eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
4/2013
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł oryginalny

Ocena wiedzy pacjentów po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych na temat samoopieki po operacji

Mieczysława Myszona-Tarnowska
,
Joanna Gotlib

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 4: 148–154
Data publikacji online: 2013/12/11
Plik artykułu:
- Ocena wiedzy.pdf  [0.11 MB]
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 

Wstęp

Choroby układu krążenia stanowią w populacji polskiej poważny problem zdrowotny, a umieralność z ich powodu jest najwyższa w Europie i do lat 90. XX w. ciągle wzrastała [1]. Choroby układu krążenia prowadzą do pogorszenia jakości życia społeczeństwa, generują duże koszty społeczne, jakie muszą być ponoszone w związku z utratą zdrowia, i dotykają często ludzi w okresie ich największej aktywności zawodowej [2]. Pomimo rozwoju kardiologii interwencyjnej, leczenie choroby niedokrwiennej serca nadal jest prowadzone metodami kardiochirurgicznymi. Przebycie operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych niesie dla pacjenta skutki zarówno fizyczne, jak i psychiczne [3–5]. Dalsza jakość życia uwarunkowana jest tym, w jaki sposób pacjent dostosuje się zgodnie ze swoim stanem zdrowia do środowiska, w jakim przebywał przed zabiegiem chirurgicznym. Warunkiem tego jest posiadanie przez pacjenta odpowiedniej wiedzy na temat postępowania po operacji. Dużą rolę w edukacji odgrywa personel pielęgniarski, który towarzyszy pacjentowi od chwili przyjęcia do szpitala aż do momentu wypisu do domu [6–8]. Zabieg wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych nie daje gwarancji na całkowite wyleczenie choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, leczy on skutki choroby, a nie jej przyczynę. Dlatego pacjenci powinni zmniejszać dodatkowe obciążenia, które mogłyby w przyszłości doprowadzić do ponownych incydentów niedokrwienia. Niestosowanie się do zaleceń może spowodować nawrót choroby, która staje się obciążeniem nie tylko dla pacjentów, lecz także dla ich rodziny. Równocześnie pacjentom potrzebne jest wsparcie psychiczne, które nieraz jest dużo bardziej skuteczne niż leczenie farmakologiczne [9–11].

Cel pracy

Celem pracy była analiza poziomu wiedzy pacjentów po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych na temat zasad samoopieki po zabiegu chirurgicznym.

Materiał i metody

Badaniami objęto 100 losowo wybranych pacjentów Oddziału Kardiochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu, u których przeprowadzono zabieg wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych z powodu choroby niedokrwiennej serca. Mężczyźni stanowili 80% badanych, a kobiety 20%. Średni wiek ankietowanych wynosił 61 lat (min. 45, maks. 72, SD = 3,201). Wśród ankietowanych 40% respondentów było czynnych zawodowo, 60% to emeryci lub renciści. Największa grupa badanych to osoby z wykształceniem zawodowym – 46%, 20% badanych posiadało wykształcenie podstawowe lub wyższe, a 14% – średnie. Miasto do 10 000 mieszkańców zamieszkiwało 28% badanych, miasto do 20 000 mieszkańców – 16%, miasto do 50 000 mieszkańców – 4%, miasto do 100 000 mieszkańców – 8%, miasto powyżej 100 000 mieszkańców – 28%.

Dobrowolne badania ankietowe prowadzono od stycznia do kwietnia 2012 r. Anonimowy, autorski kwestionariusz składał się z 31 pytań. Pytania dotyczyły płci, wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia, rodzaju wykonywanej pracy, edukacji zdrowotnej, czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca, wiedzy pacjentów na temat postępowania pooperacyjnego, niepokojących objawów w wyglądzie rany pooperacyjnej, zaleceń dietetycznych, farmakologicznych, aktywności fizycznej, wpływu zabiegu na psychikę pacjenta.

Wyniki

W badanej grupie pacjentów poziom wiedzy na temat zasad samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych był niezadowalający.

Zaledwie 40% badanych pacjentów brało udział w edukacji na temat samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Edukacja zdrowotna prowadzona była przez: pielęgniarki (50%) na oddziale kardiochirurgii przed operacją (66% badanych). Większość badanych (80%) deklarowała, że uzyskała wyczerpujące informacje na zadawane pytania.

Szczegółowe wyniki przedstawiające poziom wiedzy pacjentów na temat zasad samoopieki po operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych przedstawiono w tabeli 1.

Omówienie wyników

W dostępnym polskim piśmiennictwie (Polska Bibliografia Lekarska) odnaleziono publikacje, w których badaniom poddani byli pacjenci z oddziałów kardiologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem oddziałów kardiologii interwencyjnej [9–15]. Odnaleziono również standardy postępowania wobec pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych [5]. Nie odnaleziono w tych publikacjach badań dotyczących wiedzy pacjentów na temat samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, dlatego tematyka niniejszego opracowania ma charakter nowatorski.

W badaniu Diet and Heart Study [16] przeprowadzonym przez Mitrau i wsp. wśród badanych oceniano wpływ diety śródziemnomorskiej na zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Według analizy danych przestrzeganie diety śródziemnomorskiej wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn, w tym sercowo-naczyniowych, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. W przeprowadzonych badaniach własnych jednym z zaleceń dietetycznych po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych jest ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych oraz zastosowanie diety śródziemnomorskiej, aż 76% ankietowanych wiedziała o takim zaleceniu po zabiegu, 24% nie miało wiedzy na ten temat.

W populacji polskiej zostały zrealizowane dwa programy epidemiologiczne NATPOL PLUS oraz WOBASZ [17], których celem była ocena rozpowszechnienia czynników ryzyka rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych. Program NADPOL został przeprowadzony w Polsce w latach 1994–2002. W badaniu NATPOL PLUS u 28% mężczyzn i 29% kobiet występowało nadciśnienie tętnicze. Z kolei w badaniu WOBASZ nadciśnienie jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych występowało u 42% mężczyzn i 3% kobiet. W przeprowadzonych badaniach własnych dokonano oceny znajomości czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca – 61% osób poddanych badaniu uznało, że nadciśnienie tętnicze jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, 31% badanych nie miało wiedzy na ten temat. Kolejnym czynnikiem ryzyka w badaniu NATPOL PLUS było palenie papierosów – nałóg ten był udziałem 42% mężczyzn i 25% kobiet, takie same wartości procentowe uzyskano w badaniu WOBASZ. W badaniach własnych w odróżnieniu od badania NATPOL PLUS oraz WOBASZ osoby poddane badaniu w 80% uznały palenie tytoniu za czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a 12% ankietowanych nie miało wiedzy na ten temat. W wynikach programów NATPOL PLUS oraz WOBASZ najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia, który występował w populacji dorosłych Polaków, były zaburzenia lipidowe. W badaniach własnych, podobnie jak w programach NATPOL PLUS oraz WOBASZ, osoby poddane badaniu w 72% uznały wysoki poziom cholesterolu i triglicerydów za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a 24% ankietowanych nie miało wiedzy na ten temat. Następnym czynnikiem ryzyka uwzględnionym na podstawie wyników badań NATPOL PLUS oraz WOBASZ była cukrzyca. W badaniu NATPOL PLUS 19% mężczyzn i 35% kobiet było narażonych na ten czynnik. Z kolei w badaniu WOBASZ czynnik ten nie był uwzględniony. Badania własne potwierdzają, że cukrzyca uznawana jest przez 68% badanych za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a 24% respondentów nie miało wiedzy na ten temat. Kolejnym czynnikiem ryzyka w badaniu NATPOL PLUS oraz WOBASZ była mała aktywność fizyczna. W badaniu NATPOL PLUS dotyczyło to 49%

mężczyzn i 59% kobiet, a w badaniu WOBASZ jest ono porównywalne i dotyczy 44% mężczyzn oraz 56% kobiet. W badaniach własnych 66% respondentów uznało małą aktywność fizyczną za czynnik ryzyka, a 13% ankietowanych nie miało wiedzy na ten temat. W badaniu NATPOL PLUS za czynniki ryzyka uznano dodatkowo: wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), obwód w talii, zespół metaboliczny, stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), homocysteinę. W badaniu WOBASZ za czynniki ryzyka uznano: BMI, obwód w talii, zespół metaboliczny, niskie wsparcie społeczne, objawy depresji. W badaniach własnych nie uwzględniono tych czynników ryzyka, ale w odróżnieniu od programu NATPOL PLUS oraz WOBASZ badania własne uwzględniały jeszcze trzy czynniki ryzyka niezawarte w tych programach. Przeprowadzone badania pokazały, że 76% uznało obciążenia genetyczne za czynnik ryzyka, w opinii 8% badanych nie jest to czynnik ryzyka, 16% ankietowanych nie miało wiedzy na ten temat. Kolejnym czynnikiem uznanym przez badanych w 67% był wiek, tylko 2% ankietowanych zanegowało go, a 31% nie miało wiedzy na ten temat. Ostatnim trzecim czynnikiem nieuwzględnionym w badaniach NATPOL PLUS oraz WOBASZ był stres – w 100% uznany przez ankietowanych za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca.

W badaniach Szabli i wsp. badaniu poddano 100 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI). Większość (88%) respondentów zgłosiło brak informacji oraz edukacji zdrowotnej. W 98% pacjenci po zabiegach PCI chcieli mieć zapewniony kontakt telefoniczny z rodziną, a 69% z nich oczekiwało, że pielęgniarki umożliwią im odwiedziny bliskich. W przeprowadzonych badaniach własnych 48% poddanych badaniu stwierdziło, że utrudniony kontakt z rodziną we wczesnym okresie pooperacyjnym stanowił największy problem po zabiegu. Z kolei 52% nie uznało tego faktu za najważniejszy problem po operacji [7].

Według badań Szabli i wsp. 88% ankietowanych uznało, że podczas hospitalizacji nie prowadzono edukacji

zdrowotnej, tylko 12% uważało, że taka edukacja miała miejsce [7]. Edukacja zdrowotna odbywała się w formie indywidualnej rozmowy. Połowa badanych uważała, że najczęściej prowadzona była ona przez lekarzy i pielęgniarki, znikomy procent ankietowanych wskazał na fizjoterapeutę i dietetyczkę. W odróżnieniu od badań Szabli i wsp. badania własne wykazały, że największa liczba respondentów uznała, iż edukacja zdrowotna prowadzona była na oddziale kardiochirurgii przed zabiegiem oraz na oddziale pooperacyjnym. Jako inną placówkę, w której prowadzona była edukacja zdrowotna, respondenci podawali poradnię psychologiczną (12 osób). Wśród 100 ankietowanych 40% brało udział w edukacji zdrowotnej, a 60% nie korzystało z żadnej formy edukacji. Jak wynika z danych ankiety, w jednej placówce edukacja odbywała się dla 72% badanych, a w więcej niż jednej dla 28% respondentów. Edukację zdrowotną prowadzono w formie pogadanki ze specjalistą rehabilitacji dla 18% badanych, pogadanki z psychologiem dla 13% respondentów, pokazu z instruktażem przeprowadzonym przez personel pielęgniarski na oddziale kardiochirurgii dla 40% badanych, nauki ćwiczeń oddechowych dla 13% ankietowanych, pogadanka na temat zabiegu i postępowania pooperacyjnego we wczesnym okresie po zabiegu dla 18% badanych (dotyczy to tych 40% badanych, którzy uczestniczyli w edukacji zdrowotnej). Dodatkowo wyniki badań własnych pokazują, że dla 60% uczestników edukacji zdrowotnej prowadzona była przez jedną grupę zawodową, a dla 40% przez więcej niż jedną grupę zawodową. W opinii badanych w 80% uzyskano wyczerpujące informacje na zadawane pytania, tylko dla 4% ankietowanych odpowiedzi były niezrozumiałe.

W opinii 12% ankietowanych nie uzyskali oni wyczerpujących odpowiedzi na zadawane pytania, a 4% badanych nie miało zdania na ten temat.

Podobne badania prowadzili Gaweł i wsp., dotyczyły one jakości opieki na oddziale kardiologii [13]. W badaniu wzięło udział 113 osób, w tym 41 pielęgniarek oraz 72 losowo wybranych pacjentów. Jednym z poddanych ocenie elementów pracy pielęgniarki było informowanie i edukacja pacjentów. W 83% informacje przekazywane przez pielęgniarkę były zrozumiałe i wyczerpujące. Jednak w opinii 10% badanych przekazywane informacje były niezrozumiałe. Na oddziale kardiologicznym duże znaczenie ma edukacja zdrowotna, zadaniem personelu pielęgniarskiego jest jej prowadzenie. Badania pokazują, że 87% pielęgniarek rozmawiało na ten temat ze swoimi pacjentami i ich rodzinami [13].

W badaniach przeprowadzonych przez Maciąg i wsp. [15] w okresie od września do grudnia 2002 r. na Oddziale Kardiologii Szpitala Powiatowego w Ostrowcu Świętokrzyskim, których celem było wyłonienie wiodących czynników ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca u pacjentów leczonych na oddziale kardiologii z powodu zawału serca oraz dusznicy bolesnej oraz określenie roli pielęgniarki w procesie edukacji, wzięło udział 200 pacjentów, w tym 120 mężczyzn i 80 kobiet. Z badań wynika, iż występuje ścisły związek pomiędzy chorobą niedokrwienną serca a paleniem papierosów, 53% kobiet i 74% mężczyzn było uzależnionych od nikotyny. Choroba niedokrwienna występuje prawie dwukrotnie częściej u palaczy niż u niepalących. W badaniach własnych osoby poddane badaniu w 80% uznały palenie tytoniu za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a 12% ankietowanych nie miała wiedzy na ten temat. W badaniach Maciąg i wsp. kolejnym wyłonionym czynnikiem ryzyka był stres [15]. Przeprowadzone badania własne potwierdzają, że stres w 100% został uznany za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Jak pokazują badania Maciąg i wsp., wśród wyłonionych czynników ryzyka obciążenia rodzinne stanowią bardzo ważną ich część [15]. Dane wskazują, że tylko w przypadku 26% kobiet i 39% mężczyzn nikt z najbliższych krewnych nie leczył się z powodu choroby niedokrwiennej serca. W badaniach własnych, podobnie jak w badaniach Maciąg i wsp., 76% ankietowanych nie uznało obciążeń genetycznych za czynnik ryzyka, a 16% ankietowanych nie miało wiedzy na ten temat [15]. Z badań prowadzonych przez Maciąg i wsp. wynika, że kolejnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca jest mała aktywność fizyczna [15]. Wśród kobiet tylko 6% badanych raz w tygodniu chodzi na spacery, a 60% z nich taką formę aktywności uprawiała kilka razy w miesiącu, tylko 3% z nich ćwiczy na co dzień w domu. Żadna z badanych osób nie ćwiczyła na siłowni ani nie chodziła na pływalnię. Mężczyźni byli bardziej aktywni fizycznie niż kobiety, 48% badanych codziennie chodziła na długie spacery, a 44% korzystało z takiej formy aktywności kilka razy w miesiącu. Kilka razy w tygodniu jeździło na rowerze 34% badanych, 7% biegało codziennie lub raz w tygodniu, 3% korzystało z siłowni, na pływalnię uczęszczało raz w tygodniu tylko 5% badanych mężczyzn.

W badaniach własnych 66% ankietowanych uznało małą aktywność fizyczną za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca, 21% badanych nie uznało małej aktywności fizycznej za czynnik ryzyka, a 13% nie miało wiedzy na ten temat. Przed zabiegiem chirurgicznym 60% respondentów, w tym 36% kobiet i 64% mężczyzn, korzystało tylko z jednej formy aktywności fizycznej, najczęściej wskazywaną formą tej aktywności były spacery. Prawie połowa (40%) ankietowanych uczestniczyła w dwóch lub więcej formach aktywności fizycznej. Ankietowani najczęściej brali udział w takich formach aktywności fizycznej, jak: basen, pływanie, jazda na rowerze. W badaniach Maciąg i wsp. uwzględniono również, od kogo pacjenci otrzymali informacje na temat choroby niedokrwiennej serca, 83% kobiet i 76% mężczyzn uzyskało informacje od lekarza, a 23% kobiet i 30% mężczyzn od pielęgniarki [15]. Przekazywane informacje były najbardziej zrozumiałe dla 63% kobiet i 58% mężczyzn, natomiast 9% kobiet i 13% mężczyzn nie wykazywało zainteresowania żadnym z proponowanych zagadnień. Z badań własnych wynika, że 40% ankietowanych brało udział w edukacji zdrowotnej, w tym 26 osób (65%) stanowiły kobiety, a 14 osób (35%) to mężczyźni, 60% ankietowanych nie korzystała z żadnej formy edukacji zdrowotnej. Jak wynika z danych ankiety, dla 60% korzystających z edukacji zdrowotnej prowadzona ona była przez jedną grupę zawodową, a przez więcej niż jedną grupę zawodową dla 40% badanych. Najczęściej edukacja zdrowotna zdaniem ankietowanych prowadzona była przez pielęgniarki (52 osoby), lekarza, rehabilitanta oraz psychologa.

Uzyskane wyniki wykazują, że istnieje zapotrzebowanie na edukację zdrowotną w zakresie samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Systematyczna edukacja zdrowotna prowadzona równocześnie przez różne grupy medyczne (pielęgniarki, lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów, dietetyków) miałaby pozytywny wpływ na stan wiedzy, co przekładałoby się na prawidłowe zachowania prozdrowotne po zabiegu chirurgicznym. W konsekwencji zmniejszyłoby to liczbę powikłań pooperacyjnych. Szczególną rolę w edukacji zdrowotnej powinien odgrywać personel pielęgniarski.

Wnioski

1. Wiedza pacjentów na temat samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych jest niewystarczająca.

2. W grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych istnieje duże zapotrzebowanie na edukację zdrowotną na temat samoopieki po zabiegu.

3. Edukację zdrowotną na temat samoopieki po zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych powinny prowadzić pielęgniarki.

4. Badania powinny być kontynuowane w większej grupie badanych z większej liczby ośrodków.

Piśmiennictwo

 1. Kuszewski K, Goryński P, Wojtyniak B, Halik R. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2006, s. 67.

 2. Skiba J. Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego u chorego ze stabilną chorobą wieńcową. W: Stabilna choroba wieńcowa. Banaski W, Gielerak G, Ponikowski P (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2008; 56.

 3. Kumar A, Cannon Ch. Ostre zespoły wieńcowe diagnostyka i leczenie (niestabilna dławica piersiowa i NSTEMI). Medycyna po Dyplomie 2010; 173: 26-52.

 4. Kumar A, Cannon Ch. Ostre zespoły wieńcowe diagnostyka i leczenie (STEMI). Medycyna po Dyplomie 2010; 173: 53-72.

 5. Sosnowski C, Sumiński A. Stabilna choroba wieńcowa – diagnostyka, standardy leczenia. Nowa Klinika 2006; 9-10: 910-916.

 6. Skrzek M, Widomska-Czekajska T. Znaczenie wsparcia społecznego dla zdrowia pacjentów z chorobą wieńcową klasyfikowanych do koronarografii. Zdrowie Publiczne 2004; 1: 46-51.

 7. Szabla Z, Reczek A, Brzostek T i wsp. Problemy pielęgnacyjne i stopień ich rozwiązywania w ocenie chorych leczonych przezskórną angioplastyką wieńcową z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16: 343-351.

 8. Reczek A, Brzozowski T, Gabryś T i wsp. Plan opieki nad chorym poddanym przezskórnej interwencji wieńcowej. Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16: 390-396.

 9. Bremer S. Inwazyjna terapia ostrego zespołu wieńcowego: czy zastosować strategię pierwotnej angioplastyki we wszystkich przypadkach. Int Cardiol 2010; 1: 1-7.

10. Krzesiński P, Gielarek G, Banasiak W. Stenty powlekane. W: Stabilna choroba wieńcowa (red). Banasiak W, Gielarski G, Ponikowski P (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2008; 37.

11. Rogowski J, Jarmoszewicz K, Siondalski R. Opieka po zabiegach kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3: 115-122.

12. Harpkowicz T, Filipiak K, Przybylski R i wsp. Miniinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych metodami MIDCAB i EACAB. Kardiochirur Torakochirur Pol 2005; 1: 37-48.

13. Gaweł G, Twarduś K, Kin-Dąbrowska J i wsp. Jakość opieki pielęgniarskiej na oddziale kardiologicznym. Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16: 339-342.

14. Szostak W, Cybulska B. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych. Medycyna Praktyczna 2008; 6: 33-55.

15. Maciąg D, Knap M. Edukacja zdrowotna realizowana przez pielęgniarki na podstawie badania czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Zdrowie Publiczne 2005; 115: 62-67.

16. Szostak W, Cybulska B. Prewencja chorób sercowo-naczyniowych. Medycyna Praktyczna 2008; 6: 33-55.

17. Pielęgniarstwo kardiologiczne. Kaszuba D, Nowicka A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 72.
Copyright: © 2013 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
POLECAMY
© 2019 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe