Zgorzel gazowa kończyn dolnych jako powikłanie po radioterapii raka odbytnicy

Wstęp

Radioterapia (RT) jest jedną z podstawowych metod leczenia pacjentów z chorobami nowotworowymi, ale może być też przyczyną wystąpienia wielu działań niepożądanych, które mają głównie charakter ograniczony do miejsca naświetlania. Bardzo rzadkim powikłaniem RT może być zgorzel gazowa. Powikłanie to spowodowane jest zakażeniem bakteryjnym powodującym uszkodzenia, a następnie martwicę tkanek, co w rezultacie prowadzi do rozwoju sepsy i niewydolności wielonarządowej. Stan chorego w szybkim tempie ulega pogorszeniu, a opóźnienie diagnostyki i leczenia zwiększa ryzyko zgonu [1]. Z powodu wielo­czynnikowej etiologii rzadko można jednoznacznie wskazać konkretną przyczynę wystąpienia tego schorzenia. Podczas RT jamy brzusznej i miednicy dochodzi do uszkodzenia wielu tkanek, zatem jest ona czynnikiem ryzyka wystąpienia zgorzeli gazowej.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 83 lat z rozpoznanym nowotworem złośliwym odbytnicy został przyjęty na Oddział Chirurgii Ogólnej z powodu obecności wolnego powietrza w tkance podskórnej lewej kończyny dolnej. Ustalono, że przyczyną było występowanie przetoki jelitowo-podskórnej odbytnicy. Dwa lata wcześniej pacjent przeszedł resekcję odbytnicy z powodu nowotworu złośliwego, a następnie RT i chemioterapię adjuwantową. U pacjenta podejrzewano obecność przerzutów w płucach oraz ośrodkowym układzie nerwowym. Ponadto pacjent chorował na nadciś­nienie tętnicze, hipercholesterolemię i łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH). W badaniu fizykalnym u chorego stwierdzono kacheksję. Kilka dni wcześniej pacjent był hospitalizowany na Oddziale Chorób Wewnętrznych z powodu zapalenia płuc. Przed przyjęciem na Oddział Chirurgii Ogólnej wykonano badanie RTG miednicy w projekcjach przednio-tylnej i osiowej stawu biodrowego, które wykazało masywną rozedmę tkanek miękkich po stronie lewej oraz zmiany zwyrodnieniowe. Kostnych zmian pourazowych nie stwierdzono. Diagnostykę poszerzono o tomografię komputerową lewej kończyny dolnej bez i z dożylnym podaniem środka kontrastującego. Badanie wykazało obecność przetoki o szerokości około 7 mm, mającej swój początek w odbytnicy, penetrującej na lewo wzdłuż mięśnia gruszkowatego, następnie poza miednicę w obręb tkanek miękkich okolicy biodrowej i pośladkowej i w kierunku krętarza większego, z obecnością mnogich, nieregularnych rozgałęzień. Widoczna była także niewielka ilość płynu oraz patologiczne zbiorniki płynowe zlokalizowane międzymięśniowo i międzypowięziowo oraz duża ilość pęcherzyków gazu i przestrzeni powietrznych na wysokości pośladka lewego (ryc. 1 i 2).
Badanie wskazywało na występowanie wtórnej do przetoki ropowicy i zmian zapalnych. Możliwy był masywny beztlenowy proces zakaźny o charakterze zgorzeli endogennej. Prawdopodobna była komunikacja pomiędzy przestrzenią powietrzną a przetoką odbytnicy, która penetrowała także do okolicy mięśnia zasłaniacza wewnętrznego po stronie prawej. Wymiary patologicznego kanału wyniosły około 48 × 18 mm. Obraz sugerował tworzenie się ropnia w okolicy mięśnia. W zakresie badania miednicy małej nie uwidoczniono wolnego płynu ani powiększonych węzłów chłonnych, a obraz widocznych struktur kostnych był charakterystyczny dla osteopenii, bez cech destrukcji kośćca.
W badaniu angio-TK w fazie żylnej zakontrastowano obszar do poziomu pachwiny po stronie prawej oraz do połowy uda po stronie lewej. Tętnice oceniono w osobnej fazie pokontrastowej. Wykazano obustronnie drożne tętnice biodrowe wspólne, wewnętrzne i zewnętrzne, tętnice udowe wspólne, głębokie i powierzchowne oraz tętnice podkolanowe. W naczyniach były widoczne przyścienne blaszki miażdżycowe. Rozedma tkanek miękkich podudzia lewego znacznie utrudniała ocenę tętnic podudzia. Stwierdzono zachowaną drożność pni piszczelowo-strzałkowych, tętnic piszczelowych przednich, tylnych i strzałkowych. Uwidoczniono również tętnice grzbietowe i podeszwowe stóp. Nie stwierdzono zakrzepicy żylnej. Wykonane przed przyjęciem do szpitala badania laboratoryjne wykazały poza granicami normy: CRP 143,28 mg/l, D-dimery 3844 ng/ml, LYM 0,11 × 103/µl, NEU 8,96 × 103/µl, stężenie potasu w surowicy 5,6 mmol/l, prokalcytoniny 1,35 ng/ml oraz stężenie sodu w surowicy 134 mmol/l. Następnego dnia w badaniach zaobserwowano: wzrost CRP do 242,74 mg/l, LYM 0,25 × 103/µl, NEU 7,69 × 103/µl oraz stężenie prokalcytoniny 68,36 ng/ml.
W tym samym dniu u pacjenta wykonano zabieg laparotomii z wyłonieniem kolostomii protekcyjnej dwulufowej oraz odbarczono odmę podskórną pośladka i uda lewego. Po znieczuleniu ogólnym, zaintubowaniu dotchawiczym pacjenta i przygotowaniu pola operacyjnego wykonano cięcie pośrodkowe okalające pępek, a następnie warstwowo otworzono jamę brzuszną. W jamie otrzewnej obecna była niewielka ilość płynu. Widoczne były liczne zmiany przerzutowe w wątrobie, bez występowania guza, przetoki ani wycieku treści patologicznej, w zakresie możliwego dostępu do jelita. W badaniu przez odbyt stwierdzono ubytek bocznej ściany odbytnicy penetrujący do tkanek miękkich pośladka lewego i kończyny dolnej lewej. Nacięto pośladek lewy oraz okolicę trójkąta Scarpy. W tkance podskórnej i podpowięziowo obecny był wolny gaz. W trakcie operacji pobrano wymazy z ran kończyny i zdecydowano o założeniu szwów odroczonych. Po wypreparowaniu jelita grubego po lewej stronie wyłoniono protekcyjną dwulufową kolostomię. Następnie wypłukano jamę otrzewnej i założono dren asekuracyjny do zachyłka pęcherzowo-odbytniczego. Warstwowo zszyto ranę jamy brzusznej oraz założono jałowy opatrunek. Przebieg zabiegu był niepowikłany. W okresie pooperacyjnym stan pacjenta był ciężki. W wykonanych badaniach laboratoryjnych zaobserwowano wzrost parametrów procesu zapalnego: CRP 335,08 mg/l, stężenie glukozy w surowicy 8,8 mmol/l, stężenie kreatyniny 141 µmol/l, GFR 42 ml/min/1,73 m2, LYM 0,13 × 103/µl, PLT 80 × 103/µl oraz stężenie potasu w surowicy 5,2 mmol/l. Włączono antybiotykoterapię empiryczną z wykluczeniem zakażenia Clostridium perfringens. Pacjent pozostawał niewydolny krążeniowo i oddechowo. Potwierdzono drożność kolostomii oraz zastosowano leczenie zachowawcze z tlenoterapią bierną.
W drugiej dobie po zabiegu pacjent był przytomny, ale jego stan nadal był ciężki. Z chorym możliwy był jedynie prosty kontakt (odpowiedzi tak/nie). W badaniu przedmiotowym nad polami płucnymi obecne były świsty, czynność serca była miarowa, o częstotliwości 83/min, ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 91/62 mm Hg, brzuch był miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych. Nie stwierdzono obecności obrzęków obwodowych. W wykonanych badaniach laboratoryjnych narastały wykładniki toczącego się procesu zapalnego: CRP 369 mg/l, stężenie kreatyniny 166 µmol/l, GFR 34 ml/min/1,73 m2, LYM 0,18 × 103/µl, NEU 7,33 × 103/µl, PLT 65 × 103/µl, stężenie potasu w surowicy 5,2 mmol/l oraz prokalcytoniny 69,19 ng/ml.
W trzeciej dobie po zabiegu pacjent był przytomny, w stanie ciężkim. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: CRP 332,23 mg/l, APTT 41,6 s, PT 15,6 s, stężenie glukozy 6,5 mmol/l, krea­tyniny 174 µmol/l, GFR 33 ml/min/1,73 m2, LDH 686 U/l, LYM 0,23 × 103/µl, PLT 40 × 103/µl, stężenie potasu w surowicy 5,4 mmol/l oraz sodu w surowicy 146 mmol/l. Stężenie prokalcytoniny wyniosło 55,35 ng/ml.
W czwartej dobie po operacji chory był przytomny, ale jego stan pozostawał ciężki. W piątej dobie po zabiegu z pacjentem możliwy był prosty kontakt słowny. W badaniu przedmiotowym z odchyleń w porównaniu z dniem poprzednim zaobserwowano obrzęki obwodowe. Podczas palpacji lewej kończyny dolnej były wyczuwalne i słyszalne trzeszczenia. Badania laboratoryjne wykazały: CRP 160,57 mg/l, stężenie potasu w surowicy 3,3 mmol/l oraz sodu 144 mmol/l. Pomimo zastosowanego leczenia stan pacjenta stopniowo się pogarszał. U chorego doszło do zatrzymania akcji serca. Ze względu na ciężki stan ogólny, choroby towarzyszące oraz rozsianą chorobę nowotworową odstąpiono od reanimacji.

Dyskusja

Zgorzel gazowa charakteryzuje się niespecyficznymi objawami, piorunującym przebiegiem oraz wysoką śmiertelnością [1]. W 70% przypadków ma pochodzenie urazowe [2]. Nieurazowa postać choroby jest zwykle spowodowana przez nowotwór i/lub immunosupresję [1]. Etiologia zgorzeli gazowej jest wieloczynnikowa, jednak najczęściej spowodowana przez zakażenie bakteryjne Clostridium perfringens lub C. septicum [3]. Za nieurazową zgorzel gazową odpowiada częściej – w porównaniu z innymi bakteriami z rodzaju Clostridium – C. septicum [4–7]. Clostridium perfringens należy do bakterii bezwzględnie beztlenowych, występujących zarówno w środowisku zewnętrznym, jak i stanowiącym element flory przewodu pokarmowego [8]. Zakażenie spowodowane C. perfringens często rozwija się po uszkodzeniu mięśni lub po operacji jamy brzusznej [9].
U opisanego pacjenta wykluczono zakażenie C. perfringens, dlatego przyczyną wystąpienia zgorzeli gazowej kończyny dolnej mogła być perforacja odbytnicy w miejscu występowania nowotworu lub zespolenia jelita. Radioterapia uszkadza tkanki poprzez działanie promieniowania jonizującego, co prowadzi do rozpadu komórek, obrzęku, powstania procesu zapalnego i martwicy, co może utrudniać procesy gojenia się tkanek, a w rezultacie powodować powstanie perforacji jelita [8]. Obniżona odporność również może być przyczyną zgorzeli gazowej [10]. W literaturze opisano przypadek pacjentki z miejscowo zaawansowanym gruczolakorakiem odbytnicy środkowej T4N0M0, u której po RT wystąpiła aplazja szpiku kostnego. Następnie u chorej rozwinęła się zgorzel gazowa kończyny dolnej. W tym przypadku zarówno RT, jak i aplazja szpiku kostnego mogły dodatkowo zwiększyć ryzyko zachorowania na zgorzel gazową [11]. W literaturze opisano także przypadek wystąpienia zgorzeli gazowej po laparoskopowej radykalnej resekcji raka odbytnicy [12].
Rokowanie u pacjentów ze zgorzelą gazową jest złe. Śmiertelność z powodu tej choroby wynosi około 70% [1]. Szybkie rozpoznanie zgorzeli gazowej u pacjentów z rakiem odbytnicy jest trudne, ponieważ zwykle u tych chorych nie dochodzi do urazu [2].
Zgorzel gazowa kończyny dolnej objawia się zmianą koloru skóry, obrzękiem i bólem w obrębie kończyny oraz gorączką [13, 14]. Obecne może być również trzeszczenie przy ucisku skóry [13]. W lite­raturze opisywano pacjentów z następującymi objawami zgorzeli gazowej kończyny dolnej: gorączka, tachykardia, zaczerwienienie na przedniej powierzchni uda, uczucie podskórnego trzeszczenia w obrębie kończyny [11].
W badaniach laboratoryjnych wśród nieprawidłowości występują: podwyższona wartość leukocytów, CRP, kinazy kreatynowej oraz kreatyniny [12, 15]. U opisanego pacjenta w badaniach laboratoryjnych występowały podwyższone następujące parametry: leukocyty, CRP, D-dimery, prokalcyto­nina oraz kreatynina.
Rozpoznanie wstępne zgorzeli gazowej potwierdza się badaniem radiologicznym [13]. Badaniem z wyboru jest TK, w której można zobrazować obecność gazu w przedziałach mięśniowych [16–18]. Najczęstszymi przyczynami obecności gazu mogą być: uraz, perforacja przewodu pokarmowego oraz infekcja gazotwórcza [19]. Tomografia komputerowa umożliwia ocenę rozległości martwicy oraz pozwala zobrazować nowotwór przewodu pokarmowego [20]. W literaturze opisano kilku pacjentów z rakiem odbytnicy leczonych RT, u których wystąpiła zgorzel gazowa kończyny dolnej. Zwykle w badaniu TK, poza cechami typowymi dla zgorzeli gazowej, opisywano pęknięty guz odbytnicy lub nieszczelne zespolenie po operacji resekcji odbytnicy [11, 21].
U opisanego pacjenta w badaniu TK zaobserwowano: przetokę z odbytnicy o szerokości około 7 mm penetrującą na lewo wzdłuż mięśnia gruszkowatego poza miednicę w obręb tkanek miękkich okolicy biodrowej i pośladkowej, a następnie w kierunku krętarza większego, z obecnością mnogich, nieregularnych rozgałęzień. Obecne były także patologiczne zbiorniki płynowe międzymięśniowo i międzypowięziowo na poziomie pośladka oraz duże ilości pęcherzyków gazu i przestrzeni powietrznych.
W celu diagnostyki można również wykonać biopsję mrożeniową skóry i tkanki podskórnej objętej procesem chorobowym [12]. Badania bakteriologiczne pobranego materiału lub krwi metodą NGS umożliwiają rozpoznanie drobnoustroju, który przyczynił się do rozwoju zgorzeli gazowej [12].
Leczenie zgorzeli gazowej polega na chirurgicznym usunięciu zakażonych tkanek martwiczych oraz włączeniu antybiotykoterapii empirycznej, a na­stępnie celowanej [2, 22, 23]. W leczeniu zgorzeli gazowej stosuje się najczęściej piperacylinę z tazobaktamem 4,5 g co 6 godzin oraz dożylnie metronidazol 500 mg co 8 godzin [24]. Czasami w leczeniu pacjentów z rozedmą podskórną, której źródło znajduje się w jamie brzusznej, wykonuje się operację zwiadowczą oraz fascjotomię w obrębie zajętej kończyny [25]. W literaturze opisano chorego, u którego zastosowano dożylną antybiotykoterapię empiryczną, a leczenie chirurgiczne polegało na fascjotomii z ewakuacją ropy i szerokim wycięciem martwiczej tkanki [11]. W innym przypadku wykonano operacyjne oczyszczenie i drenowanie zajętego obszaru, a następnie zastosowano próżniowy drenaż uszczelniający (VSD) z poliuretanu [13].
W niektórych przypadkach wyłania się stomię, aby zapobiec szerzeniu się zakażenia [26, 27]. Można zastosować również leczeniem tlenem hiperbarycznym [28].
U opisanego pacjenta wykonano zabieg laparotomii z wyłonieniem kolostomii protekcyjnej dwulufowej, odbarczono odmę podskórną pośladka i uda lewego oraz zastosowano antybiotykoterapię empiryczną.
Literatura opisuje kilka przypadków zgorzeli gazowej kończyny dolnej, która wystąpiła u pacjentów z rakiem odbytnicy. W większości przypadków pacjenci wcześniej zostali poddani RT lub radiochemioterapii z powodu raka odbytnicy [8, 11, 13, 18, 19]. W literaturze, w opisach przypadków głównie skupiano się na powiązaniu raka odbytnicy z wystąpieniem zgorzeli gazowej. Rzadko podawano RT jako jedną z możliwych przyczyn wystąpienia zgorzeli gazowej. W jednym z artykułów wyciągnięto wniosek, że zgorzel gazowa była spowodowana rozejściem się zespolenia jelit, do czego mogło dojść wskutek zastosowania radio- i chemioterapii po operacji [21].

Wnioski

1. Zgorzel gazowa jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii.
2. Wczesne rozpoznanie wstępne i podjęcie leczenia zwiększa szansę na przeżycie pacjenta z rakiem odbytnicy, u którego wystąpiła zgorzel gazowa.
3. W diagnostyce zgorzeli gazowej „złotym standardem” jest tomografia komputerowa.
4. Leczenie zgorzeli gazowej polega na resekcji chirurgicznej martwiczych i zakażonych tkanek oraz na antybiotykoterapii – początkowo empirycznej, a następnie celowanej.
5. Podczas RT jamy brzusznej i miednicy dochodzi do uszkodzenia wielu tkanek, zatem RT jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zgorzeli gazowej.
6. Po RT powikłania mogą wystąpić nawet kilka lat po zakończeniu leczenia.

DEKLARACJE

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo