Wpływ leczenia chirurgicznego na jakość życia pacjentów z chorobą refluksową przełyku

Wstęp

Istotą choroby refluksowej przełyku (ChRP) jest patologiczny refluks treści z żołądka do przełyku [1]. U osób zdrowych epizody refluksu żołądkowo-przełykowego są zjawiskiem fizjologicznym. Występują one stosunkowo rzadko, trwają krócej niż 5 minut i raczej nie występują w nocy [2]. Zarzucanie treści z żołądka do przełyku u osób zdrowych nie powoduje żadnych dolegliwości subiektywnych oraz zmian patologicznych w błonie śluzowej przełyku [3].
Choroba refluksowa przełyku jest szeroko rozpowszechnionym zespołem chorobowym o zasięgu światowym. Częstość występowania ChRP jest porów-nywalna z częstością choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Ocenia się, że występuje ona u 10–20% osób w populacji krajów Europy Zachodniej i USA oraz 10% osób w Ameryce Południowej. W krajach Azji i Afryki choroba jest rzadziej rozpoznawana – ok. 6% osób [4]. Stanowi ona istotny problem społeczny i ekonomiczny. Przyczynia się do tego wieloletni przebieg ChRP i skłonność do nawrotów dolegliwości.
Choroba refluksowa przełyku jest chorobą przewlekłą, wymagającą długotrwałego i systematycznego leczenia, niekiedy nawet do końca życia. Głównym celem terapii jest spowodowanie ustąpienia lub zmniejszenia objawów chorobowych. Ponadto dąży się do wyleczenia zapalenia przełyku oraz zapobiegania wystąpieniu powikłań, takich jak: aspiracja treści żołądkowej w czasie snu, metaplazja nabłonka błony śluzowej przełyku, owrzodzenia przełyku, a także zwężenie przełyku prowadzące do dysfagii i odynofagii. Strategia leczenia ChRP powinna być dobierana indywidualnie w zależności od aktualnych potrzeb pacjenta i nasilenia dolegliwości. Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego leczenie ChRP obejmuje: eliminację czynników sprzyjających refluksowi, leczenie farmakologiczne, leczenie zabiegowe – endoskopowe i chirurgiczne [5].
Koncepcja jakości życia (quality of life – QOL) została wprowadzona do medycyny w latach 70. XX wieku [6]. Badania nad jakością życia pozwoliły na wyróżnienie jej dwóch rodzajów: jakości życia niezależnej od stanu zdrowia (non health related quality of life – NHRQOL) oraz jakości życia zależnej od zdrowia (health related quality of life – HRQOL) [7].
Obecnie w większości badań klinicznych oceniających różne aspekty jakości życia standardowo stosuje się kwestionariusz ogólny oraz szczegółowy – zorientowany na określony zakres problemów. Instrumenty ogólne mierzą całościowo stan zdrowia, objawy fizyczne, funkcjonalny i emocjonalny wymiar zdrowia, które są istotne we wszystkich stanach chorobowych, a także u osób zdrowych [8].
Koncepcja HRQOL zapoczątkowała wiele badań dotyczących jakości życia pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego oraz wpływu określonych metod leczenia na jakość życia pacjentów.
Jednym z celów oceny jakości życia jest porównanie skuteczności określonych metod terapii i ich wpływu na zmniejszenie dolegliwości, częstości powikłań, ogólnych kosztów opieki, a także subiektywną poprawę funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym.

Kwestionariusze do oceny jakości życia pacjentów z chorobą refluksową przełyku

Jednym z kwestionariuszy stosowanych do oceny jakości życia pacjentów jest Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI), który powstał w latach 90. w Niemczech, w Kolonii. Dzięki swojej konstrukcji stwarza on możliwość obiektywnego porównania HRQOL pacjentów z różnymi chorobami przewodu pokarmowego. Niektórzy naukowcy zaliczają go do typowych instrumentów specyficznych chorobowo. Gastrointestinal Quality of Life Index jest rekomendowany przez European Study Group for Antireflux Surgery. Od momentu powstania został on wykorzystany w wielu badaniach klinicznych oceniających jakość życia u chorych z ChRP przed operacją fundoplikacji i po niej [9].
Kwestionariusz Gastroesophageal Reflux Health Related Quality of Life Scale (GERD-HRQL) ocenia nasilenie najbardziej typowych i najczęściej występujących objawów choroby refluksowej przełyku, np. obecność zgagi, w zależności od spożywanych posiłków, przyjmowanej pozycji ciała oraz pory dnia. Autorzy nie włączyli pytań związanych z układem oddechowym oraz krtanią, ponieważ dolegliwości ze strony tych narządów dotyczą niewielkiej grupy chorych. Kwestionariusz ocenia wyłącznie nasilenie objawów chorobowych, chociaż zdaniem autorów spełnia podstawowe kryteria instrumentu do pomiaru jakości życia [9].
Innym narzędziem badawczym stosowanym do oceny jakości życia pacjentów z ChRP jest Gastrointestinal Symptoms Rating Scale (GSRS). Jest on zaliczany zarówno do kwestionariuszy oceniających nasilenie objawów chorobowych, jak i specyficznych dla danej choroby. Zawiera 15 pytań pogrupowanych w pięciu kategoriach. Ze względu na charakter pytań GSRS jest szczególnie przydatny do oceny HRQOL u pacjentów przed zabiegami antyrefluksowymi i po takich zabiegach. Pytania zawarte w ankiecie dotyczą różnych aspektów samopoczucia pacjenta, np. obecności biegunki (przyspieszony pasaż jelitowy, wodniste stolce, gwałtowna potrzeba defekacji), refluksu (zgaga, ulewanie kwaśnej treści), dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej (ból brzucha, nudności, uczucie ssania). Pytania punktowane są w skali Likerta. Najmniejsza liczba punktów świadczy o słabszym odczuwaniu dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej, wyższa o bardziej nasilonych objawach [9].
Pomimo że ChRP jest chorobą łagodną, HRQOL osób z tym schorzeniem jest istotnie niższa w porównaniu z populacją ogólną [10–12]. Revicki i wsp. [10] wykazali, że ChRP upośledza HRQOL we wszystkich aspektach stanu zdrowia ocenianych przy zastosowaniu kwestionariusza SF-36. Chorzy doświadczają subiektywnie silniejszych bólów (bodily pain) i wykazują większe ograniczenie funkcjonowania fizycznego niż ogólna populacja USA. Ponadto odczuwane dolegliwości bólowe, funkcjonowanie społeczne i dobrostan emocjonalny były gorsze niż u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub zapaleniem stawów, niezależnie od obecności lub braku zmian zapalnych w przełyku [13, 14]. Dimenas i wsp. [15], oceniając psychologiczny wskaźnik ogólnego samopoczucia, stwierdzili, że QOL pacjentów z ChRP jest niższe niż w nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej serca, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, menopauzie. Badanie ProGERD przeprowadzone wśród ponad 6 tys. pacjentów z ChRP wskazuje, że ich QOL jest niższa w porównaniu z ogólną populacją Niemiec, ale jednocześnie jest porównywalna z QOL pacjentów z ostrym epizodem wieńcowym. Komponent psychiczny SF-36 w grupie z ChRP był niższy niż u pacjentów ze znacznie cięższymi chorobami, takimi jak nowotwór lub cukrzyca [11]. Poziom QOL w ChRP był porównywany ze stwierdzanym w łagodnej niewydolności krążenia [16]. Analizy przeprowadzone we Włoszech, Chinach, Japonii i Australii także potwierdziły istotnie niższą HRQOL u pacjentów z ChRP w porównaniu z populacją ogólną tych krajów [12, 17–19].
U pacjentów z ChRP wszystkie aspekty życia są upośledzone niezależnie od tego, czy dolegliwościom odczuwanym towarzyszy zapalenie nadżerkowe przełyku [11, 20, 21]. W wielu badaniach [22–24] obserwowano, że występowanie objawów żołądkowo-jelitowych znamiennie upośledza samopoczucie chorych i ich życie codzienne. Negatywny wpływ zgagi (dominującej dolegliwości w ChRP) na jakość życia chorych został także potwierdzony w badaniach przeprowadzonych w Polsce [12]. Wykazały one, że zgaga w największym stopniu wpływa na domeny oceniane kwestionariuszem SF-36: odczuwanie bólu, witalność, funkcjonowanie fizyczne i ograniczenia z powodu zdrowia fizycznego, w porównaniu z normą opracowaną dla populacji węgierskiej [20].
Wiele badań wskazuje, że jakość życia pacjentów po leczeniu chirurgicznym, podobnie jak po leczeniu zachowawczym, istotnie się poprawia (tab. 1).
W badaniu przeprowadzonym przez Yano i wsp. [25] wykazano istotne zmniejszenie dolegliwości typowych dla ChRP oraz istotną poprawę jakości życia ocenianą kwestionariuszem GIQLI u pacjentów z ChRP po zabiegu antyrefluksowym w porównaniu z oceną przed zabiegiem (p < 0,001). Ocenę tę przeprowadzono 12 miesięcy po operacji. Pacjenci byli poddawani zabiegom laparoskopowym oraz metodą klasyczną. W badaniu tym dokonano również oceny wpływu współistniejącej depresji jako czynnika mającego wpływ na satysfakcję i jakość życia pacjentów po zabiegach antyrefluksowych. Wykazano, że istotna poprawa jakości życia po zabiegu nastąpiła w obu grupach pacjentów, tj. z depresją oraz bez depresji [25].
W 2010 r. zakończyło się badanie po 48 miesiącach obserwacji od wykonania zabiegu metodą Stretta [30]. Jakość życia pacjentów (56 pacjentów, w tym 64,2% mężczyzn) oceniono przed zabiegiem oraz po 24 i 48 miesiącach od leczenia chirurgicznego za pomocą kwestionariusza generycznego SF-36 oraz specyficznego dla choroby refluksowej GERD-HRQL. Nasilenie zgagi typowej dla choroby refluksowej przełyku oceniano za pomocą skali Likerta. W obu badaniach kontrolnych przeprowadzonych po 2 latach i po 4 latach od zabiegu chirurgicznego wykazano, że jakość życia pacjentów istotnie się poprawia, zarówno w ocenie dokonanej kwestionariuszem GERD-HRQL (p = 0,003), jak i kwestionariuszem ogólnym SF-36 (p < 0,005) w zakresie komponentu fizycznego i psychicznego. Po zabiegu istotnie zmniejszyło się również nasilenie zgagi (p < 0,003) [30].
W badaniach Ciovica i wsp. [27] porównano jakość życia pacjentów z ChRP leczonych farmakologicznie oraz po laparoskopowych zabiegach antyrefluksowych. Ogółem przebadano 579 chorych (w tym 40% kobiet) w wieku 16–81 lat. Jakość życia pacjentów oceniono specyficznymi kwestionariuszami HRQL i GIQLI. W badaniu endoskopowym u 25% pacjentów stwierdzono zmiany typowe dla przełyku Barretta. Operacje antyrefluksowe zostały wykonane u 351 chorych (61% ogółu) z długą historią utrwalonych lub nawracających objawów ChRP i/lub powikłań pomimo intensywnego leczenia zachowawczego, a także chorych preferujących zabieg chirurgiczny. U 91% chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego wykonano fundoplikację metodą Nissena, natomiast u pozostałych 9% chorych z zaburzeniami funkcji przełyku częściową tylną fundoplikację. U 7,7% operowanych wystąpiły powikłania, w tym: śródoperacyjne krwawienie, perforacja, odma opłucnowa i pooperacyjne zapalenie płuc. U pacjentów leczonych chirurgicznie oceny jakości życia oraz nasilenia dolegliwości dokonywano przed leczeniem, 3 i 12 miesięcy po zabiegu chirurgicznym. W grupie pacjentów leczonych farmakologicznie za pomocą inhibitorów pompy protonowej (IPP) (40 mg esomeprazolu na dobę) przez minimum 3 miesiące. Wyższa dawka leku (60–80 mg/dobę) była stosowana u tych pacjentów, u których pomimo przyjmowania dawki standardowej nadal występowały objawy ChRP. Jakość życia pacjentów z ChRP bez leczenia była wyjściowo niska w porównaniu z ogólną populacją osób zdrowych oraz niższa od jakości życia osób z chorobami serca oraz nowotworami złośliwymi. W grupie pacjentów leczonych IPP wykazano istotną poprawę QOL ocenianą zarówno kwestionariuszem GIQLI, jak i HRQL (p < 0,05) w porównaniu z oceną dokonaną przed zastosowaniem leczenia farmakologicznego. Po leczeniu chirurgicznym jakość życia uległa normalizacji we wszystkich aspektach i była istotnie wyższa w porównaniu z oceną jakości życia w grupie pacjentów leczonych farmakologicznie (GIQLI i HRQL, p < 0,05). Nie stwierdzono znamiennych różnic w ocenie jakości życia pacjentów z ChRP operowanych oraz w populacji ogólnej. Ponadto stwierdzono znaczne zmniejszenie dolegliwości odczuwanych po zabiegu, co znalazło potwierdzenie w badaniu manometrycznym wykonywanym po 3 i 12 miesiącach od operacji. Wyniki badania sugerują, że leczenie operacyjne może być korzystniejsze u pacjentów wymagających długotrwałej terapii [27].
W badaniu klinicznym LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) w czasie 5-letniej obserwacji prowadzonej w 11 krajach porównywano skuteczność terapii farmakologicznej (192 osoby) i leczenia laparoskopowego (180 osób) (laparoscopic antireflux surgery – LARS) pacjentów z ChRP. Pacjenci zgłaszali się na wizyty kontrolne co 6 miesięcy. Jakość życia pacjentów była oceniana za pomocą kwestionariusza QOLRAD (Quality of Life in Reflux and Dyspepsia) i GSRS. Średnie wyniki we wszystkich wymiarach jakości życia w obu grupach pacjentów znacząco się poprawiły i były zbliżone do populacji ogólnej. Wykazano, że pacjenci leczeni chirurgicznie uzyskują wyższą ocenę jakości życia ocenianą obu typami kwestionariuszy (p < 0,001 we wszystkich wymiarach) w porównaniu z grupą pacjentów leczonych farmakologicznie. Odsetki pacjentów zgłaszających poważne zdarzenia niepożądane były podobne w grupie leczonej zachowawczo (24,1%) oraz laparoskopowo (28,6%) [31].
Obecnie trudno jest ocenić skuteczność i odległe efekty leczenia endoskopowego i jego wpływ na jakość życia pacjentów. Brakuje badań z randomizacją z udziałem dużych grup pacjentów, oceniających koszt, skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii.

Podsumowanie

Długotrwały i nawracający charakter dolegliwości przełykowych i pozaprzełykowych w znacznym stopniu wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjentów z ChRP w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym, obniżając jakość ich życia. Istotnym celem leczenia ChRP powinna być poprawa samopoczucia chorych, zmniejszenie częstości i nasilenia objawów oraz poprawa jakości ich życia. Przy znacznym nasileniu choroby leczenie farmakologiczne może się okazać niewystarczające. Wiele badań klinicznych wskazuje, że leczenie chirurgiczne wpływa korzystnie na odległe skutki terapii, a subiektywna ocena jakości życia pacjentów leczonych chirurgicznie jest niekiedy wyższa niż pacjentów leczonych farmakologicznie.

Piśmiennictwo

1. Vakil N, ven Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastrosophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.
2. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology and clinical manifestations. Cleve Clin J Med 2003; 70 (suppl. 5): S4-19.
3. Ciok J, Tacikowski T. Nowości w postępowaniu w chorobie refluksowej żołądkowo-przełykowej. Terapia 2006; 6: 29-34.
4. Katz PO. Gastroesophageal reflux disease – state of the art. Rev Gastroenterol Disord 2001; 1: 128-138.
5. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii: choroba refluksowa przełyku. Gastroenterol Pol 2005; 12: 313-319.
6. Tobiasz-Adamczyk B. Geneza zdrowia, koncepcje i ewolucja pojęcia jakości życia. W: Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red.). Termedia, Poznań 2006; 9-26.
7. Sokolnicka H, Mikuła W. Medycyna a pojęcie jakości życia. Medycyna Rodzinna 2003; 24: 126-128.
8. Brzyski P. Trafność i rzetelność skal pomiarowych. W: Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i ich znaczenie kliniczne. Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red.). Termedia, Poznań 2006; 43-54.
9. Przytulski K. Jakość życia w chorobie refluksowej. Gastroenterol Pol 2004; 11: 559-563.
10. Revicki DA, Wood M, Maton PN, et al. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Am J Med 1998; 104: 252-258.
11. Kulig M, Leodolter A, Vieth M, et al. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastro-esophageal reflux disease – an analysis based on the ProGERD initiative. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 767-776.
12. Pace F, Negrini C, Wiklund I, et al. Quality of life in acute and maintence treatment of non-erosive and mild erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 349-356.
13. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assesment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-180.
14. Pehlivanov ND, Olyaee M, Sarosiek I, McCallum RW. Comparison of morning and evening administration of rabeprazole for gastrooesophageal reflux and nocturnal gastric acid breakthrough in patients with reflux disease: a double-blind, cross-over study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 883-890.
15. Dimenas E, Glise H, Hallerback B, et al. Well-Being and gastrointestinal symptoms among patients referred to endoscopy owing to suspected duodenal ulcer. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 1046-1052.
16. Glise H, Hallerback B, Wiklund I. Quality of life a reflection of symptoms and concerns. Scand J Gastroenterol 1996; 31 (suppl. 221): 14-17.
17. Tsuzuki T, Okada H, Kawahara Y, et al. Proton pump inhibitor step-down therapy for GERD: A multi-center study in Japan. World J Gastroenterol 2011; 17: 1480-1487.
18. Chen M, Xiong L, Chen H, et al. Prevalence. Risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms: a population-based study in South China. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 759-767.
19. Eslick GD, Talley NJ. Gastroesophageal reflux disease (GERD): risk factors, and impact on quality f life-a population-based study. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 111-117.
20. Reguła J, Kulich KR, Stasiewicz J, et al. Obciążenie polskich pacjentów związane z chorobą refluksową przełyku. Przegl Epidemiol 2005; 59: 75-85.
21. Wiklund I. Quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96 (8 suppl): S46-53.
22. Quigley EM. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: S24-30.
23. Tytgat GN. Review article: treatment of mild and severe cases of GERD. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16 (suppl. 4): 73-78.
24. Contini S, Bertele A, Nervi G, et al. Quality of life for patients with gastroesophageal reflux disease 2 years after laparoscopic fundoplication. Evaluation of the results obtained during the initial experience. Surg Endosc 2002; 16: 1555-1560.
25. Yano F, Sherif AE, Turaga K, et al. Gastrointestinal quality of life in patients after anti reflux surgery. Dis Esophagus 2009; 22: 177-184.
26. Olberg P, Johannessen R, Johnsen G, et al. Long-term outcome of surgically and medically treated patients with gastroesophageal reflux disease: a matched-pair follow-up study. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 264-274.
27. Ciovica R, Gadenstatter M, Klinger A, et al. Quality of life in GERD patients: medical treatment versus antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2006; 10: 934-939.
28. Fein M, Bueter M, Thalheimer A, et al. Ten-year outcome of laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1893-1899.
29. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Nordic GERD Study Group. Comparison of outcomes 12 years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1292-1298.
30. Dughera L, Navino M, Cassolino P, et al. Long-term results of radiofrequency energy delivery fort he treatment of GERD: results of a prospective 48-month study. Diagn Ther Endosc 2011; 2011: 507157.
31. Galmiche JP, Hatlebackk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969-1077.