Boreliozę potrafimy skutecznie leczyć, ale dawki antybiotyków muszą być duże
Autor: Alicja Kostecka
Data: 12.07.2018
Źródło: Alicja Kostecka
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Dr hab. Ernest Kuchar: Borelioza jest chorobą wieloukładową, która zajmuje skórę, układ nerwowy, stawy i mięsień sercowy, ale nie oznacza to, że wszyscy pacjenci, którzy zgłaszają objawy związane z tymi narządami cierpią na boreliozę. Boreliozę potrafimy skutecznie leczyć, ale jeśli już doszło do uszkodzenia jakiś narządów, to niestety nie da ich się ”zregenerować” za pomocą antybiotyku. Pacjenci często tego nie rozumieją i domagają się długoterminowych kuracji antybiotykowych, bo uważają, że skoro zostali zarażeni bakterią Borrelia, to ta bakteria ciągle w nich tkwi.
Co to jest za choroba borelioza?
Borelioza jest chorobą odzwierzęcą, wywołaną przez bakterię Borrelia burgdorferi, którą zakazić się można poprzez ukąszenie kleszcza. Kleszcze, to bezwzględne pasożyty z rodziny pajęczaków, które żywią się krwią. Głównym źródłem tego pożywienia dla kleszczy są drobne gryzonie. Kleszcze są nosicielami wielu chorób, ale w Polsce w aktualnej sytuacji epidemiologicznej istotne są tylko dwie: borelioza Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu. W kraju odnotowuje się ok. 20 tys. przypadków rocznie boreliozy i kilkaset przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. Choroba ta została rozpoznana dość późno, bo w 1983 roku, kiedy to amerykański naukowiec Willy Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki Ixodes dammini, które później w uznaniu jego zasług nazwano Borrelia burgdorferi.
Czy oprócz kleszczy borelioza można się zarazić od innych wektorów np. owadów, czy od ludzi?
Borelioza można się zarazić tylko od kleszczy, nic nie wiadomo na temat przenoszenia boreliozy przez inne wektory, w tym owady. Bakteria boreliozy żyje w jelicie kleszcza i stamtąd przez krwiobieg przedostaje się, poprzez ukąszenie kleszcza do krwiobiegu człowieka. Objawy zakażenia boreliozą różnią się w różnych częściach świata, wynika to z różnorodności genetycznej krętków Borrelii, dlatego nie można publikacji amerykańskich bezkrytycznie przenosić na polski grunt. Z drugiej strony objawy zakażenia Borrelia spp. zależą również od czynników immunologicznych danego pacjenta.
Lekarze jakiej specjalności powinni leczyć boreliozę?
Jak już wspominałem, rocznie odnotowujemy około 20 tysięcy zachorowań na boreliozę, z czego zdecydowana większość to rumień wędrujący, dlatego chorobę tę muszą znać dermatolodzy, jak i lekarze pierwszego kontaktu, czyli pediatrzy, interniści, lekarze rodzinni. W związku z tym, że jest to wieloukładowa choroba bakteryjna z trudną diagnostyką serologiczną, z natury rzeczy jest domeną lekarzy zakaźników, ale jej objawy obejmują także skórę, stawy, układ krążenia i układ nerwowy.
W jaki sposób diagnozuje się boreliozę, czy wymagane są badania serologiczne?
Rozpoznanie boreliozy wymaga badań serologicznych za wyjątkiem rumienia wędrującego. Po ukąszeniu kleszcza w 80% przypadków powstaje rumień wędrujący i jego obraz jest tak charakterystyczny, że wystarczy, aby zdiagnozować boreliozę. Poza tym badania serologiczne na wczesnym etapie po ukąszeniu mogą nie wykazać przeciwciał. Pacjenci z rumieniem wędrującym mogą trafić do dermatologa. Objaw ten pojawia się po kilku dniach od ukąszenia (po minimum 3 dniach do 30, rzadko do 3 miesięcy), ale nie chodzi tu o odczyn alergiczny, jak reakcja na ślinę kleszcza, lecz o rzeczywisty, powiększający się rumień infekcyjny, który wynika z zakażenia drobnoustrojem. Taki rumień w odróżnieniu od reakcji alergicznej nie ustępuje po kilku dniach, ale powiększa się i może mieć nawet kilkanaście do kilkudziesięciu centymetrów średnicy. Rumień wędrujący zwykle ani nie boli ani nie swędzi.
Gdzie w Polsce najczęściej występuje borelioza?
W Polsce występują trzy podstawowe gatunki kleszczy: kleszcz pospolity, łąkowy i psi. Największa gęstość populacji kleszczy dotyczy lasów mieszanych i liściastych z zielonym runem i bujnym podszytem, a najmniejsza regularnie koszonych łąk i pastwisk. Jeśli chodzi o region, to najwięcej kleszczy występuje w północno-wschodniej Polsce, czyli w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim. Jeśli więc, ktoś wybiera się na te tereny i po powrocie do domu zauważa charakterystyczną, rumieniową zmianę na skórze, która się powiększa, to powinien natychmiast zgłosić się do lekarza. Największa aktywność kleszczy w kraju przypada na okres od maja do czerwca oraz we wrześniu.
A dlaczego właśnie w tym regionie?
Kleszcze lubią ciepło, ale jednocześnie wilgoć, dlatego prawie nie występują w suchych borach. Kleszcze niewiele się ruszają, ich zasięg działania obejmuje zaledwie kilka metrów, nie skaczą, nie fruwają, poruszają się powoli i czyhają na to, aby przyczepić się do skóry. Z reguły usadawiają się w pobliżu ścieżek, pod źdźbłami trawy, w zaroślach i gdy trafią na żywiciela przyczepiają się do nieosłoniętej skóry, w okolicach pachwin, pach, szyi, tam, gdzie skóra jest najcieńsza, ponieważ ich celem jest dostanie się do krwi.
W jaki sposób leczy się boreliozę?
Boreliozę leczy się antybiotykami przez okres od 3 tygodni, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Ponadto polecam niedawno wydane rekomendacje brytyjskie NICE (2018). Zgodnie z nimi leczenie powinno trwać zawsze minimum 3 tygodnie, a dawki antybiotyków powinny być wysokie, wyższe niż dotąd rekomendowane (dorośli 3 x 1,0 g amoksycyliny, dzieci amoksycylina w dawce 30 mg / kg na dawkę, trzy razy na dobę) U dorosłych podaje się też doksycylinę w dawce dobowej 200 mg (w 1 lub 2 dawkach). I brak doniesień na temat antybiotykoodporności, choć zdarzają się niepowodzenia terapii związane ze zaburzeniami wchłaniania antybiotyków.
A co w sytuacji, jeśli nie wystąpił rumień wędrujący i przeoczyliśmy ukąszenie kleszcza?
Tak, zdarza się, że po ukąszeniu kleszcza nie ma charakterystycznego rumienia, a pojawia się postać rozsiana w postaci objawów skórnych lub porażenia nerwów zwykle czaszkowych rzadziej obwodowych, wówczas również stosujemy antybiotyki, a w przypadku powikłań neurologicznych pacjent powinien trafić do neurologa lub lekarza chorób zakaźnych. W poważniejszych przypadkach borelioza wymaga leczenia dożylnego, które trwa także 3 tygodnie. Odpowiedź na leczenie może być powolna, a objawy mogą ustąpić niecałkowicie, ale ponowna antybiotykoterapia nie jest zalecana o ile obraz kliniczny i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na nawrót choroby np. związany z kolejnym zakażeniem. W przypadku nawrotu objawów lub w razie reinfekcji zaleca się ponowną antybiotykoterapię, doustna lub dożylną w zależności od postaci klinicznej choroby.
Co się dzieje, jeśli borelioza jest nieleczona?
Rokowanie w boreliozie jest umiarkowanie optymistyczne. Choroba jest przewlekła, u większości kończy się jednak wyleczeniem. W zasadzie zdrowy organizm zwykle jest w stanie zwalczyć krętki Borrelia spp. Często możemy spotkać pacjentów, którzy w przeszłości mieli kontakt z krętkami wywołującymi boreliozę, ale obecnie nie mają żadnych objawów, poza dodatnim odczynem serologicznym, z tego wniosek, że organizm prawdopodobnie sam zwalczył zakażenie. Jest to częste zjawisko, około 10% polskiej populacji i aż 50% mieszkańców Białowieskiego Parku Narodowego ma dodatnie wyniki swoistych przeciwciał w kierunku Borrelia, ale nie ma żadnych objawów i na boreliozę nie choruje.
Czy podejście w leczeniu różni się u dzieci i u dorosłych?
Różni się o tyle, że u dzieci do 8 roku życia nie stosujemy doksycykliny. Antybiotykoterapia trwa tak samo długo – co najmniej 3 tygodnie. Poza tym postępowanie jest podobne. Warto wspomnieć, że u dzieci nie występuje zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis atroficans).
Co powiedziałby Pan potencjalnym pacjentom z boreliozą?
Borelioza zajmuje skórę, układ nerwowy, stawy i mięsień sercowy, ale nie wszyscy pacjenci, którzy odczuwają objawy związane z tymi narządami są automatycznie chorzy na boreliozę. Boreliozę potrafimy skutecznie leczyć, ale jeśli już doszło do uszkodzenia narządów, to niestety nie da ich się prosto ”naprawić” przez długotrwałe stosowanie antybiotyków. Pacjenci często tego nie rozumieją i domagają się długoterminowych kuracji antybiotykowych, bo uważają, że skoro zostali zarażeni bakterią Borrelia, i mają dodatnie testy serologiczne to dowodzi to, że ta chorobotwórcza bakteria ciągle w nich tkwi. Przeciwciała, białka odpornościowe, to nie to samo co drobnoustroje, czasami utrzymują się przez wiele lat po chorobie.
W jaki sposób możemy zapobiegać boreliozie, czy istnieją jakieś szczepienia, które mogą zapobiec chorobom przenoszonym przez kleszcze?
W praktyce drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone przez kleszcze mogą powodować dwie ważne choroby: boreliozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Kleszczowemu zapaleniu mózgu możemy skutecznie zapobiec stosując szczepionkę, nie ma natomiast szczepień zapobiegających boreliozie. Na świecie były prowadzone próby w kierunku szczepionek przeciwko boreliozie, ale jak dotąd skończyły się niepowodzeniem. Jedyny sposób jaki nam pozostaje, to ochrona przeciwko ukąszeniom kleszczy, czyli unikanie terenów, gdzie jest ich dużo i osłanianie ciała odzieżą. Ponadto dostępne są skuteczne środki odstraszające kleszcze, z których polecam permetrynę, którą impregnuje się odzież i ikarydrynę, którą stosuje się na skórę. Należy też pamiętać, że bakterie Borrelia żyją w jelicie kleszcza i przekształcają się w postać inwazyjną, co zajmuje im kilka godzin, dopiero, gdy poczują krew wypitą przez kleszcza. Wówczas, po przekształceniu krętki Borrelia są w stanie wraz ze śliną kleszcza wniknąć do krwiobiegu człowieka. Proces ten trwa kilkanaście godzin, więc jeśli uda nam się w tym czasie usunąć kleszcza, to nie dojdzie do zakażenia. Dlatego po powrocie z lasu i terenów podmokłych powinniśmy oglądać całą skórę, czy ciało dziecka, i jeśli zauważymy kleszcza, po prostu go szybko usunąć. Jeśli wykonamy to w czasie do 24 godzin, to ryzyko przeniesienia boreliozy jest nikłe.
Powinniśmy to robić sami, czy udać się do chirurga?
Ukąszenie przez kleszcza nie stanowi zagrożenia życia i wchodzi w zakres pierwszej pomocy, więc każdy powinien zrobić to sam, za wyjątkiem rzadkich przypadków (np. kleszcz w okolicy oka).
Rozmawiała Alicja Kostecka
Borelioza jest chorobą odzwierzęcą, wywołaną przez bakterię Borrelia burgdorferi, którą zakazić się można poprzez ukąszenie kleszcza. Kleszcze, to bezwzględne pasożyty z rodziny pajęczaków, które żywią się krwią. Głównym źródłem tego pożywienia dla kleszczy są drobne gryzonie. Kleszcze są nosicielami wielu chorób, ale w Polsce w aktualnej sytuacji epidemiologicznej istotne są tylko dwie: borelioza Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu. W kraju odnotowuje się ok. 20 tys. przypadków rocznie boreliozy i kilkaset przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. Choroba ta została rozpoznana dość późno, bo w 1983 roku, kiedy to amerykański naukowiec Willy Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki Ixodes dammini, które później w uznaniu jego zasług nazwano Borrelia burgdorferi.
Czy oprócz kleszczy borelioza można się zarazić od innych wektorów np. owadów, czy od ludzi?
Borelioza można się zarazić tylko od kleszczy, nic nie wiadomo na temat przenoszenia boreliozy przez inne wektory, w tym owady. Bakteria boreliozy żyje w jelicie kleszcza i stamtąd przez krwiobieg przedostaje się, poprzez ukąszenie kleszcza do krwiobiegu człowieka. Objawy zakażenia boreliozą różnią się w różnych częściach świata, wynika to z różnorodności genetycznej krętków Borrelii, dlatego nie można publikacji amerykańskich bezkrytycznie przenosić na polski grunt. Z drugiej strony objawy zakażenia Borrelia spp. zależą również od czynników immunologicznych danego pacjenta.
Lekarze jakiej specjalności powinni leczyć boreliozę?
Jak już wspominałem, rocznie odnotowujemy około 20 tysięcy zachorowań na boreliozę, z czego zdecydowana większość to rumień wędrujący, dlatego chorobę tę muszą znać dermatolodzy, jak i lekarze pierwszego kontaktu, czyli pediatrzy, interniści, lekarze rodzinni. W związku z tym, że jest to wieloukładowa choroba bakteryjna z trudną diagnostyką serologiczną, z natury rzeczy jest domeną lekarzy zakaźników, ale jej objawy obejmują także skórę, stawy, układ krążenia i układ nerwowy.
W jaki sposób diagnozuje się boreliozę, czy wymagane są badania serologiczne?
Rozpoznanie boreliozy wymaga badań serologicznych za wyjątkiem rumienia wędrującego. Po ukąszeniu kleszcza w 80% przypadków powstaje rumień wędrujący i jego obraz jest tak charakterystyczny, że wystarczy, aby zdiagnozować boreliozę. Poza tym badania serologiczne na wczesnym etapie po ukąszeniu mogą nie wykazać przeciwciał. Pacjenci z rumieniem wędrującym mogą trafić do dermatologa. Objaw ten pojawia się po kilku dniach od ukąszenia (po minimum 3 dniach do 30, rzadko do 3 miesięcy), ale nie chodzi tu o odczyn alergiczny, jak reakcja na ślinę kleszcza, lecz o rzeczywisty, powiększający się rumień infekcyjny, który wynika z zakażenia drobnoustrojem. Taki rumień w odróżnieniu od reakcji alergicznej nie ustępuje po kilku dniach, ale powiększa się i może mieć nawet kilkanaście do kilkudziesięciu centymetrów średnicy. Rumień wędrujący zwykle ani nie boli ani nie swędzi.
Gdzie w Polsce najczęściej występuje borelioza?
W Polsce występują trzy podstawowe gatunki kleszczy: kleszcz pospolity, łąkowy i psi. Największa gęstość populacji kleszczy dotyczy lasów mieszanych i liściastych z zielonym runem i bujnym podszytem, a najmniejsza regularnie koszonych łąk i pastwisk. Jeśli chodzi o region, to najwięcej kleszczy występuje w północno-wschodniej Polsce, czyli w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim. Jeśli więc, ktoś wybiera się na te tereny i po powrocie do domu zauważa charakterystyczną, rumieniową zmianę na skórze, która się powiększa, to powinien natychmiast zgłosić się do lekarza. Największa aktywność kleszczy w kraju przypada na okres od maja do czerwca oraz we wrześniu.
A dlaczego właśnie w tym regionie?
Kleszcze lubią ciepło, ale jednocześnie wilgoć, dlatego prawie nie występują w suchych borach. Kleszcze niewiele się ruszają, ich zasięg działania obejmuje zaledwie kilka metrów, nie skaczą, nie fruwają, poruszają się powoli i czyhają na to, aby przyczepić się do skóry. Z reguły usadawiają się w pobliżu ścieżek, pod źdźbłami trawy, w zaroślach i gdy trafią na żywiciela przyczepiają się do nieosłoniętej skóry, w okolicach pachwin, pach, szyi, tam, gdzie skóra jest najcieńsza, ponieważ ich celem jest dostanie się do krwi.
W jaki sposób leczy się boreliozę?
Boreliozę leczy się antybiotykami przez okres od 3 tygodni, zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Ponadto polecam niedawno wydane rekomendacje brytyjskie NICE (2018). Zgodnie z nimi leczenie powinno trwać zawsze minimum 3 tygodnie, a dawki antybiotyków powinny być wysokie, wyższe niż dotąd rekomendowane (dorośli 3 x 1,0 g amoksycyliny, dzieci amoksycylina w dawce 30 mg / kg na dawkę, trzy razy na dobę) U dorosłych podaje się też doksycylinę w dawce dobowej 200 mg (w 1 lub 2 dawkach). I brak doniesień na temat antybiotykoodporności, choć zdarzają się niepowodzenia terapii związane ze zaburzeniami wchłaniania antybiotyków.
A co w sytuacji, jeśli nie wystąpił rumień wędrujący i przeoczyliśmy ukąszenie kleszcza?
Tak, zdarza się, że po ukąszeniu kleszcza nie ma charakterystycznego rumienia, a pojawia się postać rozsiana w postaci objawów skórnych lub porażenia nerwów zwykle czaszkowych rzadziej obwodowych, wówczas również stosujemy antybiotyki, a w przypadku powikłań neurologicznych pacjent powinien trafić do neurologa lub lekarza chorób zakaźnych. W poważniejszych przypadkach borelioza wymaga leczenia dożylnego, które trwa także 3 tygodnie. Odpowiedź na leczenie może być powolna, a objawy mogą ustąpić niecałkowicie, ale ponowna antybiotykoterapia nie jest zalecana o ile obraz kliniczny i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na nawrót choroby np. związany z kolejnym zakażeniem. W przypadku nawrotu objawów lub w razie reinfekcji zaleca się ponowną antybiotykoterapię, doustna lub dożylną w zależności od postaci klinicznej choroby.
Co się dzieje, jeśli borelioza jest nieleczona?
Rokowanie w boreliozie jest umiarkowanie optymistyczne. Choroba jest przewlekła, u większości kończy się jednak wyleczeniem. W zasadzie zdrowy organizm zwykle jest w stanie zwalczyć krętki Borrelia spp. Często możemy spotkać pacjentów, którzy w przeszłości mieli kontakt z krętkami wywołującymi boreliozę, ale obecnie nie mają żadnych objawów, poza dodatnim odczynem serologicznym, z tego wniosek, że organizm prawdopodobnie sam zwalczył zakażenie. Jest to częste zjawisko, około 10% polskiej populacji i aż 50% mieszkańców Białowieskiego Parku Narodowego ma dodatnie wyniki swoistych przeciwciał w kierunku Borrelia, ale nie ma żadnych objawów i na boreliozę nie choruje.
Czy podejście w leczeniu różni się u dzieci i u dorosłych?
Różni się o tyle, że u dzieci do 8 roku życia nie stosujemy doksycykliny. Antybiotykoterapia trwa tak samo długo – co najmniej 3 tygodnie. Poza tym postępowanie jest podobne. Warto wspomnieć, że u dzieci nie występuje zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis atroficans).
Co powiedziałby Pan potencjalnym pacjentom z boreliozą?
Borelioza zajmuje skórę, układ nerwowy, stawy i mięsień sercowy, ale nie wszyscy pacjenci, którzy odczuwają objawy związane z tymi narządami są automatycznie chorzy na boreliozę. Boreliozę potrafimy skutecznie leczyć, ale jeśli już doszło do uszkodzenia narządów, to niestety nie da ich się prosto ”naprawić” przez długotrwałe stosowanie antybiotyków. Pacjenci często tego nie rozumieją i domagają się długoterminowych kuracji antybiotykowych, bo uważają, że skoro zostali zarażeni bakterią Borrelia, i mają dodatnie testy serologiczne to dowodzi to, że ta chorobotwórcza bakteria ciągle w nich tkwi. Przeciwciała, białka odpornościowe, to nie to samo co drobnoustroje, czasami utrzymują się przez wiele lat po chorobie.
W jaki sposób możemy zapobiegać boreliozie, czy istnieją jakieś szczepienia, które mogą zapobiec chorobom przenoszonym przez kleszcze?
W praktyce drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone przez kleszcze mogą powodować dwie ważne choroby: boreliozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Kleszczowemu zapaleniu mózgu możemy skutecznie zapobiec stosując szczepionkę, nie ma natomiast szczepień zapobiegających boreliozie. Na świecie były prowadzone próby w kierunku szczepionek przeciwko boreliozie, ale jak dotąd skończyły się niepowodzeniem. Jedyny sposób jaki nam pozostaje, to ochrona przeciwko ukąszeniom kleszczy, czyli unikanie terenów, gdzie jest ich dużo i osłanianie ciała odzieżą. Ponadto dostępne są skuteczne środki odstraszające kleszcze, z których polecam permetrynę, którą impregnuje się odzież i ikarydrynę, którą stosuje się na skórę. Należy też pamiętać, że bakterie Borrelia żyją w jelicie kleszcza i przekształcają się w postać inwazyjną, co zajmuje im kilka godzin, dopiero, gdy poczują krew wypitą przez kleszcza. Wówczas, po przekształceniu krętki Borrelia są w stanie wraz ze śliną kleszcza wniknąć do krwiobiegu człowieka. Proces ten trwa kilkanaście godzin, więc jeśli uda nam się w tym czasie usunąć kleszcza, to nie dojdzie do zakażenia. Dlatego po powrocie z lasu i terenów podmokłych powinniśmy oglądać całą skórę, czy ciało dziecka, i jeśli zauważymy kleszcza, po prostu go szybko usunąć. Jeśli wykonamy to w czasie do 24 godzin, to ryzyko przeniesienia boreliozy jest nikłe.
Powinniśmy to robić sami, czy udać się do chirurga?
Ukąszenie przez kleszcza nie stanowi zagrożenia życia i wchodzi w zakres pierwszej pomocy, więc każdy powinien zrobić to sam, za wyjątkiem rzadkich przypadków (np. kleszcz w okolicy oka).
Rozmawiała Alicja Kostecka
