Zaburzenia seksualne kobiet związane z rakiem piersi i jego leczeniem

Wstęp

Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w krajach rozwiniętych. Według sporządzonych przez International Agency of Research on Cancer (IARC) danych szacunkowych GLOBOCAN 2020 tylko tego roku zarejestrowano niemal 2,3 mln przypadków w populacji światowej. Szacuje się, że do roku 2040 globalna zapadalność na raka piersi wśród kobiet osiągnie ponad 4 mln przypadków rocznie [1]. W Polsce w 2018 r. zachorowało na raka piersi 20,1 tys. osób, niemal wyłącznie kobiet (99,2%) [2].
Dynamicznie wzrastająca w ostatnich latach zapadalność na ten nowotwór oraz stopniowo zwiększający się odsetek 5-letnich przeżyć, sięgający obecnie w Polsce 77% [3], skutkują postępującym zwiększaniem się populacji pacjentek żyjących z następstwami choroby i jej leczenia. Celem terapii jest nie tylko trwałe wyleczenie lub wydłużenie życia, lecz także optymalna jakość życia (quality of life – QoL). Jedną ze składowych QoL jest sfera potrzeb seksualnych, która prawdopodobnie ulega pogorszeniu najczęś­ciej ze wszystkich jej wymiarów [4].

Epidemiologia zaburzeń seksualnych u kobiet z rakiem piersi

Według przeglądu systematycznego opublikowanego w 2018 r. średnia częstość występowania zaburzeń seksualnych wśród kobiet z rakiem piersi mieści w przedziale 20–60% [5], natomiast w metaanalizie opartej na badaniach z użyciem najbardziej rozpowszechnionego, standaryzowanego kwestionariusza Female Sexual Function Index (FSFI) zaburzenia te stwierdzono u 73,4% pacjentek [6]. Jednocześnie, zgodnie z wynikami badania przeglądowego z wykorzystaniem tego samego narzędzia do ewaluacji seksualności kobiet, wspomnianych dysfunkcji doświadcza globalnie 5,8–63,3% kobiet (duża rozbieżność może wynikać z takich czynników, jak: różnice kulturowe pomiędzy badanymi populacjami oraz związane z nimi rozbieżności w rozumieniu pojęć zawartych w kwestionariuszu, wykluczenie z części badań kobiet nieaktywnych seksualnie, potencjalne zmiany w sposobie udzielania odpowiedzi przez kobiety wynikające ze zwiększającej się z upływem czasu otwartości na kwestie dotyczące seksualności – w przeglądzie uwzględniono badania z lat 2006–2017) [7].
Zaburzenia seksualne kobiet powstałe w wyniku zachorowania na raka piersi oraz zastosowanej terapii onkologicznej mogą się pojawiać zarówno jeszcze przed wdrożeniem procedur leczniczych, jak i bezpośrednio po ich implementacji, a nawet utrzymywać się wiele lat po zakończeniu leczenia. W badaniu obejmującym 763 kobiety z rakiem piersi wykazano, że po średnim czasie 6,3 roku od diagnozy (5,0–9,5 roku) zaburzenia seksualne oraz zmniejszenie aktywności seksualnej utrzymywały się mimo normalizacji kondycji fizycznej oraz emocjonalnej pacjentek [8].

Etiologia zaburzeń seksualnych

Etiologia zaburzeń seksualnych u kobiet chorujących na raka piersi jest złożona i wieloczynnikowa. Do zdefiniowanych przyczyn ich powstawania należą: wdrożone leczenie, ból, stan psychiczny pacjentki, postrzeganie własnego ciała, czynniki związane z partnerem/partnerką oraz ogólne zadowolenie z relacji partnerskiej [9, 10].
Jednym z głównych czynników determinujących pojawienie się zaburzeń seksualnych jest rodzaj stosowanej terapii. Częstość występowania i rodzaj dysfunkcji seksualnych różnią się w zależności od wdrożonego leczenia operacyjnego, zastosowania radio-, chemio- lub hormonoterapii. W badaniu z udziałem kobiet przed 50. rokiem życia, które wypełniły kwestionariusz FSFI, po skutecznym leczeniu onkologicznym (cancer survivors) zaburzenia seksualne zgłaszało 83% z nich (167/201) [11]. Dla porównania – częstość takich zaburzeń u kobiet w wieku przedmenopauzalnym (< 48,7 roku) [12] wynosi 40,9% [13]. W przeprowadzonej analizie jedno- oraz wieloczynnikowej zarówno mastektomia (OR = 7,84 i 6,82, odpowiednio), jak i chemio- (OR = 11,88 i 38,7) i hormonoterapia (OR = 19,69 i 46,25) były istotnymi statystycznie, niezależnymi czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia zaburzeń seksualnych u pacjentek poddanych tym procedurom.

Rodzaj interwencji chirurgicznej

W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu pacjentkom proponuje się radykalne leczenie chirurgiczne (całkowitą resekcję sutka i okolicznych węzłów chłonnych – mastektomię) lub operację oszczędzającą pierś (breast conserving therapy – BCT). W przypadku mastektomii możliwa jest rekonstrukcja piersi w trybie śródoperacyjnym lub odroczonym. Według jednej z metaanaliz mastektomia zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń seksualnych 1,7-krotnie [14]. Inna metaanaliza, obejmująca 23 badania, wskazuje na nieznaczny protekcyjny wpływ na seksualność kobiet operacji oszczędzającej pierś w porównaniu z mastektomią [15]. Autor wskazuje na możliwość zmniejszenia różnicy w występowaniu zaburzeń seksualnych u kobiet po mastektomii i operacji oszczędzającej pierś ze względu na fakt, że BCT zawsze jest stosowana w skojarzeniu z radioterapią, która może się przyczyniać m.in. do obniżenia libido. W badaniu prospektywnym poddano analizie 149 kobiet z nowo zdiagnozowanym rakiem piersi w niskim stadium zaawansowania oraz 149 kobiet zdrowych w celu zbadania wpływu rodzaju operacji na seksualność [16]. Mediana wieku w poszczególnych grupach zakwalifikowanych do badania wynosiła 54–57 lat. Poza zwiększeniem częstości zaburzeń podniecenia 6 miesięcy po operacji (35% vs 16%) nie wykazano znaczących różnic w występowaniu dysfunkcji seksualnych u kobiet po operacji oszczędzającej pierś i w grupie kontrol­nej. W grupie pacjentek poddanych mastektomii odnotowano natomiast istotne statystycznie zaburzenia pożądania (44% vs 16% w grupie kontrolnej) i podniecenia (41% vs 16%) 6 miesięcy po operacji oraz zmniejszenie pożądania (52% vs 16%), zdolności osiągnięcia orgazmu (45% vs 15%) i intensywności orgazmu (32% vs 6%) rok po zabiegu. W polskim badaniu obejmującym 170 kobiet po przebytej 5 lat wcześniej mastektomii pacjentki uzyskały znacząco niższe wyniki w kwestionariuszu FSFI w kategoriach pożądania, podniecenia i lubrykacji pochwy, a także miały zmniejszoną zdolność osiągnięcia orgazmu oraz satysfakcję seksualną względem zbliżonej wiekowo zdrowej grupy kontrolnej (63 vs 65 lat) [17]. Istotne klinicznie zaburzenia seksualne w grupie badanej i kontrolnej odnotowano odpowiednio u 80% i 65,1% kobiet. Podobna częstość zaburzeń wystąpiła również w innym badaniu (83%) [11].
Zupełnie odmienne wyniki przedstawia badanie obejmujące 42 polskie kobiety oceniane 3 miesiące po operacji z powodu raka piersi, którego rezultaty sugerują brak różnic w ogólnej jakości życia i satysfakcji seksualnej wśród kobiet poddanych różnym rodzajom procedur chirurgicznych (mastektomia lub operacja oszczędzająca pierś z biopsją węzła wartowniczego lub resekcją pachowych węzłów chłonnych) [18]. Autorzy wskazują natomiast na zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń seksualnych u pacjentek po operacji piersi prawej (po stronie ręki dominującej). Należy jednak mieć na uwadze, że niewielka liczebność grupy badanej może być znaczącym czynnikiem ograniczającym wiarygodność tych wyników.
W wielu kręgach kulturowych piersi są atrybutem kobiecości i ich utrata może się okazać wyjątkowo trudna do zaakceptowania przez pacjentkę. Z tego powodu kobiety po mastektomii nierzadko decydują się na operację rekonstrukcyjną.
Metaanaliza z 2018 r., którą przeprowadzili Zehra i wsp., wskazuje, że operacja rekonstrukcyjna piersi daje zdecydowanie lepsze efekty w obszarze seksualności niż mastektomia bez rekonstrukcji oraz lepsze niż BCT [19]. Ponadto rekonstrukcja piersi wiąże się z osiąganiem przez pacjentki lepszych wyników w zakresie postrzegania swojego ciała względem mastektomii, ale znacząco gorszych względem BCT. W metaanalizie tego samego autora z 2020 r. różnica pomiędzy mastektomią a operacją rekonstrukcyjną piersi była już jednak dużo mniej wyraźna – pacjentki z obu grup uzyskały zbliżone wyniki w zakresie zdrowia seksualnego [20]. Wyniki dotyczące zaburzeń postrzegania swojego ciała są natomiast zgodne z uzyskanymi we wcześniejszej metaanalizie.
