eISSN: 2084-9850
ISSN: 1897-3116
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Rada naukowa Recenzenci Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
2/2010
vol. 4
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
więcej
 
 
Artykuł oryginalny

Przygotowanie chorego z przetoką jelitową do samoopieki z uwzględnieniem powikłań dermatologicznych i chirurgicznych

Maria Kózka
,
Dariusz Bazaliński
,
Elżbieta Cipora

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2010; 2: 57–62
Data publikacji online: 2010/07/01
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
ENW
EndNote
BIB
JabRef, Mendeley
RIS
Papers, Reference Manager, RefWorks, Zotero
AMA
APA
Chicago
Harvard
MLA
Vancouver
 
 
Wstęp
Wytworzenie przetoki jelitowej jest dla chorego sytua­c­ją trudną i doprowadza do znacznego upośledzenia jakości i aktywności życia codziennego [1–6].
Celem opieki na chorym z przetoką jelitową jest prawidłowe jej wytworzenie zgodnie z zasadami good stoma oraz osiągnięcie przez chorego maksymalnej niezależności w codziennym pielęgnowaniu [2, 7, 8].
Osiągnięcie wyznaczonego celu jest możliwe przez zapewnienie choremu celowej, kompleksowej i indywidualnej opieki. Konieczność rozwiązywania różnorodnych problemów związanych z opieką nad pacjentem sprawiła, że autorzy zajmujący się tym zagadnieniem opracowali model opieki rekomendowany przez Polski Klub Proktologii [9].
Zgodnie z przywołanym modelem opieka nad chorym z przetoką jelitową obejmuje: przygotowanie chorego do zabiegu chirurgicznego, w tym wyznaczenie możliwych miejsc wyłonienia przetoki, prawidłowe wytworzenie i zaopatrzenie przetoki na stole operacyjnym, pełen instruktaż w zakresie samoobsługi i pielęg­nacji oraz pomoc i wdrożenie działań mających na celu akceptację własnej osoby [9].
Założenia przedstawionego modelu są zbieżne z koncepcją pielęgnowania zmierzającego do uzyskania przez chorego samoopieki. Termin ten został wprowadzony przez Dorothy Orem dla określenia tej aktywności, którą człowiek inicjuje i wykonuje po to, by utrzymać życie, zdrowie i dobre samopoczucie. Samopielęgnacja przyczynia się do utrzymania i wspierania aktualnej integracji, funkcjonowania i rozwoju człowieka. W samopielęgnowaniu potrzebna jest pomoc pielęgniarki, gdy człowiek sam z jakichś przyczyn nie może jej podejmować [2, 10]. Do głównych czynników uniemożliwiających choremu podejmowanie pielęgnowania należy przede wszystkim brak lub ograniczony zasób wiedzy i umiejętności oraz ograniczone możliwości wynikające z wieku, etapu choroby i leczenia, jak również brak wsparcia osób bliskich. Dlatego też opieka nad pacjentem z przetoką jelitową powinna obejmować wymienione zakresy dla uzyskania przez chorego umiejętności bezpiecznej i niezależnej pielęgnacji i umożliwienia w miarę pełnej integracji społecznej [11, 12].


Cel pracy
Celem pracy jest ocena przygotowania chorego z przetoką jelitową do samoopieki, z uwzględnieniem występujących powikłań chirurgicznych i dermatologicznych.


Materiał i metody
Badaniem objęto 160 osób z przetoką jelitową wyłonioną ponad 2 miesiące wcześniej, w tym 90 mężczyzn (56,2%) i 70 kobiet (43,8%). Badania przeprowadzono w: Szpitalu Specjalistycznym Podkarpackiego Ośrodka Onkologicznego w Brzozowie, na Oddziale Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Regionalnym Oddziale Pol-Ilko w Rzeszowie, Podkarpackim Towarzystwie Stomijnym przy Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie, Towarzystwie Stomijnym w Ostrowcu Świętokrzyskim, indywidualnie w domu pacjenta oraz za pomocą poczty elektronicznej z użytkownikami listy dyskusyjnej www.stomia.info.pl.
Do badań wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety. Do oceny zależności między zmiennymi zastosowano korelację Pearsona i test 2, przyjmując istotność na poziomie p < 0,05.


Charakterystyka badanych
Wiek badanych wahał się od 17 do 87 lat. Średnia wieku wynosiła 64,6 roku. Przeważały (43,1%) osoby w przedziale wieku 71–87 lat. W związkach małżeńskich pozostawało 67,5% respondentów, a aktywnych zawodowo było 5% badanych. Wykształcenie respondentów było zróżnicowane, dominowało wykształcenie średnie (31,9%) i zawodowe (30%).


Wyniki badań
Wyniki badań wykazały, że 79,4% badanych miało wytworzoną stomię na jelicie grubym (kolostomię), 8,1% na jelicie cienkim (ileostomię), a 12,5% nie znało jej rodzaju. Zdecydowana większość badanych (73,8%) miała wyłonioną przetokę jelitową kilka dni po przyjęciu do szpitala. Informacje o konieczności wyłonienia przetoki jelitowej otrzymało 68% badanych. Ponad połowa badanych (55%) nie miała przed zabiegiem chirurgicznym wyznaczonego miejsca wyłonienia przetoki jelitowej, a 12,5% nie pamięta tej sytuacji.
Czas od wyłonienia przetoki jelitowej w badanej grupie był zróżnicowany, przeważały osoby z przetoką jelitową wyłonioną 2 miesiące do roku wcześniej (34,4%) i 2–5 lat wcześniej (31,2%).
Rodzaj informacji uzyskanych przez badanych przedstawiono w tabeli 1.
Przeważająca większość ankietowanych została zapoznana z zasadami pielęgnacji przetoki jelitowej (73,1%), dietą (75%) i zasadami refundacji sprzętu (71,9%). Irygacje wykonuje 6,9% badanych, głównie z powodu nieregularnych wypróżnień, zaparć lub przed planowaną podróżą bądź spotkaniem towarzyskim. W opinii 87% badanych wykonywanie irygacji jest niezasadne, a 6,7% deklarowało brak wiedzy w tym zakresie.
Ponad połowa ankietowanych (61,9%) w opiece nad przetoką jelitową korzystała i nadal korzysta z rad i doświadczenia pielęgniarki stomijnej.
Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 37,5% respondentów i w większości (21,9%) dotyczyły mężczyzn. Powikłania dermatologiczne wystąpiły natomiast u ponad połowy badanych (56,9%), i również częściej (32,5%) występowały u mężczyzn (tab. 2.).
W badanej grupie wystąpiło 12 różnych powikłań chirurgicznych. Najczęstszym powikłaniem chirurgicznym była przepuklina okołostomijna (28%), wypadanie stomii (15%), wciągnięcie stomii (11%) i niewłaściwe umiejscowienie stomii 5% (ryc. 1.). Z powodu powikłań chirurgicznych 41,6% badanych wymagało powtórnej operacji, w tym 16,6% kobiet i 25% mężczyzn.
Najczęstszym powikłaniem dermatologicznym w ba­danej grupie było podrażnienie skóry wokół przetoki (60%) i zapalenie skóry spowodowane treścią jelitową (23%) (ryc. 2.).
Sporadycznie powikłania dermatologiczne występują u 46,1% badanych, a dla 13,2% ich występowanie ma związek ze stosowanym leczeniem uzupełniającym. Powikłania dermatologiczne były przyczyną trudności z: umocowaniem sprzętu (35,2%), doborem sprzętu (23,1%) i stanowiły ograniczenia w funkcjonowaniu (33%) badanych.
Analizie statystycznej poddano zależności między wiekiem i płcią badanych, czasem wykonania przetoki jelitowej i występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Analiza statystyczna nie wykazała zależności między wiekiem a liczbą powikłań chirurgicznych i dermatologicznych (ryc. 3.). Nie stwierdzono zależności między płcią a liczbą powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Analiza statystyczna wykazała zależność między czasem wykonania przetoki jelitowej a występowaniem powikłań chirurgicznych. Im dłuższy czas minął od wyłonienia przetoki, tym częściej występowały powikłania chirurgiczne (wartość 2 = 10,570, stopnie swobody – 3, wartość krytyczna 2 = 7,8).
Badania wykazały istnienie zależności między występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Zależność między zmiennymi wynosi 0,39 i jest istotna statystycznie na poziomie 0,01.


Dyskusja
Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że wytworzenie przetoki jelitowej zaburza funkcjonowanie psychospołeczne chorego i obniża jakość jego życia [5, 6]. Ważnym elementem opieki nad chorym z przetoką jelitową jest prawidłowe jej wytworzenie zgodnie z zasadami good stoma oraz przygotowanie do samoopieki [2, 7, 9, 12, 15]. Polski Klub Koloproktologii rekomendował model opieki nad chorym z przetoką jelitową, w którym zwrócono uwagę na wiedzę i umiejętności jako ważne elementy edukacji w przygotowaniu chorego do samoopieki [9]. Z przeprowadzonych badań wynika, że 68% respondentów uzyskało informacje o konieczności/możliwości wyłonienia stomii. W badanej grupie 22,5% miało wykonany zabieg w trybie nagłym, w ciągu 24 godz. od przyjęciu do szpitala. Z badań przeprowadzonych przez innych autorów w grupie 50 osób wynika, że 90% zostało poinformowanych o konieczności/możliwości wyłonienia przetoki jelitowej [15]. Prawo do informacji i wyrażenia świadomej, pisemnej zgody na zabieg wytworzenia przetoki jelitowej chory ma zagwarantowane w Karcie Praw Pacjenta, bez względu na tryb zabiegu chirurgicznego. Na dobre funkcjonowanie stomii, w tym jej zaopatrzenie oraz zmniejszenie częstości występowania powikłań, ma wpływ wyznaczenie przed operacją możliwych miejsc jej wytworzenia [2, 3, 7, 11, 14]. W badanej grupie 45% ankietowanych miało przed zabiegiem chirurgicznym wyznaczone miejsca wytworzenia stomii. Zdecydowanie lepsze wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym przez Szponar i wsp. [15], w którym 84% chorych miało wyznaczone miejsce wytworzenia przetoki jelitowej. Należy nadmienić, że „jeszcze” w wielu ośrodkach w kraju nie wyznacza się proceduralnie miejsca wyłonienia przetoki pomimo zaleceń Polskiego Klubu Koloproktologii, problem ten jest dostrzegany przez autorów opracowań z dziedziny medycyny i pielęgniarstwa [13].
Ważnym elementem edukacji związanej z przygotowaniem chorego do samoopieki jest przekazanie informacji w sposób dostosowany do jego indywidualnych możliwości oraz w zakresie niezbędnym do podejmowania bezpiecznej pielęgnacji. Z analizowanego materiału wynika, że zakres uzyskanych od pielęgniarki informacji był niewystarczający. Połowa badanych (53,7%) nie otrzymała informacji o możliwych powikłaniach stomii, 74,4% o zabiegu irygacji stomii, 59,4% o wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha. Zabieg irygacji wykonuje jedynie 6,7% badanych z wytworzoną kolostomią, głównie z powodu nieregularnych wypróżnień lub zaparć. W badaniach prowadzonych przez Szponar i wsp. procent poinformowania pacjentów był dużo wyższy, sięgał bowiem 82–98% [15]. W praktyce grono pielęgniarek przygotowujących pacjenta do samoopieki uważa, że zbyt duży przekaz informacji, zwłaszcza związanych z niekorzystnym wpływem stomii na organizm ludzki, może dodatkowo negatywnie wpływać na okres adaptacji i akceptacji przetoki. Z tego względu na zasadzie „wsparcia ochronnego” (ochrona pacjenta przed niekorzystnymi informacjami) pielęgniarki te nie przekazują części wiedzy podopiecznym, odkładając to na później. Takie postępowanie – oczywiście – może być uzasadnione w określonych przypadkach, kiedy nadmiar informacji przekazanych w sposób nie zawsze prawidłowy mógłby negatywnie wpłynąć na stan psychiczny pacjenta, zwłaszcza w okresie pooperacyjnym (przyp. wł.). Aspekt ten wymaga dogłębnych badań i rzetelnej analizy.
W badaniach własnych dokonano oceny częstości występowania powikłań chirurgicznych i dermatologicznych i ich wpływu na samoopiekę chorych. Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 48% badanych, w ich wyniku 25% mężczyzn i 16,6% kobiet wymagało ponownej operacji. Najczęstszymi powikłaniami chirurgicznymi były przepuklina okołostomijna (28%), wypadanie stomii (12%) oraz niewłaściwe umiejscowienie stomii (5%). Częstość występowania przepukliny okołostomijnej wg różnych autorów waha się od 0 do 100% i najczęściej dotyczy ona kolostomii, znacznie rzadziej ileostomii (0,7–2,6%) [1, 14].
Powikłania dermatologiczne wystąpiły u 56,9% badanych, w tym podrażnienie skóry wokół stomii (60%) i zapalenie skóry spowodowane treścią jelitową (23%). Porównywalne dane uzyskano w materiale Cierzniakowskiej i wsp. [16]. Badani, u których wystąpiły powikłania chirurgiczne, zwłaszcza przepuklina okołostomijna, zgłaszali częstsze problemy z występowaniem zmian wokół przetoki, związane głównie z uszkodzeniem skóry spowodowanym przeciekaniem treści jelitowej w wyniku utrudnienia w dopasowaniu i utrzymaniu sprzętu stomijnego.
W badaniach Herlufsena i wsp. prowadzonych w Danii wykazano, że występowanie powikłań dermatologicznych jest częste i może dotyczyć praktycznie każdej osoby z wyłonioną przetoką. W grupie 202 badanych (ileo­stomia – 57%, urostomia – 48%, kolostomia – 35%) u 77% potwierdzono w badaniu klinicznym występowanie zmian skórnych w obrębie przetoki, przy czym tylko 38% uczestników zgadzało się z postawioną diagnozą, ponad 80% badanych z rozpoznanymi powikłaniami nie szukało profesjonalnej pomocy [17].


Wnioski
1. Badani uzyskali niewystarczające informacje o możliwych powikłaniach stomii, zabiegu irygacji stomii i wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha.
2. Prawie połowa badanych nie miała wyznaczonego miejsca wyłonienia stomii przed zabiegiem chirurgicznym.
3. Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 48% badanych, w tym zdecydowana większość wymagała ponownej operacji.
4. Powikłania dermatologiczne wystąpiły u ponad połowy badanych i były przyczyną ograniczenia ich codziennego funkcjonowania.
5. Czas od wyłonienia przetoki jelitowej miał istotny statystycznie wpływ na występowanie powikłań chirurgicznych, natomiast nie miał wpływu na występowanie powikłań dermatologicznych.
6. Wiek i płeć nie miały wpływu na występowanie powikłań w badanej grupie.
7. Stwierdzono zależność statystyczną pomiędzy występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych.


Piśmiennictwo
1. Biercewicz M. Stomia jako trudny problem życiowy. Pielęg Pol 2002; 1: 87-94.  
2. Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Kózka M. (red). Uniwersytet Jagielloński, Kraków 1997.  
3. Kołodziejczak M. Opieka nad pacjentem ze stomią. Medycyna Rodzinna 2006; 2: 32-36.  
4. Szczepkowski M. Rak odbytnicy – czynnościowe wyniki leczenia i jakość życia. Proktologia dla Lekarzy Rodzinnych 2004; 4: 35-46.  
5. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową. Piel Chir Angiol 2008; 3: 91-8.  
6. Wiraszka GR. Problemy funkcjonowania chorych z kolostomią wytwo­rzoną po operacyjnym leczeniu raka jelita grubego na podstawie badań HRQOL. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15: 1-6.  
7. Bielecki K. Dobra stomia. Proktologia Supl. 2004; 1: 27-8.  
8. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Cwajda J i wsp. Wybrane procedury w opiece okołooperacyjnej nad chorym ze stomią. Przew Lek 2005; 2: 87-92.  
9. Kózka M, Bielecki K. Model opieki nad pacjentem ze stomią. Rekomendacje Polskiego Klubu Koloproktologii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2003; 3 : 48-52.
10. Kózka M. Opieka nad pacjentem z wybranymi chorobami jelit, odbytnicy i odbytu. W: Walewska E (red.). Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
11. Bazaliński D, Barańska B, Cipora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Medycyna Rodzinna 2006; 3: 58-63.
12. Kózka M, Bazaliński D, Cipora E. Wiedza pacjenta z przetoką jelitową elementem przygotowania do samoopieki. Zdrowie Publiczne 2006; 4: 591-5.
13. Bazaliński D, Kózka M, Czupryna A. Występowanie późnych powikłań po wyłonieniu przetoki jelitowej (stomii). Pielęgniarstwo XXI Wieku 2006; 4: 135-40.
14. Szczepkowski M. Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktologia dla lekarzy rodzinnych 2004; 4: 57-69.
15. Szponar H, Wojewoda B, Juzwiszyn J i wsp. Przygotowanie pacjentów z przetoką jelitową do samoopieki. Onkol Pol 2006; 4: 176-9.
16. Cierzniakowska K i wsp. Zmiany skórne wokół stomii – profilaktyka i postępowanie. Proktologia (Supl.) 2004; 1: 48-9.
17. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy Skin Study: A study of peristomal skin disordes In patients with permanent stomas. Br J Nurs 2006; 15-16: 854-62.
Copyright: © 2010 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
facebook linkedin twitter
© 2022 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.