremu rachunku za niesprawność systemu ochrony zdrowia. Zanim sięgniemy do portfela pacjenta, powinniśmy w pierwszej kolejności zapytać, dlaczego szuka pomocy właśnie w tym miejscu. A następnie zapewnić mu skuteczną alternatywę w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) oraz NiŚOZ.

Nie zdziwiły mnie wyniki ankiety. Choć badanie internetowe nie pozwala szczegółowo poznać motywacji głosujących, trudno nie dostrzec w nim frustracji personelu medycznego. Jest ona w pełni zrozumiała. Lekarze, ratownicy medyczni i pielęgniarki są świadomi, że szpitalne oddziały ratunkowe są częścią systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM). Ustawa wprost definiuje ich cel: zapewnienie pomocy osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (czyli takiego, który grozi bezpośrednio poważnym uszkodzeniem organizmu, uszkodzeniem ciała lub śmiercią). SOR ma konkretne zadanie. Nie został pomyślany jako zastępstwo dla poradni lekarza rodzinnego czy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Dlaczego trafiają tam osoby niespełniające tej definicji? Najłatwiej powiedzieć, że nie rozumieją zasad, są roszczeniowe albo chcą ominąć kolejkę. Taka odpowiedź jest dla nas wygodna – pozwala szybko wskazać winnego. Niewiele jednak wyjaśnia. System ochrony zdrowia to naczynia połączone. Zmiany w jednym sektorze odbijają się w pozostałych.

Jeśli pacjent z nagłym bólem słyszy w rejestracji POZ, że lekarz przyjmie go za tydzień... Jeśli osoba na wózku inwalidzkim dowiaduje się, że lekarz nocnej opieki do niej nie przyjedzie... Jeśli 60-letnia kobieta z silnym bólem kręgosłupa słyszy, że rezonans będzie miała w 2027 r. – to nic dziwnego, że szuka pomocy na progu SOR. Ci pacjenci chcą po prostu żyć bez bólu, a wielu z nich nie stać na prywatne usługi. Nie przychodzą tam po to, by usiąść w poczekalni i patrzeć na biegający jak w ukropie personel.

Warto ułatwić im dotarcie do właściwego miejsca. Jednym z rozwiązań mógłby być wspólny punkt wstępnej oceny przy wejściu do szpitala, gdzie funkcjonuje zarówno SOR, jak i NiŚOZ. Odpowiednio przygotowany personel oceniałby dolegliwości i kierował pacjenta do właściwego zespołu. Taki wstępny triaż nie zastępowałby pełnej segregacji na SOR, ale sprawnie prowadziłby chorego przez system. Warunek jest jeden: wskazana placówka musi mieć możliwość rzeczywistego udzielenia pomocy. Bez tego – zwłaszcza przy obecnych brakach kadrowych wśród lekarzy i pielęgniarek – punkt wstępnej oceny będzie jedynie przerzucaniem pacjentów z jednej kolejki do drugiej.

Cezary Pakulski: Współpłacenie i łączenie SOR z NiŚOZ? To działania przeciwskuteczne

Uczestnicząc w tej ankiecie, dokonałem najbliższych mi wyborów, ale od razu chciałbym zaznaczyć, że zabrakło mi w niej propozycji głębszych rozwiązań. Niektóre pozycje leczą jedynie objawy niewydolności.

Zacznę od rozwiązań, których bym nie poparł.

Wprowadzenie współpłacenia za nieuzasadnione zgłoszenia to zły pomysł. Po pierwsze – nie ma dziś w naszym kraju klimatu politycznego na współpłacenie za usługi. Ważniejszym argumentem są jednak doświadczenia z przeszłości. Był czas, gdy dysponenci zespołów ratownictwa medycznego wystawiali kary za nieuzasadnione wezwania. Proceder przerwano, gdy okazało się, że osoby starsze i najuboższe ze strachu przed opłatą opóźniały wzywanie pomocy, co skutkowało wzrostem śmiertelności.

Z kolei integracja organizacyjna i kadrowa punktów NiŚOZ z SOR okaże się działaniem przeciwskutecznym. Współistnienie tych struktur obok siebie powoduje zbyt łatwe przekierowywanie pacjentów z NiŚOZ na SOR, a także „zatyka” szpitalną diagnostykę radiologiczną. Pełna integracja oznacza zrzucenie całej odpowiedzialności na już dziś niewydolne kadrowo izby przyjęć.

Zasadne byłyby natomiast inne działania.

Szpitalne oddziały ratunkowe nie mogą być miejscem trzeźwienia. Pacjenci pod wpływem alkoholu, niewymagający pilnej interwencji, powinni być przekierowywani do specjalnych placówek. Należałoby wprowadzić obowiązek tworzenia izb wytrzeźwień w każdym mieście powyżej 50 tys. mieszkańców, finansowanych z dodatkowej opłaty nałożonej na podmioty sprzedające alkohol.

Poparłem (i popieram) też rygorystyczny triaż telefoniczny. Każde zgłoszenie do NiŚOZ powinno być poprzedzone wstępną segregacją w Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) przy udziale ratowników medycznych lub pielęgniarek ze specjalizacją z medycyny ratunkowej. Nowe uprawnienia pozwoliłyby im na udzielenie porady, zakwalifikowanie pacjenta do wizyty w NiŚOZ (osobistej lub teleporady), wystawienie e-ZLA (do trzech dni) lub – w uzasadnionych przypadkach – wysłanie zespołu wyjazdowego.

Ważne jest także zmodernizowanie zaplecza diagnostycznego NiŚOZ. Kadry „wieczorynek” są dziś nieliczne, a zakres świadczeń daleki od tego z POZ. NiŚOZ powinny zostać rozbudowane w silne powiatowe centra zdrowia z zapleczem specjalistyczno-diagnostycznym, ambulatoriami chirurgiczno-ortopedycznymi, okulistycznymi i stomatologicznymi. To odwróciłoby trend. Należy jednak pamiętać, że podtrzymywanie funkcji życiowych SOR to za mało – my musimy wyleczyć chorobę całego systemu, zaczynając od fundamentu, jakim jest podstawowa opieka zdrowotna.

Agnieszka Nowak-Musiej: Lekarz w NiŚOZ pracuje gołymi rękami. SOR-ów nie odciążymy szlabanem

Głównym problemem wcale nie są kompetencje lekarzy pracujących w nocnej i świątecznej opiece. Problem polega na tym, że ci lekarze pracują tam niemal gołymi rękami. Spora część pacjentów odsyłana z NiŚOZ na SOR wcale nie wymaga hospitalizacji, ale lekarz nie ma czym potwierdzić ani wykluczyć poważnej przyczyny dolegliwości.

Co dziś ma do dyspozycji lekarz NiŚOZ? Obowiązkowo aparat EKG i glukometr. Rozporządzenie przewiduje też katalog 21 badań laboratoryjnych, ale diabeł tkwi w szczegółach. Te badania wykonuje się tylko tam, gdzie jest dostęp do laboratorium. W praktyce wiele punktów to nadal wyłącznie EKG i pomiar cukru z palca. Na liście nie ma troponiny, ani D-dimerów. Nie ma żadnej diagnostyki obrazowej – ani RTG, ani USG.

Z czym pacjenci przychodzą na SOR najczęściej? Z bólami brzucha, klatki piersiowej, skręceniami, wysokim ciśnieniem czy urazami głowy. Prawidłowe EKG nie wyklucza zawału, więc bez oznaczenia troponiny żaden rozsądny lekarz z „wieczorynki” nie odeśle chorego do domu. Te same badania można by wykonać w NiŚOZ, szybciej i taniej. Wtedy pacjent wracałby z zaleceniem kontroli u lekarza rodzinnego, a nie zajmował miejsce w szpitalu.

Dlatego jestem sceptyczna wobec współpłacenia. Pacjent sam nie oceni, czy ból w klatce piersiowej to niegroźny refluks, czy zawał. Rozstrzyga o tym medycyna. Nakładanie opłat ocenia pacjenta przez pryzmat wyniku, którego on wcześniej nie znał. Zamiast karać, państwo powinno edukować – zwłaszcza w zakresie objawów alarmowych i samoopieki przy infekcjach dróg oddechowych.

Współpraca kadrowa NiŚOZ i SOR również niesie zagrożenia. Przy wspólnej obsadzie lekarz „wieczorynki” byłby stale ściągany do pilnych szpitalnych przypadków ratunkowych, a zintegrowana przychodnia przestałaby pełnić rolę punktu podstawowej pomocy. SOR-ów nie odciążymy ani opłatą, ani szlabanem. Odciążymy je wtedy, gdy pacjent będzie wiedział, dokąd iść, a lekarz w ambulatoryjnej przychodni otrzyma realne narzędzia, by móc go tam bezpiecznie zbadać.