W kolejnym badaniu z udziałem 158 kobiet z rakiem piersi wykazano występowanie znaczących zaburzeń w sferze psychicznej i seksualnej wśród kobiet po mastektomii niezależnie od przebycia operacji rekonstrukcyjnej oraz czasu jej wykonania [21]. Rok po mastektomii częstość zaburzeń seksualnych u kobiet bez rekonstrukcji, po rekonstrukcji natychmiastowej lub odroczonej nie wykazywały istotnych różnic.
Odmienne wyniki otrzymano podczas analizy seksualności grupy liczącej 207 pacjentek z rakiem piersi w I lub II stopniu zaawansowania, w której średni wiek badanych wynosił 49 lat [22]. W tym badaniu kobiety, które przeszły mastektomię bez rekonstrukcji piersi, zgłaszały niższy poziom satysfakcji z efektu operacji oraz większy negatywny wpływ zabiegu na samoocenę i życie seksualne względem kobiet, które zostały poddane BCT lub mastektomii z odroczoną rekonstrukcją piersi (p < 0,001).
Ważnym czynnikiem związanym z chirurgicznym leczeniem nowotworu złośliwego piersi odpowiedzialnym za indukowanie zaburzeń seksualnych jest ból. Stanowi on najczęstszy objaw u operowanych pacjentek z rakiem piersi i może się utrzymywać latami po przebytym skutecznym leczeniu chirurgicznym [23] – zarówno po BCT, jak i u kobiet poddanych mastektomii – w postaci bólów fantomowych (30–80% pacjentek) [24] lub przewlekłego zespołu bólowego (postmastectomy pain syndrome – PMPS) (11–57% operowanych kobiet) [25].
Istotnym aspektem seksualności kobiet wydaje się również odbiór wrażeń sensorycznych w obrębie piersi po zabiegu chirurgicznym. Z badania, w którym porównano wpływ różnych czynników na powrót czucia w tej lokalizacji, wynika, że koreluje on negatywnie z wiekiem pacjentek, natomiast czucie poprawia się w miarę upływu czasu od operacji i jest lepsze po rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem implantu niż autologicznej tkanki z brzucha [26–28]. Podobne wyniki w zakresie materiału użytego do rekonstrukcji uzyskiwano również w innych badaniach.
Kolejną ważną składową zdrowia seksualnego kobiet jest postrzeganie własnego ciała, obejmujące nie tylko jego estetyczną ocenę i poczucie atrakcyjności, lecz także wrażenie jego integralności oraz zdolności do prawidłowego funkcjonowania na różnych płaszczyznach, w tym seksualnej. Jak już wspomniano, piersi w wielu kręgach kulturowych stanowią atrybut kobiecości i płodności, dlatego wszelkie okaleczające zmiany w ich obszarze mogą być źródłem cierpienia pacjentek z diagnozą raka piersi, a ich szczególnie znamienny wpływ obserwuje się u młodych kobiet [29–34]. Udowodniono, że strategie terapeutyczne (operacje chirurgiczne, chemio-, radio- i hormonoterapia) stosowane w przypadku raka piersi mogą znacząco zmieniać postrzeganie własnego ciała przez pacjentki, które mierzą się z takimi zmianami, jak całkowita lub częściowa utrata piersi i jej bliznowacenie, popromienne uszkodzenia i przebarwienia skóry, utrata włosów i wahania masy ciała w związku z chemioterapią, a także jatrogenna menopauza wywołana terapią hormonalną. Dodatkowo do pogorszenia odbioru własnego ciała może się przyczyniać konieczność stosowania specjalistycznej bielizny [35] w celu uzyskania symetrii biustu u kobiet, które nie przeszły rekonstrukcji piersi po mastektomii. Z danych otrzymanych w badaniu na grupie ponad 1000 kobiet leczonych z powodu inwazyjnego raka piersi wynika, że obecność zaburzeń postrzegania własnego ciała wiąże się z 2,5-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa wykształcenia zaburzeń seksualnych [36].
Również wyniki uzyskane w badaniu przeprowadzonym w grupie 276 kobiet, w którym użyto kwestionariuszy Body Image Scale (BSI) oraz FSFI, sugerują, że u kobiet w wieku 20–40 lat po operacji raka piersi wraz z pogorszeniem oceny własnego ciała należy się spodziewać zwiększonego ryzyka pojawienia się zaburzeń seksualnych [29].

Radioterapia

Precyzyjna ocena radioterapii jako izolowanego czynnika wpływającego na seksualność kobiet z rakiem piersi jest utrudniona, ponieważ w leczeniu radykalnym jest ona stosowana wyłącznie w połączeniu z innymi metodami leczniczymi.
Radioterapia raka piersi może powodować miejscowe skutki uboczne, takie jak uszkodzenia i przebarwienia skóry [32], utrzymujący się ból okolicy napromienianej, lokalny dyskomfort, ograniczenie ruchomości kończyny górnej lub obrzęk limfatyczny. Każdy z nich może się przyczynić do powstania dysfunkcji seksualnej [37].
W celu zbadania wpływu radioterapii na pacjentki z rakiem piersi przeprowadzono badanie przy użyciu kwestionariusza BREAST-Q (narzędzia służącego do oceny związanej ze zdrowiem jakości życia w kontekście operacji piersi) z udziałem 633 kobiet po rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem implantu. Pacjentki po radioterapii (N = 219) uzyskiwały gorsze wyniki w zakresie zadowolenia ze swoich piersi oraz zdrowia seksualnego w stosunku do pacjentek nienapromienianych (N = 414) [38]. Obie grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem czynników mogących wpływać na zadowolenie z efektu rekonstrukcji piersi [rekonstrukcja jedno-/obustronna, indeks masy ciała (body mass index – BMI), rodzaj implantu – silikonowy lub wypełniony solą fizjologiczną] z wyjątkiem czasu obserwacji po zabiegu rekonstrukcyjnym (grupa poddana radioterapii 3,3 roku, bez radioterapii 3,7 roku). Ograniczenie badania stanowi fakt, że pacjentki były poddawane napromienianiu na różnych etapach procesu rekonstrukcji piersi – już po finalnym wszczepieniu implantu lub jeszcze na etapie przygotowawczym, czyli po implantacji ekspandera tkankowego.

Chemio- i hormonoterapia

W badaniu retrospektywnym wykazano, że chemioterapia oraz terapia hormonalna należą do najczęstszych przyczyn zaburzeń seksualnych u młodych kobiet leczonych z powodu raka piersi [10]. Istnieją również doniesienia o ich negatywnym wpływie na kobiety, które przeszły już menopauzę [8, 37, 39, 40].
W jednym z badań zauważono, że największy spadek pożądania u kobiet z rakiem piersi występuje po otrzymaniu diagnozy oraz po pierwszym cyklu chemioterapii [41]. Chemioterapia może prowadzić do przedwczesnego wygasania czynności jajników oraz następczego zmniejszenia stężenia estrogenów, co skutkuje suchością pochwy oraz bólem podczas stosunku [8]. W badaniu ankietowym z udziałem 763 kobiet ze zdiagnozowanym średnio 6,3 roku (5–9,5 roku) wcześniej rakiem piersi w I lub II stadium zaawansowania, wolnych od choroby oraz niebędących w dniu badania w trakcie żadnej terapii farmakologicznej innej niż tamoksyfenem, udokumentowano istotne pogorszenie jakości życia seksualnego (m.in. w zakresie lubrykacji pochwy oraz bólu odczuwanego podczas stosunku) u kobiet poddanych w przeszłości chemioterapii w porównaniu z kobietami zdrowymi oraz leczonymi tamoksyfenem [8].
Z kolei terapia antyestrogenowa może być przyczyną nie tylko jatrogennej menopauzy oraz bezpłodności u kobiet w wieku prokreacyjnym, lecz także takich objawów, jak suchość pochwy, stany zapalne w obrębie krocza, dyzuria, dyspareunia i nawracające zakażenia układu moczowego [42, 43]. W związku z uporczywością tego rodzaju objawów nierzadko mogą one stanowić czynnik ograniczający seksualność kobiet [43, 44]. Dane oparte na wynikach kwestionariusza FSFI dotyczące częstości występowania zaburzeń seksualnych u kobiet z rakiem piersi leczonych hormonalnie wykazują znaczne rozbieżności i zawierają się w przedziale 32–93% [39]. Prawdopodobnie jest to spowodowane uzupełnianiem badania FSFI dodatkowymi narzędziami, uwzględniającymi również cierpienie z powodu upośledzonej seksualności, np. Female Sexual Distress Scale-Revised (FSDS-R).
Analiza wyników FSFI w grupie 278 aktywnych seksualnie kobiet sugeruje, że stosowanie terapii hormonalnej jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń seksualnych u kobiet leczonych z powodu raka piersi [45]. W przypadku inhibitorów aromatazy odnotowano istotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia takich dysfunkcji w porównaniu z innymi strategiami terapeutycznymi (OR = 1,6, p = 0,01). Rezultat ten jest zbieżny z wynikami uzyskanymi w badaniu podobnej grupy ponad tysiąca kobiet za pomocą innego kwestionariusza (OR = 1,5, p = 0,04) [36].
Istnieją również doniesienia świadczące o znacznym upośledzeniu pożądania w związku ze stosowaniem inhibitorów aromatazy [40]. Badaniu poddano 600 kobiet będących 10 lat po diagnozie raka piersi, z których według FSFI 85,7% wykazywało zmniejszone pożądanie, a u 39,5% stwierdzono zespół obniżonego popędu seksualnego (hypoactive sexual desire disorder – HSDD) [40]. Ponadto 17,6% badanych doświadczało nietrzymania kału, co mogło być istotnym źródłem lęku i niechęci do podejmowania aktywności seksualnej. Z uwagi na brak grupy kontrolnej oraz zaawansowany wiek badanych (mediana 65 lat) trudno jest jednak ocenić znaczenie wyników tego badania.
W innej pracy wśród 333 badanych, z czego 64% (212) stanowiły kobiety po menopauzie, u 59% (134/227) aktywnych seksualnie kobiet po leczeniu hormonalnym raka piersi (zależnie od statusu menopauzalnego tamoksyfen lub letrozol) przez ≥ 3 miesiące wystąpiły istotne klinicznie zaburzenia seksualne [39]. Spośród tej grupy 85% (114/134) pacjentek zgłaszało następcze pogorszenie lub znaczne pogorszenie satysfakcji z życia seksualnego w związku ze zmniejszeniem pożądania (87%), objawami ze strony układu moczowo-płciowego (67%) oraz poczuciem braku atrakcyjności (33%) i zmęczeniem (17%). W grupie 65 kobiet niepodejmujących aktywności seksualnej głównymi przyczynami takiego stanu rzeczy były niskie libido (51%), brak partnera (49%), poczucie bycia nieatrakcyjną (20%), problemy w relacji partnerskiej (17%), zmęczenie (11%) oraz objawy ze strony układu moczowo-płciowego (9%).

Leczenie zaburzeń seksualnych u kobiet z rakiem piersi

Strategie leczenia zaburzeń seksualnych u kobiet z rakiem piersi nie różnią się znacząco od leczenia tego rodzaju zaburzeń w populacji ogólnej, jednak zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku terapii hormonalnej w kontekście nowotworów estrogenozależnych.
W świetle aktualnej wiedzy prawdopodobnie żadna z dostępnych metod stosowana w monoterapii nie daje szansy na całkowite wyleczenie. Wydaje się, że największe prawdopodobieństwo powodzenia terapii wiąże się z podejściem interdyscyplinarnym, polegającym na jednoczesnym stosowaniu leczenia farmakologicznego, wsparcia psychologicznego, edukacji na temat zdrowia seksualnego i rehabilitacji.
Jedną z najczęstszych dolegliwości z zakresu seksualności pacjentek z rakiem piersi jest dyspareunia wynikająca z upośledzenia lubrykacji oraz atrofii nabłonka pochwy. Najwyższą skutecznością w leczeniu tego rodzaju objawów cechuje się miejscowa hormonoterapia estrogenowa, jednak w przypadku nowotworów estrogenozależnych pierwszym wyborem pozostają metody niehormonalne [44, 46]. Wprawdzie wyniki większości badań nie wskazują na zwiększone ryzyko nawrotu raka piersi ani istotne zwiększenie stężenia osoczowych estrogenów u kobiet leczonych estrogenami działającymi miejscowo, jednak ich stosowanie zaleca się jedynie w wypadku nieskuteczności innych metod oraz po konsultacji z onkologiem i po rozważeniu indywidualnego ryzyka [46–50]. Miejscowo aplikowane estrogeny są dostępne w formie dopochwowych globulek, kremów, pierścieni i pessarów zawierających skoniugowany koński estrogen, estriol lub estradiol. Uważa się, że globulki oraz pierścienie cechują się mniejszym potencjałem przenikania uwalnianych estrogenów do krwiobiegu niż kremy i pessary [47].
Do niehormonalnych metod łagodzenia dyspareunii należą lubrykanty na bazie wody, silikonu lub polikarbofilu oraz nawilżacze zawierające np. kwas hialuronowy lub polikarbofil. Inne opcje to czopki dopochwowe z witaminami A i E poprawiające kondycję nabłonka pochwy oraz metoda polegająca na aplikacji do przedsionka pochwy wacika nasączonego 4% roztworem lidokainy na 3 minuty. Wszystkie przytoczone środki cechuje udowodniona skuteczność, jednak brakuje danych pozwalających wskazać metodę dającą najlepsze efekty [46]. W jednym z badań połączenie lubrykantu na bazie silikonu oraz lidokainy zapobiegało wystąpieniu dyspareunii u kobiet z rakiem piersi w 95% przypadków [51].
Inną opcją terapeutyczną jest ospemifen – lek przyjmowany doustnie, będący selektywnym modulatorem receptora estrogenowego, wykazujący działanie podobne do estrogenów w obrębie pochwy, natomiast antyestrogenowe w tkance sutka. Taki profil farmakologiczny ospemifenu wydaje się korzystny dla pacjentek po menopauzie z historią estrogenozależnego raka piersi [52]. Wyniki badania na grupie ponad 1700 kobiet z diagnozą raka piersi w wywiadzie przyjmujących ospemifen (ponad 300 dni terapii) oraz niemal 3500 kobiet z historią raka piersi nieprzyjmujących go wskazują na protekcyjny wpływ tego leku w kontekście zachorowania na raka piersi oraz nawrotów choroby u kobiet po menopauzie ponad 900 dni po zakończeniu terapii [53]. Mimo przekonujących danych na temat bezpieczeństwa stosowania ospemifenu u kobiet z wywiadem raka piersi potrzebne są dalsze badania oceniające jego bezpieczeństwo w grupie wysokiego ryzyka [54].
W ostatnich latach wzrosła popularność laserów CO2 i erbowego w leczeniu suchości pochwy. Uważa się, że poprzez wytworzenie wiązką lasera mikrouszkodzeń nabłonka i błony podstawnej pochwy komórki są stymulowane do zwiększenia wytwarzania kolagenu oraz następczej przebudowy i regeneracji, co z kolei skutkuje zwiększeniem grubości, nawilżenia i elastyczności nabłonka pochwy [55]. Według jednego z badań terapia z wykorzystaniem lasera daje trwalszy efekt niż stosowanie miejscowych estrogenów [56].
W łagodzeniu dyspareunii zastosowanie znajduje również fizjoterapia mięśni dna miednicy [47].
W przypadku obniżonego pożądania i podniecenia seksualnego u pacjentek z nowotworem złośliwym piersi proponuje się leczenie farmakologiczne. Zastosowanie znajdują leki przeciwdepresyjne – zwiększające odpowiedź na bodźce seksualne, np. bupropion, lub zmniejszające hamowanie odpowiedzi na powyższe bodźce, np. trazodon, buspiron. Znany jest negatywny wpływ na seksualność leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, paroksetyna, citalopram) oraz serotoniny i noradrenaliny (wenlafaksyna, duloksetyna) stosowanych w towarzyszących rakowi piersi zaburzeniach nastroju oraz w celu łagodzenia uderzeń gorąca będących skutkiem ubocznym stosowania terapii antyestrogenowej. Mogą one powodować zmniejszenie libido, zmiany odczuwania podniecenia oraz anorgazmię [23]. W związku z tym zaleca się rozważenie zmiany leku w przypadku wystąpienia zaburzeń seksualnych.
Obiecujące efekty u kobiet przed menopauzą daje flibanseryna – niehormonalny, postsynaptyczny α1-agonista i α2-antagonista działający lokalnie, redukujący poziom serotoniny i zwiększający poziom dopaminy i noradrenaliny w korze przedczołowej [57]. Udowodniono, że flibanseryna znacząco zwiększa częstość satysfakcjonujących stosunków seksualnych i pożądanie, a także redukuje u pacjentek poczucie cierpienia związane z występowaniem zaburzeń seksualnych. W badaniu z udziałem 20 kobiet z rakiem piersi leczonych tamoksyfenem flibanseryna w ciągu 24 tygodni poprawiła ogólne funkcjonowanie seksualne u większości badanych [58], jednak mała liczebność grupy jest czynnikiem silnie ograniczającym wiarygodność wyników tego badania.
Badacze podkreślają korzystny wpływ wdrażania interwencji skoncentrowanych na zdrowiu seksu­alnym u kobiet z diagnozą nowotworu złośliwego piersi [8, 59]. Zgodnie z wynikami badania Hill i wsp. ok. 40% pacjentek z rakiem piersi jest zainteresowanych poradnictwem w zakresie zdrowia seksualnego [60].

Podsumowanie

Szacuje się, że 73,4% kobiet z diagnozą nowotworu złośliwego piersi doświadcza zaburzeń seksualnych. W ich powstawaniu największą rolę odgrywa rodzaj wdrożonej terapii oraz wiek pacjentki. Do najczęstszych dysfunkcji należą zaburzenia pożądania i podniecenia, upośledzenie lubrykacji pochwy, dyspareunia oraz ograniczenie zdolności osiągnięcia i intensywności orgazmu. Zaburzenia w sferze seksualności kobiet z rakiem piersi stanowią istotną przyczynę cierpienia związanego z chorobą, dlatego ważne jest ich wczesne diagnozowanie i stosowanie efektywnego leczenia. Dostępnych jest wiele metod leczenia tego rodzaju zaburzeń. Należą do nich hormonalne (zawierające estrogeny) i niehormonalne substancje o działaniu miejscowym (nawilżacze, lubrykanty, lidokaina), lasery CO2 i erbowy, doustne leki antydepresyjne (np. bupropion) i ospemifen. Największą skuteczność wykazuje miejscowa terapia estrogenowa, jednak pomimo braku jednoznacznych dowodów na zwiększone ryzyko nawrotu raka piersi w przypadku jej stosowania, nadal nie jest ona zalecana u kobiet z historią raka piersi. Poprawę w zakresie zaburzeń seksualnych można uzyskać również poprzez fizjoterapię mięśni dna miednicy oraz wsparcie psychologiczne. Najlepsze efekty uzyskuje się przy jednoczesnym stosowaniu kilku metod.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo