eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
4/2015
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 

Nawrotowy charakter owrzodzeń żylnych kończyn dolnych – wciąż aktualny problem. Opis przypadku

Paulina Mościcka
,
Maria T. Szewczyk
,
Justyna Cwajda-Białasik

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 4: 187-192
Data publikacji online: 2015/12/21
Plik artykułu:
- Nawrotowy charakter.pdf  [0.14 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Owrzodzenie żylne stanowi pierwszą co do częstości przyczynę ran przewlekłych zlokalizowanych w obrębie kończyn dolnych. Aktywne i wygojone owrzodzenie występuje u 0,3–3% ogółu dorosłej populacji. Owrzodzenia występują dwukrotnie częściej u kobiet (szczególnie ok. 40. roku życia) niż u mężczyzn, których problem dotyka dziesięć lat później. Najwyższa zachorowalność występuje pomiędzy 50. a 80. rokiem życia [1].
Owrzodzenia żylne goleni charakteryzują się dużą częstością nawrotów (20–70%), co u większości chorych wynika z braku ciągłości i systematyczności kompresji oraz jej przerwania po uzyskaniu poprawy stanu zdrowia [2–5]. Dlatego wygojenie owrzodzenia nie oznacza wyleczenia patologii w układzie naczyń żylnych. Po wyleczeniu owrzodzenia chory powinien pozostawać pod stałą kontrolą i pożądane jest ciągłe podtrzymywanie niskich wartości ciśnienia żylnego, stąd rekomenduje się stosowanie kompresjoterapii po wyleczeniu owrzodzenia [6]. Badania wskazują, że np. pończochy kompresyjne rzadko są stosowane zgodnie z zaleceniami. Tylko 52% badanych chorych stosuje je codziennie przez pierwsze 6 miesięcy po wygojeniu rany, 19% nosi pończochy okazjonalnie, a 22% chorych po wyleczeniu nie używa ich wcale [7]. Czas remisji owrzodzenia oraz jego nawrót mogą być równie szybkie, jak odstawienie kompresji, dlatego w dużej mierze zależą od zaangażowania i współpracy chorego. W profilaktyce trzeciorzędowej stosowane są bandaże lub pończochy kompresyjne wytwarzające optymalny ucisk, tj. 30–40 mm Hg na poziomie kostki, ale jeśli chory nie toleruje takiej kompresji, można stosować niższą klasę i stopniowo ją zwiększać [6, 8–10]. Dobór produktu zależy od sprawności i funkcjonalności chorego oraz jego stanu zdrowia w czasie. Zgodnie z wymogami Europejskiego Komitetu Standaryzacji pończochy kompresyjne podczas noszenia powinny zachować swoje pierwotne charakterystyczne cechy i spełnić następujące warunki: utrzymywać powtarzalny i skuteczny stopień ucisku, powodować stopniowany ucisk oraz utrzymywać stałą kompresję podczas ruchu [11].

Opis przypadku

Chora, 72 lata, została przyjęta do Poradni Leczenia Ran Przewlekłych z powodu owrzodzenia kończyny dolnej prawej. Dane z badania podmiotowego:
• rana powstała 6 tygodni wcześniej,
• owrzodzenie o charakterze nawrotowym – 3. nawrót,
• pierwsze owrzodzenie powstało 12 lat temu, drugi nawrót był 3 lata temu,
• chora nie stosowała systematycznie terapii kompresyjnej, zwłaszcza w okresach między występowaniem owrzodzeń,
• dolegliwości bólowe na poziomie 8 pkt w skali VAS,
• choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze.
Dane z badania przedmiotowego:
• kończyna dolna prawa – rana zlokalizowana w okolicy kostki przyśrodkowej,
• kończyna dolna lewa – liczne zmiany skórne w postaci m.in.: hemosyderozy, lipodermatosklerozy, nadmierne wysuszenie skóry, znaczne wypełnione naczynia żylne w okolicy kostki przyśrodkowej,
• wskaźnik kostka–ramię dla kończyny dolnej prawej wynosił 1,23, a dla kończyny dolnej lewej – 1,13,
• opis ostatniego badania ultrasonograficznego:
– kończyna dolna prawa – żyła główna dolna, biodrowa wspólna i zewnętrzna drożne. Żyła udowa wspólna i powierzchowna gładkościenne, drożne z wydolnym aparatem zastawkowym. Żyła podkolanowa o pogrubiałych ścianach, drożna z wyraźnym refluksem. W ujściu żyły odpiszczelowej mierny refluks, w pniu mierny refluks. W ujściu żyły odstrzałkowej refluks. W 1/2 goleni przyśrodkowej pojedynczy szeroki perforator z refluksem;
– kończyna dolna lewa – żyła główna dolna, biodrowa wspólna i zewnętrzna drożne. Żyła udowa wspólna, powierzchowna, podkolanowa – gładkościenne, podatne na ucisk, przepływy zachowane, wydolny aparat zastawkowy. Układ żył głębokich goleni bez istotnych zmian. Ujście żyły odpiszczelowej masywny refluks, pień poszerzony z refluksem. Ujście żyły odstrzałkowej wydolne, pień wąski bez refluksu. Masywne żylaki układu powierzchownego w okolicy przyśrodkowej goleni 2 poszerzone perforatory z refluksem.

Opis owrzodzenia i otaczającej skóry

Rana była zlokalizowana na kończynie dolnej prawej w okolicy kostki przyśrodkowej. Łączna powierzchnia ubytku wynosiła 59 cm2, a głębokość 0,2 cm2. Łożysko rany pokryte było w 75% żółtą martwicą rozpływną, mocno przywartą do podłoża, pozostałą powierzchnię wypełniała niepełnowartościowa ziarnina. W górnym biegunie rany, pomiędzy zlepami włóknika widoczne były pojedyncze wysepki naskórka. Brzeg rany, zwłaszcza w dolnym biegunie, był wyraźnie zaznaczony z tendencjami do naskórkowania, natomiast brzegi owrzodzenia skierowane w stronę proksymalną miały słabo zaznaczony zarys, napełzały w kierunku zaniku białego Miliama, tzw. atrofia blanche. Skóra wokół owrzodzenia z wyraźnym rumieniem przekraczającym 1 cm2 oraz licznymi zmianami wytwórczymi w postaci m.in.: hemosyderozy, lipodermatosklerozy, napięta i połyskliwa. W okolicy stopy pod owrzodzeniem skóra znacznie wysuszona z licznymi drobnymi mikroowrzodzeniami pokrytymi żółtym włóknikiem. Skóra nad owrzodzeniem w okolicy 1/3 goleni pokryta zmianami o charakterze zaniku białego Miliama (ryc. 1.).
Rozpoznanie:
• ubytek skóry pełnej grubości,
• miejscowe zakażenie rany,
• zmiany troficzne – potencjalne zagrożenie powstania kolejnego owrzodzenia,
• brak profilaktyki trzeciorzędowej w postaci terapii uciskowej w okresach remisji,
• silne dolegliwości bólowe – 8 pkt w skali VAS.

Cele opieki:
• przyspieszenie procesu gojenia rany,
• zminimalizowanie lub wyeliminowanie zakażenia rany,
• ochrona skóry wokół owrzodzenia – zmniejszenie ryzyka powstania kolejnej rany,
• wdrożenie kompresjoterapii – min. 40 mm Hg,
• zminimalizowanie lub wyeliminowanie dolegliwości bólowych.

Postępowanie pielęgnacyjno-lecznicze

Z powierzchni owrzodzenia pobrano materiał do badania mikrobiologicznego w celu wyizolowania bytujących w jej środowisku bakterii chorobotwórczych. W pobranym materiale potwierdzono obecność Staphylococcus aureus + Escherichia coli ++. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami wdrożono lawaseptykę, ponadto ranę oraz otaczającą skórę przemywano 0,9-procentowym roztworem NaCl. W celu redukcji występujących patogenów na powierzchnię rany zastosowano antyseptyk o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych. Łożysko owrzodzenia oczyszczano mechanicznie, stosowano hydroterapię, a na skórę wokół brzegów rany w celu jej natłuszczenia i nawilżenia nałożono emolient. Na tkanki pokryte martwicą stosowano żel hydrokoloidowy, jako opatrunek wtórny zastosowano opatrunek piankowy z Ag, nieprzylepny, o dużej sile absorpcji. Przez pierwszy tydzień terapii wizyty w poradni odbywały się co dwa, trzy dni. Miejsca narażone na powstanie kolejnej rany (atrofia blanche) zabezpieczano cienkim opatrunkiem hydrokoloidowym. Przez kolejne tygodnie terapii wraz ze zmniejszeniem się ilości wysięku i poprawą stanu klinicznego, częstość wizyt uległa redukcji do dwóch i jednego razu w tygodniu. W późniejszym okresie po ustąpieniu zakażenia ranę i otaczającą skórę przemywano 0,9-procentowym NaCl, natomiast powierzchnię owrzodzenia wraz z jego brzegami każdorazowo oczyszczano w sposób mechaniczny. Miejscowo stosowano opatrunki hydrokoloidowe, na skórę wokół owrzodzenia w dalszym ciągu aplikowano emolient. W celu redukcji nadciśnienia żylnego dobrano rodzaj i stopień terapii kompresyjnej (40 mm Hg) w formie bandaży warstwowych. Chorą wraz z rodziną poddawano systematycznej edukacji, m.in. w zakresie stosowania kompresjoterapii, odpowiedniej diety, form odpoczynku, ćwiczeń pompy mięśniowej łydki, ochrony skóry przed urazami oraz konieczności stosowania kompresjoterapii profilaktycznej również po wygojeniu owrzodzenia.

Uzyskany efekt

Podjęte działania pielęgnacyjno-lecznicze wpłynęły pozytywnie na przebieg procesu gojenia rany i powierzchnia ubytku systematycznie się zmniejszała. Wdrożenie zarówno miejscowego, jak i przyczynowego postępowania zgodnego z zaleceniami doprowadziło do wygojenia owrzodzenia (tab. 1.).
Chora po wygojeniu owrzodzenia (ryc. 6.) nadal pozostawała pod opieką poradni i przez pierwsze 6 miesięcy wizyty kontrolne odbywały się raz w miesiącu, a następnie po wygojeniu rany co pół roku. Pacjentka po wyleczeniu owrzodzenia nadal stosowała kompresjoterapię (ryc. 7.).

Omówienie

Nawrotowy charakter owrzodzeń jest złożony i na ponowne występowanie owrzodzeń ma wpływ wiele czynników, m.in. obecność i rodzaj patologii w układzie żylnym [12–14], systematyczność stosowania kompresjoterapii, współpraca chorego [5], poziom wiedzy chorego, poziom wiedzy pielęgniarek sprawujących opiekę, wiek < 60. roku życia, płeć – dominacja kobiet [15, 16], otyłość, urazy [17]. Istotnym elementem wpływającym na nawrót owrzodzenia jest również brak zrozumienia przez pacjenta istoty choroby, brak motywacji oraz małe zaangażowanie w proces terapeutyczny.
W niniejszej pracy autorzy prezentują opis przypadku chorej z owrzodzeniem żylnym, które miało charakter nawrotowy. U pacjentki wdrożono działania zgodne z obowiązującymi rekomendacjami [10, 11]. W pierwszej kolejności przeprowadzono diagnostykę, następnie podjęto działania przyczynowe oraz prawidłowe postępowanie miejscowe i systematycznie przeprowadzano edukację chorego i jego rodziny ukierunkowaną na profilaktykę trzeciorzędową.
Obrazowanie za pomocą ultrasonografii z techniką Duplex scan jest standardem w badaniu chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. W prezentowanym przypadku stwierdzono niewydolność w trzech systemach naczyń żylnych: powierzchownym, przeszywającym i głębokim. W jednej z prac prezentującej opis przypadku chorej z owrzodzeniem żylnym o charakterze nawrotowym również stwierdzono niewydolność w układzie żył powierzchownych i przeszywających [18]. W kolejnym badaniu [12] oceniającym rodzaj patologii w naczyniach żylnych w 401 kończynach dolnych (127 ze zmianami skórnymi C4–C6, 274 bez zmian skórnych C0–C3). Patologia trzech układów występowała w 46% badanych kończyn, natomiast niewydolność układu powierzchownego i przeszywającego dotyczyła 28% badanych.
Nadciśnienie żylne może zostać skutecznie zredukowane przez zastosowanie kompresjoterapii, która jest „złotym standardem” leczenia owrzodzeń żylnych. Kompresjoterapia daje najwyższy wskaźnik wygojeń owrzodzeń żylnych. Polega na stosowaniu warstwowego, zewnętrznego ucisku za pomocą specjalistycznych bandaży lub gotowych warstwowych systemów kompresyjnych, a także, w przypadku niesączących owrzodzeń o małej powierzchni, kolanówek kompresyjnych [2, 10, 11] (ryc. 6.). Systematyczny przegląd piśmiennictwa pokazuje, że każda forma prawidłowo stosowanej kompresji wpływa korzystnie na proces gojenia owrzodzeń żylnych i trudno określić, która metoda jest bardziej skuteczna [3, 19]. W badaniu [20], które trwało 6 miesięcy, oceniano współpracę pacjentów w zakresie stosowania pończoch i wykazano, że spośród 25 chorych przestrzegających zasad stosowania kompresjoterapii nawrót wystąpił u jednej osoby. Natomiast wśród chorych współpracujących słabo lub wcale 22 chorych doświadczyło jednego nawrotu. W innym badaniu [21] w grupie 113 chorych z owrzodzeniem żylnym 102 (94%) osoby współpracowały w leczeniu, 11 osób nie stosowało się do zaleceń. Po wygojeniu owrzodzenia ciągłość kontroli po wygojeniu owrzodzenia utrzymało 73 chorych przez średnio 30 miesięcy. Natomiast 53 chorych kontynuowało regularnie zakładanie podkolanówek, a 15 chorych zaprzestało wizyt kontrolnych. Nawroty wystąpiły u 16% pacjentów przestrzegających zasad i współpracujących. Wszyscy chorzy, którzy nie stosowali się do zaleceń, doświadczyli nawrotu.
W prezentowanym przypadku w łożysku rany stwierdzono występowanie patogenów zaburzających proces gojenia – Staphylococcus aureus, Escherichia coli, a owrzodzenie wykazywało takie cechy, jak zaczerwienienie, miejscowe dolegliwości bólowe, co zgodnie z wytycznymi [22, 23] stanowi podstawę do zakwalifikowania rany do ran zagrożonych infekcją i podjęcia działań przeciwdrobnoustrojowych. Podjęcie działań antyseptycznych było również zgodne z założeniami skali oceny ryzyka wystąpienia infekcji rany (Wounds-at-Risk – W.A.R.), którą zaproponowała grupa klinicystów w 2011 r. z myślą o zastosowaniu klinicznym. Skala W.A.R. służy określeniu stopnia ryzyka infekcji rany w zależności od występowania u chorego określonych czynników ryzyka, wiąże się także z koniecznością podjęcia miejscowego leczenia antybakteryjnego i wdrożenia działań antyseptycznych [23]. Zgodnie z koncepcją utrzymania wilgotnego środowiska na powierzchni rany, ubytek zabezpieczono w początkowym etapie opatrunkiem przeznaczonym do ran zagrożonych infekcją. Wraz z postępem procesu gojenia opatrunek był dobierany w zależności m.in. od fazy procesu gojenia i ilości wysięku [10, 11, 22].
Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zaleca, by ocenę natężenia, przyczyn i konsekwencji bólu włączyć do całościowej oceny chorych z owrzodzeniem [10, 24]. Prowadzenie terapii bólu jest w przypadku chorych z owrzodzeniem żylnym szczególnie ważne, wpływa na dyscyplinę terapeutyczną w procesie leczenia. Regularna ocena bólu powinna skutkować planem postępowania leczniczego – miejscowego, uciskowego, przeciwbólowego (farmakologicznego i niefarmakologicznego), profilaktyki trzeciorzędowej, indywidualnie dobranym dla każdego chorego, z możliwością jego stałej modyfikacji [24, 25]. W prezentowanym opisie przypadku u chorej dolegliwości bólowe początkowo oscylowały w granicach 8 pkt w skali VAS. W innym opisie przypadku prezentującym również pacjentkę z raną o charakterze nawrotowym ból oceniono na poziomie 6,5 pkt w skali VAS [26]. Walsh w 1995 r. poddała analizie dane z wywiadów zebranych od 13 chorych z owrzodzeniem. Celem badania była ocena jakości życia osób z raną przewlekłą. Także w tym badaniu występowanie silnych, dokuczliwych dolegliwości bólowych było najczęściej podawanym przez chorych negatywnym doznaniem związanym z obecnością owrzodzenia. Badani chorzy twierdzili, że „dolegliwości bólowe są czasami nie do opanowania, a zażywanie środków przeciwbólowych niewiele im pomaga” [27]. W innym badaniu [28] przeprowadzonym w bydgoskim ośrodku wzięło udział 20 chorych, u 13 osób owrzodzenie miało charakter nawrotowy. Dolegliwości bólowe u wszystkich badanych osób oscylowały na poziomie 5–6 pkt w skali VAS.
Ważnym elementem w procesie terapeutycznym jest prowadzenie ciągłej i systematycznej edukacji oraz monitorowanie i weryfikowanie wiedzy chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii w 2004 r. uczestniczyło 49 chorych (72 owrzodzenia), których podzielono na dwie grupy [29]. Pierwsza z nich została poddana edukacji, w zakresie stosowania kompresjoterapii, ćwiczeń usprawniających staw skokowy i mobilności. Wykazano, że w grupie poddanej edukacji było znacznie mniej nawrotów w ciągu roku niż w drugiej badanej grupie chorych (p < 0,004). Istotne różnice występowały również w zakresie ruchomości w stawie skokowym na korzyść chorych poddanych edukacji.

Podsumowanie

Przewlekła niewydolność żylna charakteryzuje się nawrotowością owrzodzeń. Postępowanie zgodne z obowiązującymi rekomendacjami oraz systematycznie prowadzona edukacja chorego i jego rodziny ukierunkowana na profilaktykę drugo- i trzeciorzędową może wpłynąć na ograniczenie liczby nawrotów w grupie chorych z owrzodzeniem żylnym.

Piśmiennictwo

1. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and women of Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095 patients. Phlebology 2003; 3: 110-122.
2. Anderson I. Compression hosiery to reduce leg ulcer recurrence. Nurs Times 2013; 109: 18-20.
3. Vin F, Benigni FV; International Union of Phlebology; Bureau de Normalisation des Industries Textiles et de l’Habillement; Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Compression therapy. International Consensus Document Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2004; 23: 317-343.
4. Kapp S, Sayers V. Preventing venous leg ulcer recurrence: a review. Wound Pract Res 2008; 2: 38-47.
5. Kunimoto B. Management and prevention of venous leg ulcers: a literature-guided approach. Ostomy Wound Management 2001; 47: 36-49.
6. Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J, Jawień A. Prevention of recurrent venous ulceration. Post Dermatol Alergol 2012; 29: 308-312.
7. Jull AB, Mitchell N, Arroll J, et al. Factors influencing concordance with commpression stockings after healing. J Wound Care 2004; 13: 90-2.
8. Jawień A, Szewczyk MT. Profilaktyka trzeciorzędowa w zapobieganiu nawrotowym owrzodzeniom żylnym goleni. Przegląd Flebologiczny 2005; 13: 223-268.
9. Szewczyk MT, Jawień A. Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Cześć I: Kompresjoterapia. Post Dermatol Alergol 2005; 3: 133-140.
10. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 3: 95-138.
11. Jawień A, Szewczyk MT, Kaszuba A i wsp. Wytyczne Grupy Ekspertów w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2011; 8: 59-80.
12. Danielsson G, Grandinetti A, Kistner RL. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J Vascular Surg 2003; 38: 1336-41.
13. Szewczyk MT, Mościcka P, Hancke E i wsp. Zastosowanie strategii TIME w opracowaniu łożyska rany – owrzodzenia żylne goleni. Zakażenia 2006; 6: 86-88.
14. Szewczyk MT, Jawień A, Migdalski A i wsp. Predicting time to healing by anatomical assessment of venous pathology. Maria Med Sci Monit 2009; 15: CR74-81.
15. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Chronic ulcer of the leg: clinical history. BMJ (Clin Res Ed) 1987; 294: 1389-91.
16. Shami SK, Sarin S, Cheatle TR i wsp. Venous ulcers and superficial venous system. J Vasc Surg 1993; 17: 3.
17. Berard A, Abenhaim L, Platt R i wsp. Risk factors for the first –time development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical activity. Angiology 2002; 53: 647-657.
18. Mościcka P, Szewczyk MT, Hancke E i wsp. Kompleksowa opieka nad chorym z raną przewlekłą kończyny dolnej, zagrożonej i objętej procesem infekcji – analiza przypadków. Leczenie Ran 2014; 11: 67-77.
19. Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD002303.
20. Berard A, Abenhaim L, Platt R i wsp. Risk factors for the first –time development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical activity. Angiology 2002; 53: 647-657.
21. Mulder GD, Reis TM. Venous ulcers: pathophysiology and medical therapy. Am Fam Phys 1990; 42: 1323-1330.
22. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75.
23. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D i wsp. Mikrobiologiczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Zakażeń 2011; 2: 85-88.
24. Moffatt CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. European Wound Management Association (EWMA) Position Document: Pain at wound dressing changes. London: MEP. Ltd, 2002; 2-7.
25. Wulf H, Baron R. The theory of pain. Position Document Pain at wound dressing changes. EWMA. MEP Ltd. 2002; 8-11.
26. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Owrzodzenia o różnej etiologii. Opis gojenia trzech przypadków. Pielęg Chir Angiol 2012; 3: 99-104.
27. Walshe C. Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients’ experiences J Adv Nurs 1995; 22: 1092-1100.
28. Szewczyk MT, Jawień A. Sytuacja zdrowotna chorych z owrzodzeniem żylnym. Valentudinaria 2002; 7: 44-49.
29. Brooks J, Ersser SJ, Lioyd A i wsp. Nurse-led education sets out to improve patient concordance and prevent recurrence of leg ulcers. J Wound Care 2004; 13: 111-116.
Copyright: © 2015 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe