Rozsiana, skórna, klasyczna postać mięsaka Kaposiego u pacjenta pochodzenia polskiego – opis przypadku

WPROWADZENIE

Mięsak Kaposiego (ang. Kaposi’s sarcoma – KS) jest nowotworem angioproliferacyjnym wywodzącym się z komórek śródbłonka, opisanym po raz pierwszy przez Moritza Kaposiego w 1872 roku [1]. W piśmiennictwie istnieje podział na 4 warianty choroby [2]:
– klasyczny – występuje u osób immunokompetentnych,
– endemiczny – pojawia się głównie w populacji dziecięcej w Afryce,
– jatrogenny – związany z leczeniem immunosupresyjnym (np. po przeszczepach narządowych),
– związany z zakażeniem HIV.
Odmiana klasyczna występuje głównie u starszych mężczyzn zamieszkujących Europę Wschodnią, rejony basenu Morza Śródziemnnego lub u osób pochodzenia żydowskiego [2]. Klinicznie obserwuje się liczne czerwono-purpurowe grudki, guzki, blaszki, mające tendencję do zajmowania kończyn dolnych. Odmiana ta charakteryzuje się powolnym, wieloletnim przebiegiem, a zmiany są najczęściej ograniczone do skóry [2]. Do zajęcia narządów wewnętrznych (wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, przewodu pokarmowego) dochodzi w 4–15% przypadków [3].

CEL PRACY

Przedstawiamy przypadek klasycznej postaci mięsaka Kaposiego u pacjenta pochodzenia polskiego w celu zwrócenia uwagi na obraz kliniczny tej odmiany i rokowanie oraz omówienia możliwości terapeutycznych.

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna 77-letni, pochodzenia polskiego, niepalący papierosów został przyjęty do Kliniki Dermatologii w celu diagnostyki i leczenia rozsianych zmian skórnych typu czerwono-purpurowych grudek i guzków, bez cech rozpadu. Pierwsze zmiany skórne pojawiły się około 15 lat przed hospitalizacją na tułowiu i początkowo nie powodowały żadnych dolegliwości subiektywnych, takich jak świąd, bolesność, pieczenie. W ciągu ostatniego roku zaczęły pojawiać się liczne nowe zmiany, głównie na kończynach dolnych w okolicy podudzia i grzbietów stóp, gdzie miały tendencję do zlewania się. Zmianom na kończynach towarzyszył szybko narastający ciastowaty obrzęk, bardziej nasilony po stronie prawej. Ponadto przy przyjęciu obserwowano rozsiane czerwono-purpurowe guzki i blaszki, dobrze odgraniczone od otoczenia, zlokalizowane na tułowiu, przedramionach i ramionach (ryc. 1–3). Pacjent przebył udar niedokrwienny móżdżku i mózgu w 1986 roku, zakrzepicę żyły centralnej siatkówki oka lewego w latach 80. ubiegłego wieku oraz zabieg wszczepienia stymulatora serca z powodu zespołu chorej zatoki. Zaprzeczał jednak stosowaniu w przeszłości leczenia immunosupresyjnego, w tym glikokortykosteroidoterapii. Powodem zgłoszenia się do lekarza było ograniczenie poruszania i dolegliwości bólowe związane z narastającym obrzękiem limfatycznym kończyn dolnych.
W podstawowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono eozynofilię, zwiększone stężenie mocznika i kreatyniny oraz D-dimerów. Ze względu na podejrzenie mięsaka Kaposiego na podstawie obrazu klinicznego zmian pobrano pojedynczy guzek z przedramienia do badania histopatologicznego z immunofenotypowaniem. Pomiędzy naczyniami krwionośnymi stwierdzono charakterystyczne dla mięsaka Kaposiego komórki wrzecionowate – CD31 (+), CD34 (+). Wykryto również ludzkiego wirusa opryszczki typu 8 – HHV-8 (+). Stwierdzono ekspresję antygenu proliferacyjnego Ki67 w 10% jąder komórkowych. W badaniu serologicznym wykryto obecność krążących przeciwciał skierowanych przeciwko HHV-8. Dwukrotnie, z oddzielnych próbek krwi, wykonywano badanie przesiewowe w kierunku zakażenia HIV metodą ELISA i otrzymano wyniki ujemne. W celu oceny zaawansowania choroby wykonano badanie radiologiczne klatki piersiowej (cienie plamiste odpowiadające zmianom pozapalnym) oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i węzłów chłonnych obwodowych (bez nieprawidłowości). W badaniu ultrasonograficznym żył kończyn dolnych nie stwierdzono cech niewydolności układu powierzchownego i głębokiego. W trakcie hospitalizacji wykonano krioterapię ciekłym azotem pojedynczych zmian oraz konsultowano pacjenta onkologicznie. Ze względu na szybką progresję zmian skórnych w ostatnim roku oraz obecność nasilonego obrzęku limfatycznego utrudniającego poruszanie się wstępnie zakwalfikowano chorego do leczenia pegylowaną liposomalną doksorubicyną w rejonowej poradni onkologicznej.

OMÓWIENIE

Klasyczna odmiana KS jest rzadkim wariantem choroby, rozwijającym się u osób immunokompetentnych, HIV-ujemnych, z negatywnym wywiadem w kierunku stosowania leczenia immunosupresyjnego. Odmiana ta przeważa u mężczyzn, przy czym proporcje mężczyzn do kobiet podawane w piś­miennictwie mieszczą się w granicach od 15 : 1 do 3 : 1. Rozpoznanie ustala się głównie w 5.–8. dekadzie życia [4]. Klasyczna odmiana występuje u osób pochodzenia żydowskiego, zamieszkujących Europę Wschodnią lub kraje basenu Morza Śródziemnego, natomiast rzadko jest spotykana w Europie Północnej i Stanach Zjednoczonych. W Europie najwyższe współczynniki zapadalności na odmianę klasyczną notuje się na Sycylii i Sardynii, a najniższe – w Anglii, Walii i Danii [5]. Przedstawiony pacjent zaprzeczał pochodzeniu żydowskiemu lub śródziemnomorskiemu.
W Polsce brakuje wiarygodnych danych statystycznych oceniających częstość występowania odmiany klasycznej KS. Według Krajowego Rejestru Nowotworów KS w Polsce stanowi 0,02% zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn i 0,01% u kobiet. W 2010 roku zgłoszono 13 przypadków KS u mężczyzn, gdzie szczyt zachorowań przypadał na trzecią dekadę życia, i 9 przypadków u kobiet (szczyt zachorowań na przełomie czwartej i piątej dekady życia). Przeżycia 5-letnie wynoszą 70,9% dla mężczyzn i 52,9% dla kobiet. We wspomnianym rejestrze nie różnicowano jednak poszczególnych typów KS, dlatego prawdopodobnie dane te dotyczą głównie postaci związanych z zakażeniem HIV.
Większość (90%) przypadków odmiany klasycznej dotyczy dystalnych odcinków kończyn dolnych, natomiast obrzęk limfatyczny może być obecny aż u 42% pacjentów [6]. Odmiana klasyczna charakteryzuje się dobrym rokowaniem z rzadkim zajęciem narządów wewnętrznych. W badaniu epidemiologicznym w Maroko zajęcie innych narządów poza skórą stwierdzono w 16% przypadków, z czego najczęściej były to węzły chłonne, a następnie płuca i przewód pokarmowy [6].
Pierwsze wykwity mają na ogół postać czerwonych lub purpurowych plam i grudek. Zmiany mogą powoli się powiększać, tworząc guzki i blaszki, z tendencją do rozpadu i tworzenia owrzodzeń. Do rzadkości należy występowanie wykwitów pęcherzowych lub zmian brodawkujących. Dane z piś­miennictwa wskazują na bardziej agresywny przebieg odmiany klasycznej w przypadku nietypowej lokalizacji zmian skórnych obejmującej uszy, nos, powieki, narządy płciowe i spojówki [7]. Czas od pojawienia się pierwszych zmian skórnych do ustalenia rozpoznania wynosi średnio 1 rok, ale może sięgać nawet 20 lat, co wynika z późnego zgłaszania się pacjentów po pomoc lekarską i potwierdza łagodny przebieg choroby [2].
Za czynnik etiologiczny KS uznaje się ludzki wirus opryszczki typu 8 (ang. human herpes virus 8 – HHV-8).Obecność wirusa można wykryć we wszystkich odmianach KS – klasycznej, endemicznej, jatrogennej i związanej z zakażeniem HIV [8]. HHV-8 stwierdza się również bezpośrednio w charakterystycznych dla KS komórkach wrzecionowatych [8, 9], dlatego też w literaturze anglojęzycznej wirus ten jest powszechnie określany mianem wirusa opryszczki związanego z mięsakiem Kaposiego (ang. Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus – KSHV). Zakażenie HHV-8 występuje dość powszechnie, a KS rozwija się jedynie u 0,01–0,03% zakażonych osób po 50. roku życia [9]. Wciąż nie zidentyfikowano czynników promujących rozwój KS u pacjentów zakażonych HHV-8. Prawdopodobnie u osób o niezidentyfikowanej jeszcze podatności genetycznej do rozwoju nowotworu mogą się przyczynić czynniki endokrynologiczne i prozapalne [10]. Do rzadkości należy występowanie odmiany klasycznej u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, dlatego wielu autorów sugeruje ochronny wpływ żeńskich hormonów płciowych na rozwój KS u osób zakażonych HHV-8. W kilku badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że palenie papierosów zmniejsza ryzyko wystąpienia mięsaka u osób zakażonych HHV-8 [8, 11].
W obrazie histopatologicznym charakterystyczne są proliferacja komórek wrzecionowatych, komórek śródbłonka, obecność wynaczynionych erytrocytów, makrofagów obładowanych złogami hemosyderyny oraz typowego dla wczesnych stadiów choroby miernie nasilonego nacieku zapalnego [12]. Opisano również nietypowe obrazy histopatologiczne KS – anaplastyczny, mikroguzkowy i przypominający naczyniaka limfatycznego lub jamistego [13]. Ze względu na różnorodność form klinicznych i histopatologicznych różnicowanie z wieloma łagodnymi i złośliwymi guzami naczyniowymi oraz nowotworami tkanek miękkich może być trudne. Wielu autorów podkreśla znaczenie wykrycia HHV-8 w bioptatach [2, 9, 14].
W piśmiennictwie znane są również doniesienia o częstszym występowaniu innych pierwotnych nowotworów złośliwych, zarówno guzów litych, jak i rozrostów limfoproliferacyjnych u pacjentów z odmianą klasyczną KS. Częstość występowania drugiego nowotworu złośliwego szacuje się na 9% – najczęściej jest to rak płuca, rak gruczołu krokowego lub rak jelita grubego [15].
Klasyczna odmiana KS charakteryzuje się dobrym rokowaniem i rzadko prowadzi do zgonu. Głównymi przyczynami zgonów pacjentów z tą odmianą są: choroby sercowo-naczyniowe, powikłania stosowanej chemioterapii lub inne towarzyszące nowotwory złośliwe. Śmiertelność związana z zajęciem narządów wewnętrznych w odmianie klasycznej szacuje się na 1,6–10,7% [2, 3].
Ponieważ choroba występuje przeważnie u ludzi w podeszłym wieku, prawdziwym wyzwaniem wydaje się odpowiednia kwalifikacja pacjentów do potencjalnie agresywnego i toksycznego leczenia chemioterapeutycznego.
Nie ma obecnie powszechnie przyjętej klasyfikacji stopnia zaawansowania odmiany klasycznej KS. W 2003 roku Brambilla i wsp. [16] zaproponowali 4-stopniowy system oceny zaawansowania, oparty na ocenie morfologii zmian skórnych, lokalizacji, obecności powikłań i zajęcia narządów wewnętrznych. Celem tej nowej klasyfikacji ma być ułatwienie kwalifikacji pacjentów do chemioterapii. Stadium I obejmuje zmiany plamisto-guzkowe, zlokalizowane na kończynach dolnych o powolnym, niezłośliwym przebiegu. W stadium II (naciekowym) obserwuje się miejscowo złośliwe zmiany skórne w postaci blaszek, również ograniczone do kończyn dolnych. W stadium III obecne są blaszki i guzki o wyraźnie naczyniowym charakterze, mogące szerzyć się poza kończyny dolne, zmiany wykazują miejscową złośliwość. Stadium IV charakteryzuje się występowaniem zmian skórnych nie tylko na kończynach dolnych, lecz także na tułowiu i głowie, a przebieg choroby jest agresywny, szybki, z zajęciem narządów wewnętrznych. Autorzy wspomnianej klasyfikacji [16] do powikłań choroby zaliczają: obrzęk limfatyczny, krwawienie, dolegliwości bólowe, zaburzenia funkcjonowania (np. ograniczenie poruszania) i obecność owrzodzenia. Powikłania te występują zazwyczaj w stadium III–IV, obrzęk limfatyczny może być obecny już w stadium II, rzadko w stadium I [16, 17]. Systemową chemioterapię należy rozważać u pacjentów w stadium III i IV, a także w stadium II o szybkim przebiegu z obecnością powikłań. W stadium I i II o powolnym przebiegu należy się ograniczyć do miejscowych metod terapeutycznych [17]. Metodą z wyboru w postaciach rozsianych z zajęciem narządów wewnętrznych jest pegylowana liposomalna doksorubicyna, a do alternatywnych metod zalicza się: etopozyd, winblastynę, bleomycynę, interferon 2b i taksany. W stadium I i II należy rozważać przede wszystkim leczenie miejscowe – wycięcie chirurgiczne zmian, krioterapię, radioterapię, doogniskowe iniekcje winkrystyny. Nowe strategie terapeutyczne uwzględniają również stosowanie preparatów o działaniu immunomodulującym i antyangiogennnym – 5% imikwimodu lub talidomidu [17].
Trzeba pamiętać, że leczenie odmiany klasycznej KS istotnie różni się od postępowania w znacznie częstszej postaci związanej z zakażeniem HIV. W przypadku łagodnego lub umiarkowanego KS (ograniczonego do skóry i/lub węzłów chłonnych, bez zajęcia narządów wewnętrznych i upośledzenia funkcjonowania) u pacjenta HIV-pozytywnego należy jak najszybciej włączyć leczenie antyretrowirusowe. Jeżeli mimo stosowania terapii antyretrowirusowej dochodzi do progresji KS, wskazane jest dołączenie chemioterapii. W przypadku ciężkiej postaci KS (przebiegającej z zajęciem narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc i przewodu pokarmowego lub w przypadku obecności nasilonych zmian w jamie ustnej uniemożliwiających żucie i połykanie, lub bolesnego obrzęku narządów płciowych lub kończyn dolnych powinno się jak najszybciej rozpocząć skojarzone leczenie antyretrowirusowe z chemioterapią [18].

WNIOSKI

Klasyczna odmiana KS jest rzadko spotykana w populacji polskiej. Choroba charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, dlatego zwraca się uwagę na rozważną kwalifikację do agresywnego leczenia, które może zwiększyć śmiertelność. Przy wyborze opcji terapeutycznej powinniśmy kierować się stopniem zaawansowania, zajęciem narządów wewnętrznych, powikłaniami choroby, wiekiem pacjenta oraz obecnością schorzeń towarzyszących.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Schwartz R.A.: Kaposi’s sarcoma: an update. J Surg Oncol 2004, 87, 146-151.
2. Antman K., Chang Y.: Kaposi’s rarcoma. N Engl J Med 2000, 342, 1027-1038.
3. Lospalluti M., Mastrolonardo M., Looconcole F., Conte A., Rantuccio F.: Classical Kaposi’s sarcoma: a survey of 163 cases observed in Bari, South Italy. Dermatology 1995, 191, 104-108.
4. Einesmith T.H,, Shrum J.P.: Kaposi’s sarcoma. Int J Dermatol 1994, 33, 755-762.
5. Iscovich J., Boffetta P., Franceschi S., Azizi E., Sarid R.: Classic Kaposi sarcoma: epidemiology and risk factors. Cancer 2000, 88, 500-517.
6. Errihani H., Berrada N., Raissouni S., Rais F., Mrabti H., Rais G.: Classic Kaposi’s sarcoma in Marocco: clinico-epidemiological study at the National Institute of Oncology. BMC Dermatol 2011, 11, 11-15.
7. Safai B.: Kaposi’s sarcoma: a review of the classical and epidemic forms. Ann N Y Acad Sci 1984, 437, 378-382.
8. Boschoff C., Schulz T.F., Kennedy M.M., Graham A.K., Fisher C., Thomas A. i inni: Kaposi sarcoma-associated herpesvirus infects endothelial and spindle cells. Nat Med 1995, 1, 1274-1278.
9. Patel R.M., Goldblum J.R., Hsi E.D.: Immunohistochemical detection of human herpes virus-8 latent nuclear antigen-1 is useful in the diagnosis of Kaposi sarcoma. Mod Pathol 2004, 17, 456-460.
10. Foster C.B., Lehrnbecher T., Samuels S., Stein S., Mol F., Melcalf J.A. i inni: An IL-16 promoter polymorphism is associated with a lifetime risk of development of Kaposi’s sarcoma in men infected with the human immunodeficiency virus. Blood 2000, 96, 2562-2567.
11. Goedert J.J., Vitale F., Lauria C., Serraino D., Tamburini M., Montella M. i inni: Classical Kaposi’s Sarcoma Working Group. Risk factors for classical Kaposi’s sarcoma. J Natl Cancer Inst 2002, 94, 1712-1718.
12. Joeng E.H., Koo D.H., Lee S.H., Bang K.B., Park E.H., Soel J.S. i inni: Aggressive classical Kaposi’s sarcoma mimicking malignant lymphoma. Pathol Oncol Res 2012, 18, 1067-1069.
13. Grayson W., Pantanowitz L.: Histological variants of cutaneous Kaposi sarcoma. Diagn Pathol 2008, 25, 3-31.
14. Onak Kandemir N., Barut F., Dogan Gun B., Solak Tekin N., Hallac Keser S., Oguz Ozdamar S.: Cavernous hemangioma-like Kaposi sarcoma: histomorphologic features and differential diagnosis. Case Rep Med 2013, 2013, 959812.
15. Giraldo F., Beth F., Huang E.S.: Kaposi’s sarcoma and its relationship to cytomegalovirus (GMV) III: GMV. 1 DNA and early antigens in Kaposi’s sarcoma. Int J Cancer 1980, 26, 23-29.
16. Brambilla L., Boneschi V., Taglioni M., Ferrucci S.: Staging of classic Kaposi’s sarcoma: a useful tool for therapeutic choices. Eur J Dermatol 2003, 13, 83-86.
17. Di Lorenzo G.: Update on classic Kaposi sarcoma therapy: new look at an old disease. Crit Rev Oncol Hematol 2008, 68, 242-249.
18. Guidelines on the treatment of skin and oral HIV-associated conditions in children and adults. World Health Organization, Geneva, 2014.

Otrzymano: 15 VII 2015 r.
Zaakceptowano: 5 X 2015 r.