Wygrać na starcie. Leczenie okołooperacyjne z intencją wyleczenia ►

W sesji „Wygrać na starcie: Dlaczego leczenie okołooperacyjne zmienia onkologię? Perspektywa pacjenta, eksperta i decydenta” uczestniczyli:

• Łukasz Andrzejczyk – dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji,
• Marek Gełej – zastępca kierownika Oddziału Onkologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu,
• Martyna Kosmal – zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia,
• dr n. med. Paweł Potocki z Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie,
• dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski – kierownik Pododdziału Urologii Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii,
• dr n. med. Jakub Zwoliński z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Moderatorem był Bartosz Kwiatek z Polsat News.

Nagranie poniżej, pod wideo spisana sesja.

To podejście zmienia zarówno praktykę kliniczną, jak i sposób myślenia o finansowaniu terapii. Ponieważ jeśli możemy skuteczniej leczyć wcześniej, zanim choroba stanie się rozsiana, to być może nie tylko poprawiamy rokowania pacjentów, lecz także ograniczamy późniejsze koszty leczenia nawrotów, hospitalizacji i leczenia paliatywnego. Od dwóch dekad lekarze mówią o rewolucji w onkologii. Tym tematom była poświęcona debata podczas X Kongresu Wizja Zdrowia.

– Mamy wiele nowych, skutecznych cząsteczek, które sprawdziły się u pacjentów z przerzutami i z zaawansowanym stadium nowotworu. Zostały też przebadane i wykazują jeszcze lepsze wyniki u pacjentów z nowotworem we wczesnym stadium. Obecnie nadchodzi druga fala – w niektórych typach nowotworów terapie okołooperacyjne są w stanie swoją skutecznością konkurować z chirurgią, choć historycznie to chirurgia była najskuteczniejszą metodą leczenia nowotworów – stwierdził dr n. med. Paweł Potocki z Oddziału Klinicznego Onkologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Krakowie.

Terapie systemowe w leczeniu okołooperacyjnym polegają na tym, że pacjent otrzymuje np. cztery cykle przed operacją, a następnie 8–14 cykli po operacji.

– Ten [ograniczony – red.] czas ma znaczenie nie tylko dla życia pacjenta, lecz także dla budżetu płatnika – zauważyła Martyna Kosmal, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. – Aktualnie refundowanych jest sześć terapii w leczeniu okołooperacyjnym. Znacznie więcej jest ich w poszczególnych etapach tego leczenia – pięć terapii refundowanych jest wyłącznie przed operacją, a 14 wyłącznie po operacji. Wśród tych refundowanych są trzy terapie dla pacjentów z rakiem płuca, dwie terapie dla pacjentów z rakiem piersi i jedna dla chorujących na czerniaka. Jeśli chodzi o leczenie tylko przed lub po zabiegu, to dostępne są terapie dla pacjentów z rakiem nerki, rakiem urotelialnym oraz rakiem w części żołądkowo-przełykowej. Mamy nadzieję, że w przyszłości terapii okołooperacyjnych będzie więcej i będą dostępne także w innych jednostkach chorobowych – powiedziała, mając na myśli fakt, że kilka terapii znajduje się obecnie w procesie refundacyjnym.

– Jesteśmy jak najbardziej za leczeniem okołooperacyjnym, ale badamy te technologie tak samo jak wszystkie inne interwencje medyczne. Kluczowym elementem, poza ich efektywnością kliniczną, jest ocena kosztów. W kontekście ekonomicznym ważne jest, czy zastosowanie danej terapii pozwoli zaoszczędzić w przyszłości na leczeniu nawrotu choroby lub skróci czas leczenia. Ocenę opieramy na wynikach badań, ale punkty końcowe przyjmowane w badaniach nie zawsze dają nam 100-procentową pewność, że zastosowanie tej technologii przyniesie korzyść ekonomiczną po 3, 5 czy 10 latach – tłumaczył Łukasz Andrzejczyk, dyrektor Wydziału Oceny Technologii Medycznych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

Skuteczność leczenia

Z badań klinicznych wynika, że leczenie okołooperacyjne przynosi efekty.

– Optymalnie, nowocześnie przeprowadzone leczenie okołooperacyjne ma przynajmniej dwa mechanizmy, które mogą poprawić rokowanie i wyleczalność. Po pierwsze jest ono w stanie eradykować ogniska nowotworu zbyt małe, abyśmy mogli je dostrzec i usunąć podczas operacji. Leczenie systemowe skojarzone z leczeniem chirurgicznym do pewnego stopnia pokrywa tę słabą stronę leczenia chirurgicznego. Po drugie dzięki leczeniu przedoperacyjnemu nowotwór ulega zmniejszeniu, a to sprawia, że większy odsetek zabiegów chirurgicznych kończy się dobrze. Zabieg jest wtedy bowiem mniej rozległy, a rekonwalescencja łatwiejsza i szybsza – wyjaśnił dr Paweł Potocki.

Na razie dostępność leczenia okołooperacyjnego jest ograniczona, ale zdaniem dr. Pawła Potockiego w przyszłości coraz większa liczba nowotworów będzie stanowiła wskazanie do takiej terapii.

– Leczenie okołooperacyjne jest wyjątkowym momentem w przebiegu choroby, ponieważ jest prowadzone z intencją wyleczenia. To właśnie wtedy mamy realną szansę trwale zmienić rokowanie pacjenta. Jeżeli nie wykorzystamy tego okna terapeutycznego, pacjent może wrócić do nas już z chorobą zaawansowaną, wymagającą przede wszystkim leczenia paliatywnego. Dlatego z perspektywy pacjenta i systemu kluczowe jest nie tylko to, aby chory został zdiagnozowany jak najszybciej i aby tego momentu nie przegapić, lecz także to, aby dostał właściwe leczenie – dodała Martyna Kosmal.

Rak żołądka

Jednym z pacjentów, którzy otrzymali leczenie okołooperacyjne, jest Adam Jankowski, chory na raka żołądka. Film z jego historią został wyświetlony podczas debaty „Wygrać na starcie”. Pierwsze objawy były nietypowe: bóle brzucha, jakiś rodzaj zgagi. Nie zlekceważył ich.

– Postanowiliśmy z żoną, że warto się skonsultować z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej – opowiadał Adam Jankowski. Po wizycie w przychodni udał się na gastroskopię. – Zaczęło się zwyczajnie, ale gdy sonda została wprowadzona do żołądka, nastała cisza. Lekarz z pielęgniarką przerwali swoją rozmowę. Zaczęło mi świtać, że coś jest nie tak – kontynuował.

W ciągu tygodnia trafił do szpitala. Tomografia i badanie histopatologiczne pobranych wycinków potwierdziły wstępną diagnozę: rak żołądka.

– Poczułem się tak, jakbym czymś ciężkim dostał w głowę. Dostałem cztery wlewy przedoperacyjne połączone z immunoterapią, potem miałem operację, a po niej następne wlewy – mówił Adam Jankowski.

Zastosowanie leczenia okołooperacyjnego zwiększa szanse na całkowite wyleczenie w porównaniu z samą chirurgią, a dołożenie do klasycznej chemioterapii immunoterapii, która angażuje układ odpornościowy pacjenta już na wczesnym etapie leczenia, dodatkowo istotnie poprawia efektywność leczenia okołooperacyjnego. Pozwala wyraźnie zwiększyć grupę chorych, którzy zostaną całkowicie wyleczeni.

– Badanie histopatologiczne po operacji żołądka wykazało, że nowotwór był co prawda stosunkowo duży, ale nie wykryto żadnych przerzutów. Nadal przyjmuję immunoterapię, aby nie było nawrotu raka. Czuję się całkiem dobrze – relacjonował Adam Jankowski.

Przyznał, że zwolnił nieco tempo życia.

– Chcę trochę więcej poczuć, wrócić do pracy, doczekać, aż dzieci pokończą szkoły – stwierdził.

Schemat leczenia zastosowany u pana Adama zmienia obraz nowotworu.

– Dla nas priorytetem jest leczenie radykalne, danie pacjentowi szansy na wyleczenie. Chodzi o to, aby zapomniał on o chorobie i wrócił do normalnego życia – wyjaśnił Marek Gełej, zastępca kierownika Oddziału Onkologii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu. – Mamy twarde dowody, że takie leczenie jest skuteczne i jego zastosowanie jest celowe. U większości pacjentów, kiedy już dochodzi do nawrotu choroby i przerzutów, zastosowane wtedy leczenie ma na celu jedynie wydłużenie życia, a nie wyleczenie z choroby nowotworowej – dodał.

Nowotwory głowy i szyi

W zdecydowanie gorszej sytuacji są pacjenci z nowotworami głowy i szyi – mniej niż połowa z nich przeżywa 5 lat od postawienia diagnozy. Leczenie nowotworów głowy i szyi jest bardzo trudne z powodu licznych ograniczeń.

– Nowotwory te dotyczą narządów krytycznych dla życia i funkcjonowania. Uzyskanie podczas operacji co najmniej 5-milimetrowego marginesu zdrowych tkanek, który daje pacjentowi szanse na wyleczenie, jest często niemożliwe ze względu na sąsiedztwo mózgu, kręgosłupa, dużych naczyń czy innych struktur. Nie zawsze możemy więc poszerzyć zakres wycięcia. Ponadto biologia tych nowotworów sprawia, że to, co widzimy w badaniach obrazowych, często nie odpowiada rzeczywistemu zaawansowaniu choroby. Występują nieregularne nacieki i mikroprzerzuty, których nie jesteśmy w stanie uwidocznić przed operacją – tłumaczył dr Jakub Zwoliński z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

W Polsce leczenie przed operacją pembrolizumabem, lekiem immunologicznym z grupy inhibitorów punktów kontrolnych (anty-PD-1), otrzymało dotąd zaledwie kilkunastu chorych z nowotworami głowy i szyi. Schemat leczenia obejmuje dwa podania leku przed operacją, operację, a następnie uzupełniającą radioterapię (lub radiochemioterapię) skojarzoną z pembrolizumabem i dalsze podawanie leku w leczeniu podtrzymującym – łącznie 17 dawek w ciągu około roku.

– To pierwsza od 20 lat nowa opcja w leczeniu miejscowo zaawansowanych nowotworów głowy i szyi, dla której wykazano poprawę wyników leczenia. Takie leczenie musi być jednak ściśle skoordynowane pomiędzy chirurgiem, onkologiem klinicznym i radioterapeutą – podkreślił dr Jakub Zwoliński.

Z dużych badań klinicznych wynika, że dzięki takiej terapii u większego odsetka pacjentów udało się uzyskać szerokie marginesy wycięcia, a u mniejszego marginesy nieradykalne.

– Czekamy na wyniki kolejnych badań. Chcielibyśmy uczestniczyć w tej zmianie standardu postępowania, bo wydaje się, że dzięki niej uda się uratować wielu pacjentów – mówił ekspert.

Aby pacjent z nowotworem głowy i szyi odniósł korzyści z przedoperacyjnej immunoterapii, nie może ona opóźnić procesu leczenia. Opóźnienie operacji o miesiąc zmniejsza szansę na przeżycie 5 lat o 7–10 punktów procentowych. Decyzja o zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia przedoperacyjnego musi więc zapaść bardzo szybko.

– Możemy to osiągnąć wtedy, gdy już na pierwszym konsylium obecni są wszyscy specjaliści uczestniczący w leczeniu – stwierdził dr Jakub Zwoliński.

Rak pęcherza moczowego

Kolejnym nowotworem, w którym statystyki, szczególnie polskie, nadal są dramatyczne, jest rak pęcherza moczowego.

– Nowotwór ten stał się czwartym największym zabójcą wśród mężczyzn. Dlatego wprowadzenie jakichkolwiek metod leczenia, które poprawiają te wyniki, jest jak najbardziej oczekiwane – podkreślił dr hab. n. med. Krzysztof Tupikowski, kierownik Pododdziału Urologii Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii.

Te statystyki może zmienić leczenie okołooperacyjne.

– Wiąże się to jednak ze zmianą paradygmatu zarówno urologów, jak i onkologów klinicznych. Dotychczas obie te grupy specjalistów działały trochę obok siebie. Jeśli jednak mamy skutecznie leczyć pacjentów, stosując leczenie okołooperacyjne, musimy zacząć więcej ze sobą rozmawiać. Najpierw pacjent musi mieć podaną przed operacją chemioterapię. Potem w odpowiednim momencie musi zostać zoperowany, dlatego muszę wiedzieć, kiedy onkolodzy skończyli leczenie, w jakim stanie jest pacjent po leczeniu, czy nadaje się do operowania, czy potrzebuje jeszcze kolejnego tygodnia lub dwóch odpoczynku. Po zakończonym leczeniu operacyjnym muszę dokładnie wytłumaczyć onkologom, w jakim stanie jest pacjent, jaka jest wydolność jego nerek, bo to jest kluczowe u osób chorujących urologicznie. Leczenie zaczyna być zatem pracą zespołową – stwierdził dr hab. Krzysztof Tupikowski.

Do potrzeby przyspieszenia zmian w leczeniu raka pęcherza moczowego nawiązał także Marek Gełej. W podsumowaniu panelu, gdy uczestnicy wskazywali najważniejsze priorytety, powiedział: – Ja powiem: przyspieszenie. W przypadku raka pęcherza moczowego mamy rewolucję i Europa jest trzy kroki do przodu. A my nie wykonaliśmy jeszcze pierwszego kroku.

Konsylia kluczem do sukcesu

– Dotychczas współpraca specjalistów zajmujących się pacjentem onkologicznym nie była zacieśniona. Obecnie, jeśli mamy zachować te wszystkie terminy – a nawet miesiąc ma znaczenie – nie może być tak, że pacjent przez miesiąc krąży ze skierowaniem i albo zrobi badania, albo nie. Pacjent musi mieć wsparcie koordynatora, który będzie go prowadził przez meandry naszego systemu opieki zdrowotnej. W bardzo wielu przypadkach dobre ośrodki onkologiczne, urologiczne i radioterapeutyczne nie znajdują się w tym samym budynku ani nawet w tych samych szpitalach, lecz są rozproszone po różnych częściach miasta czy wręcz województwa. Dlatego potrzebne jest stworzenie sieci jednostek współpracujących ze sobą w sposób sformalizowany – zaznaczył dr hab. Krzysztof Tupikowski.

Dodał, że stworzenie takiego systemu jest opłacalne.

– Taniej jest przeprowadzić pacjenta przez tę ścieżkę, dopilnować wszystkich terminów, bo wtedy nie trzeba będzie powtarzać badań, zlecać niepotrzebnej terapii albo po 2 miesiącach stwierdzić, że zastosowanie leczenia okołooperacyjnego już nie ma sensu, bo pacjentowi można zaproponować tylko leczenie paliatywne. W naszym ośrodku od 7 lat mamy konsylia dla pacjentów urologicznych trzy razy w tygodniu. Uczestniczy w nich także pacjent i jego rodzina. Takie konsylium trwa dłużej, ale dzięki temu nasi pacjenci więcej rozumieją, mogą zadać pytania, wiedzą, co mają zrobić dalej, dlaczego ścieżka leczenia wygląda w ten sposób. To w efekcie oszczędza nam czas – mówił.

Eksperci postulują więcej konsyliów, również takich, w których uczestniczyliby pacjenci, oraz mierzenie efektów leczenia i ocenę organizacji systemu, czyli długości kolejek czy czasu przechodzenia przez poszczególne etapy leczenia. Zgodnie podkreślali, że jeśli będziemy leczyć chorych szybko i w sposób skoordynowany, to zwiększy się szansa na wyleczenie, a dla systemu oznacza to oszczędności.

Więcej materiałów z konferencji po kliknięciu w poniższy baner.