Łuszczyca odwrócona u pacjentki z wywiadem podostrego skórnego tocznia rumieniowatego

Współistnienie łuszczycy odwróconej i SCLE nie było dotychczas opisywane w piśmiennictwie. Łuszczyca odwrócona jest rzadką odmianą łuszczycy plackowatej, a nietypowe umiejscowienie zmian chorobowych u pacjentki opisanych w niniejszej pracy stanowiło dodatkowe wyzwanie diagnostyczne.

Autorki: Izabela Staniszewska, Agnieszka Kalińska-Bienias z Katedry i Kliniki Dermatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Wprowadzenie
Łuszczyca może występować łącznie z wieloma chorobami, do których należą: łuszczycowe zapalenie stawów, nieswoiste zapalenia jelit, zapalenie błony naczyniowej oka, choroby układu krążenia oraz zespół metaboliczny [1]. Pomimo wysokiej częstości występowania łuszczycy w populacji ogólnej rzadko opisywane jest współistnienie tego schorzenia z chorobami tkanki łącznej. Stosunkowo najczęściej – w kilku badaniach retrospektywnych oraz pojedynczych opisach przypadków – wskazywano na zależność między łuszczycą a toczniem rumieniowatym układowym [2].

Łuszczyca odwrócona, określana także jako łuszczyca okolic zgięciowych lub wyprzeniowych, jest odmianą kliniczną łuszczycy plackowatej. W przebiegu choroby zmiany lokalizują się w obrębie określonych obszarów skóry, np. w zgięciach łokciowych i kolanowych, w pachach i pachwinach, w okolicy pępka, w obszarze anogenitalnym i za uszami. Główną różnicą między łuszczycą odwróconą a klasyczną łuszczycą plackowatą jest całkowity brak lub niewielka ilość łuski. Szacuje się, że obraz kliniczny tego typu dotyczy 6,8–36 proc. chorych [3]. Jeżeli łuszczyca odwrócona występuje wyłącznie w okolicach wyprzeniowych, może stwarzać trudności diagnostyczne i być błędnie rozpoznawana jako zakażenie grzybicze lub bakteryjne bądź inna dermatoza.

W diagnostyce łuszczycy odwróconej przydatne jest badanie dermatoskopowe, które uwidacznia wzór z jednolicie ułożonych naczyń krwionośnych w postaci czerwonych kropek umiejscowionych na podłożu rumieniowym. Obraz ten tworzą poskręcane spiralnie naczynia krwionośne, odpowiadające hiperplazji naczyniowej w obrębie warstwy brodawkowatej skóry właściwej. Ocenę ułatwia brak łusek lub niewielka ich liczba, co wpływa na lepszą widoczność naczyń [4]. W przebiegu tocznia rumieniowatego (lupus erythematosus – LE) zmiany mogą być umiejscowione wyłącznie na skórze. Może także dochodzić do zajęcia narządów wewnętrznych (systemic lupus erythematosus – SLE). Zmiany skórne mają charakter ostry (acute cutaneous lupus erythematosus – ACLE), podostry (subacute cutaneous lupus erythematosus – SCLE) lub przewlekły (chronic cutaneous lupus erythematosus – CCLE) [5].

Podostry skórny toczeń rumieniowaty (SCLE) charakteryzuje się występowaniem zmian umiejscowionych w obrębie górnej części tułowia, na ramionach i przedramionach, grzbietowych powierzchniach rąk oraz szyi, zwykle bez zajęcia skóry twarzy. Zmiany zazwyczaj ustępują bez pozostawiania blizn lub z minimalnym bliznowaceniem. Ta postać tocznia wiąże się z nasiloną nadwrażliwością na promieniowanie UV, obecnością autoprzeciwciał Ro/SS-A (do 90 proc.) oraz (w przeciwieństwie do SLE), bardziej ograniczonym zajęciem narządów. Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego może być wyzwaniem, zwłaszcza w przypadkach SCLE przebiegających z wykwitami łuszczycopodobnymi, które mogą naśladować łuszczycę. W piśmiennictwie opisywano współistnienie SCLE z innymi chorobami autoimmunologicznymi, m.in. zespołem Sjögrena, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym [6].

Cel pracy
Opis przypadku łuszczycy odwróconej współistniejącej z objawami podostrego skórnego tocznia rumieniowatego (SCLE) w wywiadzie.

Opis przypadku
Kobieta w wieku 49 lat, ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią, zgłosiła się do poradni z powodu zmian rumieniowych umiejscowionych w fałdach skóry na przedniej powierzchni szyi. Trzy lata wcześniej, podczas stałego pobytu w Republice Południowej Afryki u pacjentki pojawiły się wykwity rumieniowe umiejscowione na grzbietowych powierzchniach przedramion, na czole i w obrębie dolnej części twarzy. Zmiany te utrzymywały się przez kilka miesięcy (ryc. 1). W wykonanym wówczas badaniu histopatologicznym obraz wskazywał na rozpoznanie tocznia rumieniowatego, natomiast w teście LBT (lupus band test) stwierdzono obecność przeciwciał IgG na granicy skórno-naskórkowej. Badanie w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) dało wynik dodatni w mianie 1/160. Ustalono rozpoznanie SCLE. Zastosowano doustne leczenie prednizolonem, które kontynuowano przez kilka miesięcy aż do całkowitej remisji zmian. Pacjentka stale stosowała preparaty przeciwsłoneczne z filtrem 50 SPF. W wywiadzie rodzinnym ustalono, że syn pacjentki jest pod stałą opieką Instytutu Reumatologii z powodu ciężkiej postaci SLE. Ponadto ojciec pacjentki chorował na łuszczycę. Podczas kolejnych wizyt u pacjentki przeprowadzono pogłębioną diagnostykę. Wykonano dwa badania histopatologiczne wycinków ze zmian skórnych na szyi, ale obraz nie był charakterystyczny. Wykazano nieswoiste zmiany zapalne. Test LBT zmian skórnych dał wynik ujemny. Nie stwierdzono obecności krążących przeciwciał ANA. W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi, OB, CRP, oznaczenie stężenia składowych C3 i C4 dopełniacza, czynnika reumatoidalnego i kreatyniny, badanie ogólne moczu) nie wykazano odchyleń od stanu prawidłowego. Z uwagi na zgłaszaną przez pacjentkę znaczną nadwrażliwość na promieniowanie UV przeprowadzono próby świetlne, wykazując zmniejszenie dawki MED UVB = 1 z przedłużoną reakcją od dawki 2,5 MED. Ze względu na umiejscowienie zmian skórnych w fałdach szyjnych wykonano badanie mykologiczne, które dało wynik ujemny.

Zastosowano leczenie chlorochiną w dawce 2 × 250 mg/dobę oraz miejscowo metyloprednizolonem w postaci kremu. Po początkowej przejściowej poprawie stanu miejscowego zmiany skórne uległy zaostrzeniu. W testach płatkowych (Basic Series POL-1000) uzyskano odczyn słabo dodatni dla 21-piwalanu tiksokortolu, wodoronadtlenku limonenu i tetrachloropalladanu sodu. Po otrzymaniu wyników testu poinformowano pacjentkę, jakich substancji należy unikać. Zmodyfikowano leczenie, zalecając miejscowe stosowanie pimekrolimusu i propionianu klobetazolu. Utrzymano leki przeciwmalaryczne. W badaniu elektrokardiograficznym (EKG) stwierdzono wydłużony odstęp QT. W związku z tym zmodyfikowano leczenie kardiologiczne, włączając bisoprolol.

Po 3 miesiącach u pacjentki nastąpiło zaostrzenie zmian skórnych w postaci dobrze odgraniczonego, zlewnego rumienia z minimalnym łuszczeniem skóry, umiejscowionego na przedniej powierzchni szyi i symetrycznie w zgięciach łokciowych (ryc. 2 A, B). Kolejne badanie histopatologiczne wycinka pobranego z wykwitów na szyi wykazało hiperplazję naskórka z hiperkeratozą i parakeratozą, obecność neutrofilów w warstwie rogowej, brak warstwy ziarnistej oraz nacieki neutrofilowe w warstwie brodawkowatej skóry właściwej (ryc. 3). Ponadto w badaniu dermatoskopowym uwidoczniono liczne naczynia krwionośne w postaci kropek, rozmieszczone równomiernie na żywoczerwonym podłożu. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych u pacjentki rozpoznano łuszczycę odwróconą. Wprowadzono leczenie skojarzone kalcypotriolem z dipropionianem betametazonu oraz pimekrolimusem, osiągając całkowitą remisję zmian (ryc. 2 C, D). Odstawiono bisoprolol ze względu na ryzyko zaostrzenia łuszczycy.

Omówienie
Współistnienie łuszczycy i SLE występuje rzadko. W piśmiennictwie można znaleźć zaledwie kilka przypadków łącznego występowania łuszczycy i SCLE. Jeden z pierwszych przypadków współistnienia łuszczycy i SLE opisał O’Leary w 1927 roku [7]. Dopiero w 1996 roku Zalla i Muller opublikowali pierwsze badanie retrospektywne, analizujące częstość występowania różnych chorób związanych z nadwrażliwością na promieniowanie UV w grupie 9420 pacjentów z łuszczycą [8].

W badaniu stwierdzono, że współistnienie chorób związanych z nadwrażliwością na promieniowanie UV, w tym tocznia rumieniowatego, jest zjawiskiem rzadkim i dotyczy zaledwie 0,69 proc. chorych na łuszczycę. Analiza retrospektywna przeprowadzona w tym samym ośrodku wykazała, że w grupie 3818 pacjentów z różnymi postaciami tocznia współistniejącą łuszczycę rozpoznano u 1,1 proc. osób. Najczęstszą postacią tocznia u pacjentów z łuszczycą był SLE. Stwierdzano także współwystępowanie CLE i polekowego SLE, jednak nie odnotowano przypadków współistnienia łuszczycy i SCLE. Obraz kliniczny łuszczycy u pacjentów z toczniem rumieniowatym był podobny jak u pacjentów bez współistnienia tocznia. Tylko u 1 pacjenta rozpoznano łuszczycę odwróconą. W innym badaniu analizowano dane dotyczące 1823 chorych na SLE. Współistnienie choroby z łuszczycą stwierdzono u 63 (3,46 proc.) osób. W tej grupie najczęstszym rozpoznaniem była łuszczyca plackowata (87,3 proc.), ale odnotowano także przypadki łuszczycy krostkowej (4,8 proc.) i łuszczycy owłosionej skóry głowy (7,9 proc.). Nie stwierdzono natomiast łuszczycy odwróconej [9].

W najnowszej pracy Gan i wsp. (2022) przedstawili wyniki dużego badania kohortowego analizującego występowanie różnych postaci tocznia w grupie 21 735 pacjentów z łuszczycą. Badanie wykazało współwystępowanie obu chorób u zaledwie 34 (0,16 proc.) pacjentów, przy czym najwięcej było przypadków SLE (87,5 proc.). Należy podkreślić, że w omawianym badaniu SCLE stwierdzono u 4 pacjentów, ale tylko u 2 z nich rozpoznanie zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym. Powyższe dane pokazują, że współistnienie SCLE i łuszczycy jest niezwykle rzadkie [2]. W piśmiennictwie można znaleźć zaledwie 2 inne opisy takich przypadków – pierwszy z nich, opisany przez Kontochristopoulosa i wsp., dotyczy łuszczycy plackowatej z obecnością krążących przeciwciał anty-SSA/anty-SSB, ale bez zmian skórnych charakterystycznych dla SCLE [10]. Natomiast Ferahbas i wsp. opisali przypadek współwystępowania SCLE i łuszczycy zwyczajnej u 22-letniego mężczyzny z fotowrażliwością, obecnością przeciwciał anty-dsDNA i anty-Ro/SSA, zmianami toczniowymi umiejscowionymi na skórze twarzy i szyi, rozlanym łysieniem i łuszczycą plackowatą na powierzchniach wyprostnych kończyn oraz na plecach. Rozpoznanie obu chorób zostało potwierdzone badaniem histopatologicznym [11].

Według naszej wiedzy dotychczas nie opublikowano opisu przypadku współistnienia łuszczycy odwróconej i SCLE. W przedstawionym przypadku u pacjentki występowały zmiany skórne typowe dla SCLE potwierdzone badaniem histopatologicznym, nadwrażliwość na promieniowanie UV stwierdzona w próbach świetlnych oraz dodatnie miano przeciwciał ANA. Nie stwierdzono natomiast przeciwciał anty-Ro/La charakterystycznych dla SCLE. Po kilku latach pojawiły się zmiany skórne w obrębie szyi i zgięć łokciowych, które ze względu na swoje umiejscowienie stanowiły wyzwanie diagnostyczne. W diagnostyce różnicowej uwzględniono toczeń rumieniowaty, zakażenie grzybicze, kontaktowe zapalenie skóry, polimorficzną osutkę świetlną i chłoniaka skórnego. Wyniki badań dermatoskopowych i histopatologicznych pozwoliły na rozpoznanie łuszczycy.

Objawy kliniczne występujące u pacjentów z toczniem i łuszczycą opisano w pracy Gan i wsp. Stwierdzono, że w porównaniu z pacjentami bez tocznia zmiany łuszczycowe u chorych z współistniejącą łuszczycą i toczniem umiejscawiają się najczęściej w obrębie twarzy i szyi (61,8 proc. vs 51,5 proc.). U tych pacjentów najczęściej występującym typem łuszczycy jest łuszczyca plackowata (90,6 proc.). Zgodnie z oczekiwaniami, ze względu na większą częstość występowania tocznia u kobiet niż u mężczyzn, współwystępowanie łuszczycy i tocznia również częściej stwierdzano u kobiet. Podobnie jak w opisywanym przez nas przypadku toczeń częściej poprzedzał zmiany łuszczycowe niż odwrotnie [2].

Patomechanizm tych chorób nie został jeszcze w pełni poznany, ale można postawić hipotezę, że oba schorzenia są wywoływane przez te same czynniki. Mediatorami indukującymi nieprawidłowe interakcje mogą być superantygeny. W rozwoju łuszczycy uczestniczą zależne od interleukiny 23 (IL-23) limfocyty pomocnicze Th17, z nadprodukcją IL-17 i IL-22, które sprzyjają chemotaksji neutrofilów i aktywują proces proliferacji keratynocytów [2, 12]. W patogenezie SLE pewną rolę może także odgrywać aktywacja komórek Th1 i Th17 pod wpływem IL-12 i IL-23 wraz z indukcją CXCL10 i IL-17. Z tego względu leczenie biologiczne skierowane przeciwko IL-17 i IL-23 powszechnie stosowane w łuszczycy znalazło także zastosowanie w terapii SLE. Ustekinumab – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko podjednostce p40 IL-12 i IL-23 – jest wykorzystywany w leczeniu łuszczycy z towarzyszącym SLE, choć nie ustalono dotąd, jakie znaczenie ma hamowanie IL-17 w przebiegu SLE [13]. Uważa się, że nie ma specyficznego markera immunologicznego dla łuszczycy i SLE, jednak w pracy Kulicka i wsp. wskazano, że taką rolę mogą odgrywać przeciwciała anty-Ro [9, 14]. Należy podkreślić, że choć opisywano pewne podobieństwa patogenetyczne SLE i łuszczycy, istnieją zasadnicze różnice w podejściu terapeutycznym do pacjentów z tymi schorzeniami. Ponadto standardowe leczenie pierwszego wyboru stosowane w każdym z tych schorzeń może powodować zaostrzenie choroby podstawowej. Hydroksychlorochina i stosowane ogólnie glikokortykosteroidy zalecane w leczeniu tocznia mogą powodować nasilenie łuszczycy, natomiast fototerapia stosowana w łuszczycy może wywołać toczeń. Wykazano również zależność między stosowaniem leków biologicznych, które hamują czynnik martwicy nowotworów (TNF) w ciężkiej łuszczycy, i występowaniem swoistego obrazu klinicznego określanego jako toczeń indukowany lekami anty-TNF. Z tego względu w leczeniu łuszczycy współistniejącej z SLE za optymalne opcje terapeutyczne uważane są: metotreksat, cyklosporyna i ustekinumab [15]. W przedstawionym powyżej przypadku nie było wskazań do leczenia ogólnego. Zastosowano leki miejscowe, tj. kalcypotriol z dipropionianem betametazonu oraz pimekrolimus, osiągając całkowitą remisję łuszczycy. Prawdopodobna nadwrażliwość na glikokortykosteroidy z grupy A mogła skutkować brakiem poprawy po leczeniu miejscowym z zastosowaniem metyloprednizolonu z powodu reakcji krzyżowych zachodzących między glikokortykosteroidami z grupy A oraz grup D2 i E [16].

Wnioski
Współistnienie łuszczycy odwróconej i SCLE nie było dotychczas opisywane w piśmiennictwie. Łuszczyca odwrócona jest rzadką odmianą łuszczycy plackowatej, a nietypowe umiejscowienie zmian chorobowych u pacjentki opisanej w niniejszej pracy stanowiło dodatkowe wyzwanie diagnostyczne.

Podziękowania
Dziękujemy dr Renacie Podkowińskiej-Polak z Katedry i Zakładu Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego za wykonanie badania histopatologicznego.

Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Piśmiennictwo
1. Oliveira Mde F., Rocha Bde O., Duarte G.V.: Psoriasis: classical and emerging comorbidities. An Bras Dermatol 2015, 90, 9-20.
2. Gan T.S., Ghazali N.I., Voo S.Y.M., Low D.E., Tang J.J., Kiing J.W., et al.: Clinical characteristics, management, and quality of life of psoriasis patients with coexistent lupus erythematosus: data from the Malaysian Psoriasis Registry. Int J Rheum Dis 2023, 26, 327-336.
3. Omland S.H., Gniadecki R.: Psoriasis inversa: a separate identity or a variant of psoriasis vulgaris? Clin Dermatol 2015, 33, 456-461.
4. Micali G., Verzì A.E., Giuffrida G., Panebianco E., Musumeci M.L., Lacarrubba F.: Inverse psoriasis: from diagnosis to current treatment options. Clin Cosmetic Investig Dermatol 2019, 12, 953-959.
5. Filotico R., Mastrandrea V.: Cutaneous lupus erythematosus: clinico-pathologic correlation. G Ital Dermatol Venereol 2018, 153, 216-229.
6. Sontheimer R.D.: Subacute cutaneous lupus erythematosus: 25-year evolution of a prototypic subset (subphenotype) of lupus erythematosus defined by characteristic cutaneous, pathological, immunological, and genetic findings. Autoimmune Rev 2005, 4, 253-263.
7. Cuesta-Montero L., Belinchón I.: Connective tissue diseases and psoriasis. Actas Dermo-Sifiliográficas (English Edition) 2011, 102, 487-497.
8. Zalla M.J., Muller S.A.L.: The coexistence of psoriasis with lupus erythematosus and other photosensitive disorders. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1996, 195, 1-15.
9. Tselios K., Yap K.S., Pakchotanon R., Polachek A., Su J., Urowitz M.B., et al.: Psoriasis in systemic lupus erythematosus: a single-center experience. Clin Rheumatol 2017, 36, 879-884.
10. Kontochristopoulos G.J., Giannadaki M., Doulaveri G., Christofidou E., Zakopoulou N.: Psoriasis coexisting with subacute cutaneous lupus erythematosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004, 18, 385-386.
11. Ferahbas A., Utas S., Canoz O., Atasavun C.: The coexistence of subacute cutaneous lupus erythematosus and psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004, 18, 390-391.
12. Gunawan H., Awalia A., Soeroso J.: The coexistence of systemic lupus erythematosus and psoriasis: is it possible? Acta Med Indonesia 2018, 50, 144-150.
13. Chyuan I.T., Tsai T.H., Chang T.H., Wu C.S.: Ustekinumab treatment in a patient with psoriasis and systemic lupus erythematosus. Lupus 2015, 24, 650-651.
14. Kulick K.B., Mogavero H. Jr., Provost T.T., Reichlin M.: Serologic studies in patients with lupus erythematosus and psoriasis. J Am Acad Dermatol 1983, 8, 631-634.
15. Varada S., Gottlieb A.B., Merola J.F., Saraiya A.R., Tintle S.J.: Treatment of coexistent psoriasis and lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2015, 72, 253-260.
16. Vatti R.R., Ali F., Teuber S., Chang C., Gershwin M.E.: Hypersensitivity reactions to corticosteroids. Clin Rev Allergy Immunol 2014, 47, 26-37.

Poniżej prezentujemy artykuł w pełnej wersji.

PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU