Wymiana długiej kaniuli dożylnej za pomocą prowadnicy u pacjenta z przetoką tętniczo-żylną i niezamierzone umieszczenie cewnika w perforatorze – opis przypadku

Wstęp

Dobór odpowiedniego dostępu naczyniowego to dynamiczny proces wymagający kompleksowego podejścia oraz uwzględnienia wielu czynników, takich jak historia dostępu naczyniowego pacjenta, jego aktualny stan kliniczny oraz plan leczenia zespołu prowadzącego [1]. Rodzaj i czas trwania terapii dożylnej determinują wybór urządzenia dostępu naczyniowego (ang. vascular access device – VAD) [1]. Szczególną grupę pacjentów stanowią osoby nie tylko z coraz częściej występującym trudnym dostępem dożylnym (ang. difficult intravenous access – DIVA), lecz także z przewlekłą chorobą nerek (ang. chronic kidney disease – CKD), u których kluczowe jest wdrożenie strategii oszczędzania żył ramienia ze względu na możliwość przyszłego wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej (ang. arteriovenous fistula – AVF) [1–3]. Na oddziałach nefrologicznych istotna jest ścisła współpraca między zespołami zajmującymi się dostępem naczyniowym (ang. vascular access team – VAT) a zespołem prowadzącym. Pacjenci z wytworzoną AVF stanowią wyzwanie dla VAT ze względu na ograniczone możliwości kaniulacji kończyny oraz ryzyko utraty żył w kończynie wolnej od AVF w przypadku powikłań, takich jak zakrzepica. U pacjentów wymagających terapii dożylnej dłuższej niż 5 dni, zwłaszcza z DIVA, najbezpieczniejszymi opcjami są: cewnik centralny wprowadzany obwodowo (ang. peripherally inserted central catheter – PICC), cewnik pośredni (ang. midline catheter – MC) lub długa kaniula dożylna (ang. long peripheral catheter – LPC). Wytyczne zalecają ostrożność w stosowaniu tych urządzeń u pacjentów z przewidywanym eGFR < 45 ml/min (CKD stopnia 3–5), ze względu na strategię oszczędzania żył [1–5], jednakże stosowanie PICC u pacjentów z CKD pozostaje powszechną praktyką kliniczną [6, 7].
Wprowadzanie MC i LPC to procedury dobrze opisane w literaturze i powszechnie wykonywane przez pielęgniarki lub lekarzy, najczęściej w ramach VAT [8–11]. Cewniki pośrednie to kaniule o długości powyżej 15 cm wprowadzane do żył ramienia i przeznaczone do terapii dożylnej trwającej ponad 5 dni, z wykorzystaniem roztworów uznawanych za bezpieczne dla żył obwodowych. Zazwyczaj implantuje się je przy użyciu zmodyfikowanej techniki Seldingera (ang. modified Seldinger technique – MST) [1, 12, 13]. LPC to krótsze cewniki (6–15 cm), które można wprowadzać różnymi technikami, najczęściej stosując prostą technikę Seldingera (ang. direct Seldinger technique – DST). Cewniki te umieszcza się zazwyczaj w żyle odłokciowej lub odpromieniowej, a alternatywnie w żyłach ramiennych [14, 15]. Wybór żyły pod kontrolą ultrasonografii (USG) powinien uwzględniać zasadę odpowiedniego stosunku średnicy cewnika do średnicy żyły (ang. catheter-to-vein ratio – CVR), aby zminimalizować ryzyko powikłań, takich jak zakrzepica żylna [1, 16]. Zgodnie z rekomendacjami europejskimi końcówki cewników pośrednich powinny być umieszczone w linii pachowej (w obrębie klatki piersiowej) lub w żyle podobojczykowej, co odróżnia je od LPC, których końcówki znajdują się w przebiegu żył ramienia [12, 13, 17]. Powikłania związane z obsługą VAD prowadzące do przedwczesnego usunięcia cewnika dotyczą 38% LPC i 22% MC [15, 18]. Uszkodzenia prawidłowo funkcjonujących cewników zdarzają się rzadko, jednak w sytuacjach, w których strategia oszczędzania żył ma kluczowe znaczenie, warto rozważyć wymianę MC lub LPC przy użyciu prowadnicy zamiast kolejnego nakłucia żyły.
Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta, u którego prawidłowo umieszczona długa kaniula dożylna w żyle ramiennej została wymieniona z powodu jej uszkodzenia. Po wymianie za pomocą prowadnicy końcówka nowego cewnika znalazła się w mniejszym perforatorze, co uniemożliwiło pobranie krwi.

Opis przypadku

W badaniu wykorzystano metodę studium przypad­ku. Przedstawiony został przypadek 64-letniego pacjenta z CKD leczonego w szpitalu uniwersyteckim, który wymagał dostępu dożylnego z powodu planowanej dożylnej antybiotykoterapii na oddziale nefrologii. Do przedstawienia przypadku wykorzystano wytyczne CARE: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development [19]. Pacjent wyraził ustną zgodę na opisanie przypadku. Badanie przeprowadzono zgodnie ze standardami określonymi w Deklaracji Helsińskiej [20].
Mężczyzna 64-letni został przyjęty na oddział nefrologii z powodu osłabienia i 2-tygodniowej biegunki w celu dalszej diagnostyki. W wywiadzie – schyłkowa niewydolność nerek własnych o nieznanej etiologii z hipo­plastyczną nerką prawą leczona hemodializami od sierpnia 2023 r. do lutego 2024 r. z wykorzystaniem przetoki tętniczo-żylnej na lewym przedramieniu. Stan po allogenicznym przeszczepie nerki do prawego talerza biodrowego ze śródoperacyjną endarterektomią i usunięciem blaszek miażdżycowych z tętnicy nerkowej dawcy oraz tętnicy biodrowej wspólnej i wewnętrznej biorcy 2 lutego 2024 r. W wyniku odwodnienia nastąpiło ostre uszkodzenie przeszczepionej nerki.
Pacjent poddawany przewlekłemu leczeniu immunosupresyjnemu prednizonem (Encorton), takrolimusen (Prograf) i mykofenolanem mofetylu (Cellcept). Stan po leczeniu metyloprednizolonem z powodu podejrzenia ostrego odrzucenia przeszczepionej nerki. Stan po biopsji przeszczepionej nerki 3 kwietnia 2024 r. Historia kolonizacji dróg moczowych Klebsiella pneumoniae ESBL+, MBL+, NDM+. Historia zakażeń dróg moczowych o etiologii Escherichia coli ESBL–, Escherichia coli ESBL+, Enterococcus faecalis HLAR+, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii OXA+. Wtórna niedokrwistość. Nadciśnienie tętnicze. Stan po plastyce ujść obu moczowodów 50 lat temu. Podejrzenie zwężenia cewki moczowej. Przerost gruczołu krokowego.
Badania laboratoryjne: kreatynina 4,5 mg/dl, eGFR CKD-EPI 13 ml/min/1,73 m², mocznik 180 mg/dl, PLT 280 tys./µl. Zespół nefrologiczny skierował pacjenta do VAT z prośbą o pomoc w uzyskaniu obwodowego dostępu dożylnego, zalecając jednocześnie unikanie nakłuwania żyły odłokciowej na wypadek konieczności przyszłego wykonania AVF. Ze względu na prowadzone obecnie leczenie immunosupresyjne, przewidywany czas trwania terapii ok. 14 dni oraz konieczność pobrania krwi do badań – wspólnie podjęto decyzję o wprowadzeniu długiej kaniuli dożylnej do żył prawej kończyny.
Po uzyskaniu zgody pacjenta na zabieg VAT przeprowadził systematyczną ocenę żył obwodowych ramie­nia zgodnie z protokołem Rapid Peripheral Vein Assessment (RaPeVA) przy użyciu ultrasonografu Wisonic z głowicą liniową 12,5 MHz [21]. Wybrano żyłę ramienną prawej kończyny o średnicy 5,1 mm ocenianą bez zaciśniętej stazy. Zgodnie z procedurą szpitalną LPC został wprowadzony przez pielęgniarkę VAT w specjalnej sali zabiegowej. Wprowadzono cewnik Smartmidline Vygon o średnicy 4 Fr i długości 15 cm, wstępnie określając odpowiednie miejsce wyjścia ze skóry zgodnie z zieloną metodą Zone Insertion Method™ (ZIM) [22]. Używając DST i stosując aseptyczną technikę bezdotykową (ang. aseptic non-touch technique – ANTT), żyłę prawidłowo nakłuto za pierwszym razem. Po potwierdzeniu właściwego położenia prowadnicy zastosowano 1% lidokainę podskórnie, wprowadzono dylatator, a następnie cewnik. Prawidłowe umieszczenie LPC zostało potwierdzone możliwą aspiracją krwi z cewnika i wykazaniem położenia końcówki cewnika w żyle za pomocą USG (ze względu na lokalizację końcówki w żyłach ramienia cewnik został zaklasyfikowany jako LPC, a nie MC). Cewnik zabezpieczono za pomocą samoprzylepnego, bezszwowego opatrunku mocującego Grip-Lock i bezigłowego łącznika Bionector (ang. needleless connector – NC). Ze względu na zwiększone ryzyko infekcji związane z obecnością dostępu naczyniowego u pacjenta poddanego immunosupresji – w miejscu wyjścia cewnika zastosowano klej cyjanoakrylowy Secure IV Port oraz przezroczysty, półprzepuszczalny opatrunek (ang. transparent semipermeable membrane – TSM) Tegaderm Solventum z żelem z chlorheksydyną. Pacjent został przeniesiony na oddział macierzysty.
Po 3 dniach zespół pielęgniarski oddziału nefrologii poprosił VAT o konsultację z powodu uszkodzenia integralnej części zestawu przedłużającego cewnika w wyniku „przecięcia” go zaciskiem zamykającym. Pacjent został oceniony przez VAT. Opatrunek czysty, suchy, szczelny. Skóra bez widocznych zmian. W obrazie USG żyła ramienna zamykająca się pod naciskiem głowicy ultrasonograficznej bez hiperechogenicznej struktury charakterystycznej dla zakrzepicy. Wykluczono również obecność osłonki fibroblastycznej (ang. fibroblastic sleeve – FS). Ze względu na strategię zachowania żył obwodowych i w celu zminimalizowania ryzyka zakrze­picy spowodowanej kolejnym nakłuciem żyły pielęgniarka VAT podjęła decyzję o wymianie LPC za pomocą prowadnicy.
Usunięto opatrunek i bezszwowy opatrunek mocujący. Po uwolnieniu cewnika miejsce jego wyjścia zostało zdezynfekowane przy użyciu zalecanego 2% roztworu chlorheksydyny na bazie 70% alkoholu izopropylowego [1, 12]. Następnie stopniowo wysuwano cewnik i odcię­to proksymalnie, pozostawiając 2–3-centymetrowy fragment wystający ponad skórę. Podczas wysuwania i odcinania cewnika brano pod uwagę całkowitą długość cewnika i część pozostającą wewnątrz żyły.
Operator, stosując maksymalną ochronę barierową, przeprowadził dezynfekcję miejsca wyjścia cewnika. Następnie przyklejono obłożenie z otworem wokół wysuniętego cewnika, który działał jak „śluza” umożliwiająca wprowadzenie prowadnicy. Po umieszczeniu prowadnicy w żyle usunięto pozostałą część cewnika. Dalsze etapy procedury były przeprowadzane identycznie jak wprowadzanie cewnika poprzez „klasyczne” nakłucie żyły. Użycie dylatatora nie było konieczne. Uzyskano prawidłową aspirację krwi z nowo wprowadzonego cewnika, co potwierdziło jego prawidłowe umieszczenie. Monitorowanie USG nie było rutynowo stosowane ani w trakcie procedury, ani po jej przeprowadzeniu.
Dzień po wymianie cewnika zespół pielęgniarski oddziału nefrologii zgłosił problem z aspiracją krwi, co uniemożliwiało pobranie krwi do badań laboratoryjnych. Pacjent został ponownie wezwany do sali zabiegowej VAT i poddany badaniu. W obrazowaniu USG końcówka LPC nie znajdowała się w żyle ramiennej, jak oczekiwano, ale w mniejszej żyle, prawdopodobnie w perforatorze (ryc. 1 i 2). Po dokładnej kontroli przebiegu cewnika w żyle okazało się, że dystalne 5 cm cewnika „skręciło” ze światła żyły ramiennej do mniejszej gałęzi tej żyły. Prawdopodobnie prowadnica zakotwiczyła się w perforatorze podczas wymiany i cewnik został tam następnie umieszczony. Podjęto próbę zmiany położenia cewnika poprzez ponowne przeprowadzenie procedury wymiany za pomocą prowadnicy pod kontrolą USG, uciskając widoczny perforator za pomocą głowicy w celu zamknięcia jego światła. Zdecydowano o wprowadzeniu cewnika pośredniego Arrow Midline Teleflex 4 Fr 20 cm. Po potwierdzeniu prawidłowej pozycji prowadnicy za pomocą USG wprowadzono cewnik i uzyskano skuteczną aspirację krwi. Potwierdzono położenie końcówki w linii pachowej w żyle pachowej w obrębie klatki piersiowej, co pozwoliło zdefiniować VAD jako cewnik pośredni (ryc. 3). Pacjent powrócił na oddział, MC usunięto po 14 dniach (i 17 dniach od pierwszego założenia) bez dalszych powikłań, z możliwością pobierania krwi i prowadzenia infuzji.

Dyskusja

Zachowanie żył do przyszłej hemodializy ma kluczowe znaczenie u pacjentów z CKD [23]. Zagrożenia związane ze stosowaniem PICC w tej grupie są dobrze udokumentowane, co skłoniło wiele towarzystw naukowych do opracowania wytycznych mających na celu ograniczenie ich stosowania [24]. Zachowanie żył kończyn górnych u pacjentów z CKD odgrywa zasadniczą rolę w poprawie wyników przyszłej dializy przy użyciu AVF. Wcześniejsze stosowanie PICC u tych pacjentów wiąże się z ryzykiem uszkodzenia naczyń przeznaczonych do tworzenia przetok lub zwężenia żył podobojczykowych i centralnych, co może poważnie utrudnić skuteczne prowadzenie dializoterapii [4]. U pacjentów z CKD, u których planowana jest hemodializa, a także u osób już dializowanych przez AVF stosowanie żył ramienia jest przeciwwskazane w standardowym postępowaniu. W szczególnych przypadkach decyzja o dostępie naczyniowym powinna być jednak podejmowana indywidualnie [1]. Wdrożenie rygorystycznego podejścia w zakresie ochrony żył jest niezbędne, aby poprawić przestrzeganie wytycznych klinicznych, zmniejszyć liczbę niepotrzebnych nakłuć i zachować żyły na potrzeby ewentualnego utworzenia AVF [4]. Personel medyczny – zarówno lekarze, jak i pielęgniarki – może korzystać z dostępnych narzędzi, takich jak Charlson Comorbidity Index i Beclap Score, aby lepiej ocenić ryzyko przyszłej dializy, zamiast opierać się wyłącznie na funkcji nerek przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu PICC, MC, LPC lub innych VAD [3]. Stosowanie cewników pośrednich i długich kaniul dożylnych jest powszechne u pacjentów z CKD i wiąże się z niskim ryzykiem ostrych powikłań, takich jak zakażenie krwi, zakrzepica i okluzja cewnika [23].
Wykorzystanie LPC wiąże się z większym ryzykiem powikłań prowadzących do przedwczesnego usunięcia w porównaniu z MC, dlatego nie powinny być one stosowane zamiennie [12, 13]. Rozróżnienie między tymi urządzeniami powinno się opierać nie tylko na ich długości, lecz przede wszystkim na położeniu końcówki cewnika. W opisywanym przypadku 15-centymetrowy cewnik pomimo podobnej techniki wprowadzenia powinien być klasyfikowany jako LPC, a nie MC, ponieważ jego końcówka znajdowała się w przebiegu żył ramienia. W przypadku „prawdziwych” cewników pośrednich końcówka wprowadzana jest do żyły pachowej lub 1/3 żyły podobojczykowej, a jej prawidłowe położenie można potwierdzić za pomocą USG w czasie rzeczywistym (ryc. 4) [25].
Wymiana MC i LPC za pomocą prowadnicy może być bezpieczną praktyką, szczególnie w sytuacjach gdy zasoby żylne są ograniczone, np. u pacjentów dializowanych. Brugioni i wsp. opisali 63 LPC (wówczas mini-midline), które zostały bezpiecznie zamienione na cewniki centralne bez ponownego nakłuwania żyły [26]. Sakurai i wsp. przedstawili podobną metodę wymiany cewników centralnych, bez powikłań (takich jak wyższe wskaźniki infekcji) i bez konieczności wymiany cewnika w tradycyjny sposób [27]. W starszym badaniu Parbat i wsp. również nie stwierdzili zwiększonego ryzyka powikłań [28]. Wymiana VAD po prowadnicy może być podejściem stosowanym w ramach początkowego oszczędzania obecnego dostępu w celu uniknięcia powikłań związanych z samą kaniulacją [29]. Poza wymienionymi wyżej doniesieniami w literaturze brakuje jednak danych na temat wymiany LPC lub MC za pomocą prowadnicy, dlatego trudno oszacować, jak często dochodzi do takich sytuacji.
Bardzo ważne w zapobieganiu powikłaniom jest kompetentne wykonanie tej procedury z zachowaniem wszelkich środków ostrożności, tj. wykluczenie obecności zakrzepicy za pomocą USG lub infekcji związanej z dostępem naczyniowym, staranna implantacja wszystkich elementów ANTT podczas wymiany oraz właściwa ocena funkcjonalności cewnika nie tylko poprzez aspirację, lecz także poprzez ponowną ocenę końcówki cewnika w oczekiwanym miejscu [1, 28].

Wnioski

U pacjentów objętych restrykcyjną strategią oszczędzania żył ramienia wymiana cewnika przy użyciu prowadnicy może stanowić bezpieczną i skuteczną metodę minimalizowania konieczności ponownego nakłucia żyły. Należy podkreślić, że aspiracja w celu potwierdzenia prawidłowej lokalizacji końcówki cewnika może być fałszywie dodatnia, co stwarza ryzyko niewykrycia niewłaściwego jej położenia. Rekomendujemy każdorazową weryfikację położenia końcówki cewnika w kaniulowanej żyle za pomocą dynamicznego obrazowania USG, co ogranicza ryzyko powikłań i zapewnia prawidłowe działanie cewnika, a także określenie jego rzeczywistej klasyfikacji w celu prawidłowego raportowania wyników.

Komentarz autorów

Żyły ramienne powstają w obrębie dołu łokciowego z połączenia żył promieniowych i żył łokciowych, które w swoim przebiegu towarzyszą jednoimiennym tętnicom. Żyły ramienne, najczęściej parzyste, są w większości przypadków naczyniami asymetrycznymi, przebiegają w rzucie bruzdy przyśrodkowej ramienia, w bezpośrednim sąsiedztwie tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego. Łącząc się w obrębie dołu pachowego, dają początek żyle pachowej. W swoim przebiegu żyły ramienne przyjmują liczne, drobne gałązki mięśniowe z mięśnia dwugłowego ramienia, mięśnia ramiennego, mięśnia kruczo-ramiennego i mięśnia trójgłowego ramienia. Średnica powyższych naczyń zazwyczaj nie przekracza 1 mm, przez co ich wizualizacja w USG jest bardzo trudna. Dodatkowo żyły ramienne są połączona z żyłą odłokciową kilkoma naczyniami żylnymi, tzw. perforatorami, wytwarzającymi anastomozy żylno-żylne pomiędzy układem powierzchownym a głębokim żył kończyny górnej. W przypadku wystąpienia zakrzepicy w jednym z wymienionych układów to właśnie perforatory zapewniają swobodny odbiór krwi z kończyny. Wyjaśnia to fenomen stosunkowo częstych odcinkowych zakrzepic, głównie w obrębie żyły odłokciowej lub żyły odpromieniowej, odnajdywanych podczas badania USG przy bezobjawowym przebiegu klinicznym. Naczynia będące gałęziami żył ramiennych są cienkościenne i poza przypadkami odcinkowej zakrzepicy układu żył powierzchownych również niskoprzepływowe. Obie te cechy w połączeniu z małą średnicą znacząco utrudniają ocenę USG powyższych naczyń. W trakcie badania samo ciśnienie wywierane przez głowicę USG jest wystarczające, aby dopływy żył ramiennych pozostały uciś­nięte i niewidoczne. W rzadkich przypadkach, mimo długiego przebiegu prowadnicy w głównym świetle żyły ramiennej, istnieje możliwość ich kaniulacji prowadnicą i implantacji końcówki cewnika poza główne światło naczynia. Klinicznym objawem takiej sytuacji bezpośrednio po implantacji cewnika będzie zazwyczaj brak możliwości aspiracji krwi przy zachowanej możliwości prowadzenia infuzji. W ponownej ocenie USG często można zaobserwować częściowy przepływ wsteczny wzdłuż cewnika w trakcie podaży bolusa płynowego przy braku zgłaszania bólu lub dyskomfortu przez pacjenta w trakcie infuzji.
Zgodnie z naszą wiedzą wymiana LPC i MC za pomocą prowadnicy nie jest powszechną praktyką w przeciwieństwie do wymiany cewników centralnych wprowadzanych centralnie (ang. centrally inserted central catheter – CICC) [29]. Wynika to z relatywnie bezpiecznego sposobu wprowadzania MC i LPC, a w przypadku powikłań – stosunkowo łatwej wymiany na nowy cewnik, zwykle w drugiej kończynie.
W naszym ośrodku MC i LPC są stosowane u pacjentów dializowanych w ścisłej konsultacji ze specjalistami nefrologii lub chirurgii naczyniowej, gdy nie jest możliwe wprowadzenie krótkiej kaniuli dożylnej (także z USG), a pacjent wymaga terapii dożylnej dłuższej niż 5 dni. Niemniej w tej grupie pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i unikać wykorzystywania żył ramienia ze względu na potencjalne powikłania skutkujące niemożnością wytworzenia przetoki w tym miejscu w przyszłości. Z tego powodu do każdego pacjenta VAT powinien podejść indywidualnie i ustalić optymalne postępowanie w interdyscyplinarnym zespole.
Analiza opisanego przypadku wpłynęła na zmianę podejścia w naszym ośrodku na rzecz każdorazowej oceny położenia końcówki cewnika, nawet gdy wymiana prowadnicy przebiegła bez powikłań i wydaje się, że lokalizacja cewnika jest właściwa.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo