Pokrzywka to wypadkowa układu odpornościowego i środowiska
Autor: Alicja Kostecka
Data: 09.11.2017
Źródło: AK
– W leczeniu pokrzywki najważniejsza jest wiedza pacjenta – mówi dr hab. Paweł Majak z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytetu Medyczny w Łodzi. – Pacjent powinien wiedzieć, co ma robić, w sytuacji pojawienia się epizodu pokrzywki i musi umieć dokonać samoobserwacji, która jest niezwykle ważna przy zbieraniu wywiadu przez lekarza.
Szacuje się, ze około 50% populacji doświadczyło albo w dzieciństwie albo w późniejszym wieku pokrzywki. Dlaczego jest to tak powszechna dolegliwość?
Należałoby zacząć od tego, że w społeczeństwie narasta problem alergii, ale pokrzywka to coś znacznie szerszego, ponieważ więcej niż połowa zjawisk patofizjologicznych w tej chorobie wykracza poza reakcje alergiczne. Uważa się, że do pokrzywki zarówno u dzieci, jak i u dorosłych dochodzi poprzez sumowanie swoistych i nieswoistych bodźców takich jak: ekspozycja na uczulające alergeny, dieta bogata w pseudoalergeny, zanieczyszczenie środowiska, leki, stres, wysiłek fizyczny czy infekcje. Oczywiście predyspozycje genetyczne nie są bez znaczenia, jednak patrząc na wysoką częstość zjawiska, należy sądzić, że najważniejszy jest przyjęty styl życia.
Czy pokrzywka częściej występuje u dzieci, czy u dorosłych?
Choć największą częstość pokrzywki obserwujemy w 3-4 dekadzie życia. Problem ten dotyczy zarówno dzieci jak i dorosłych. Różnice między dorosłymi i dziećmi obserwujemy w potencjalnych przyczynach, różnej współchorobowości oraz częstości pokrzywki przewlekłej spontanicznej.
Czy łatwo jest rozpoznać pokrzywkę i w jaki sposób diagnozuje się to schorzenie?
Ze względu na obraz kliniczny, rozpoznanie tej choroby w większości przypadków nie budzi wątpliwości. Choroba ta charakteryzuje się klasycznym wykwitem na skórze pod postacią bąbla pokrzywkowego. Towarzyszy temu świąd i często ogólny niepokój. Rozpoznanie wymaga jednak zawsze diagnostyki różnicowej, szczególnie jeśli występują dolegliwości ogólnoustrojowe – bóle głowy, gorączka, objawy ze strony narządów jamy brzusznej, powiększone węzły chłonne, czy dodatkowo wykwity inne niż bąble np. wybroczyny. Warto zaznaczyć, że dla pokrzywki charakterystyczne jest, że bąbel (jako pojedyncza zmiana) pojawia się i znika w ciągu 24 godzin.
Czy istnieją jakieś charakterystyczne miejsca występowania tego bąbla?
Nie, może byś w różnych miejscach na skórze. Zależy to od tego, z jaką pokrzywką mamy do czynienia. Wśród pokrzywek wyodrębnia się pokrzywki fizykalne, w których bodźce mechaniczne wyzwalają bąbel pokrzywkowy i w związku z tym może on pojawić się miejscach odsłoniętych np. na rękach czy nogach. Lokalizacja pokrzywki w dużej mierze zależy od bodźca, który wyzwala objawy. Natura tej choroby nie wyodrębnia określonej predylekcji. Do powstania wykwitu dojdzie tam, gdzie degranulują komórki zaangażowane w rozwój pokrzywki, takie jak mastocyty czy bazofile.
Na ile na powstanie pokrzywki ma wpływ system odpornościowy człowieka, a na ile czynniki środowiskowe?
Pokrzywka jest wypadkową funkcjonowania układu odpornościowego i oddziaływania środowiska. Jeśli wrodzony układ odporności człowieka (innate immunity) jest przewlekle stymulowany w kierunku aktywacji mastocytów i bazofili to łatwo może dojść do wyzwolenie pokrzywki, szczególnie jeśli zadziałają równoczasowo dodatkowe mechanizmy spustowe. Czynniki spustowe to przede wszystkim wysiłek fizyczny, pseudoalergeny diety czy stres oraz oczywiście uczulające alergeny. Dlatego też często z pokrzywką mamy do czynienia w okresie infekcji, czy infestacji pasożytniczej. W związku z tym należy unikać kumulowania się bodźców, o których wiemy , że wyzwalają lub wyzwolić mogą objawy pokrzywki. W tym miejscu wracamy do znaczenia precyzyjnie zebranego wywiadu.
Jakie choroby współistniejące występują razem z pokrzywką i na ile mogą one zaciemnić obraz kliniczny tego schorzenia?
Choroby współistniejące w pokrzywce, zwłaszcza przewlekłej bardzo komplikują zarówno diagnostykę, jak i leczenie. W tym przypadku diagnostyka powinna uwzględniać zjawiska, które aktywują układ odpornościowy w sposób permanentny i w pewien sposób go ukierunkowują. Najbardziej szkodliwe są infekcje zarówno bakteryjne, jak i wywołane przez pasożyty. Kolejną przyczyną zaciemniająca obraz pokrzywki są choroby autoagresji. U pacjentów z pokrzywką przewlekłą/nawrotową można się spodziewać chorób z autoagresji, dlatego powinno się prowadzić u tych pacjentów diagnostykę także pod tym kątem. W ten sposób można wyłonić szybko tych pacjentów i prawidłowo leczyć.
Jakie choroby z autoagresji ma Pan na myśli?
Z pokrzywką przewlekłą często współistnieje choroba Hashimoto, RZS czy toczeń układowy. U osób z pokrzywką w 30% przypadków uzyskujemy dodatnie test z surowicą autologiczną, co sugeruje, że u znacznej części pacjentów obciążonych tą chorobą uruchomione są procesy z autoagresji.
Jaka rolę w rozwijani pokrzywki odgrywa dieta?
Dieta pacjentów z pokrzywka jest ważna z powodu obecności potencjalnie uczulających alergenów i co równie ważne z powodu „zanieczyszczenia” diety pseudoalergenami czyli pokarmami, które mogą wyzwolić objawy pokrzywki u osób bez jakiejkolwiek alergii pokarmowej. U pacjentów z pokrzywką unikamy uczulających alergenów pokarmowych, ale również zalecamy dietę bez psudoalergenów oraz ubogą w aminy biogenne. Zalecamy unikanie żywności wysoko przetworzonej przynajmniej przez trzy miesiące. Jednak mało który pacjent wytrzymuje taki reżim i dlatego tak trudno uzyskać za pomocą interwencji dietetycznej trwałą remisję objawów.
W jaki sposób leczy się pokrzywkę i czy leczenie to różni się u dzieci i u dorosłych?
Pokrzywka u dzieci bardziej związana jest z infekcjami, a u dorosłych bardziej ze stylem życia. Innymi słowy u dzieci i u dorosłych inne jest podłoże pokrzywki, ale leczenie jest podobne. Podstawą leczenia są leki przeciwhistaminowe II generacji. U dzieci jednak nie możemy stosować wszystkich leków przeciwhistaminowych, z uwagi na granice wiekowe rejestracji. Jeśli pacjent nie reaguje na leki przeciwhistaminowe w dawce podstawowej, to po dwóch tygodniach możemy dawkę tych leków zwiększyć czterokrotnie, również u dzieci. Dopiero, jeśli zwiększenie dawki nie jest skuteczne, to możemy włączyć leki alternatywne.
Jaką rolę w leczeniu pokrzywki odgrywają leki biologiczne?
Leczenie biologiczne jest alternatywą sterydów systemowych, które, jako wyraz desperacji, włączane są (do 7 dni) do terapii pokrzywki. Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi anty-IgE w większości przypadków przynosi spektakularną poprawę. Leczenie to jest dostępne w wielu ośrodkach w całym kraju w ramach programy lekowego NFZ.
Czy pokrzywkę incydentalnie mogą wywołać jakieś leki, jakie?
Najbardziej sztandarowym przykładem są tutaj niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) np. aspiryna. Pokrzywka jest częstym objawem nietolerancji NLPZ. Potrzebny jest tutaj precyzyjnie zebrany wywiad oraz próba prowokacji. Prowokacje tymi lekami uzasadnia fakt, że 15% pacjentów z dodatnią próbą prowokacji aspiryną wcześniej negowała nietolerancje.
Czy pokrzywka może wystąpić raz i już nigdy więcej się nie powtórzyć, czy jeśli raz się pojawi, to należy się spodziewać nawrotów choroby?
Epizod pokrzywki w ciągu życia doświadcza prawie połowa populacji, a jedynie 1% doświadcza pokrzywki przewlekłej. Jednak wystąpienie jednego epizodu pokrzywki zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego. Dlatego w leczeniu pokrzywki ważna jest edukacja pacjenta, aby wiedział co ma robić w sytuacji pojawienia się epizodu i żeby potrafił dokonać samoobserwacji. Wnioski z takiej obserwacji są kluczowe podczas próby poszukiwania przyczyn oraz definiowania grupy czynników spustowych. Bez takich działań nie ma mowy o zapobieganiu pokrzywki nawrotowej.
Niedawno przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi powstało Centrum Leczenia Pokrzywki, które należy do Global Allergy & Asthma European Network Urticaria Center of Reference & Excellence…
Cenna inicjatywa, która wychodzi naprzeciw ciągle niezaspokojonemu zapotrzebowaniu na specjalistyczne konsultacje alergologiczne w regionie. Dodatkowa korzyść to możliwość wykorzystywania doświadczeń wszystkich centrów obecnych w sieci oraz agregacja rzadkich przypadków, co ostatecznie sprzyja poprawie skuteczności klinicznej.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Należałoby zacząć od tego, że w społeczeństwie narasta problem alergii, ale pokrzywka to coś znacznie szerszego, ponieważ więcej niż połowa zjawisk patofizjologicznych w tej chorobie wykracza poza reakcje alergiczne. Uważa się, że do pokrzywki zarówno u dzieci, jak i u dorosłych dochodzi poprzez sumowanie swoistych i nieswoistych bodźców takich jak: ekspozycja na uczulające alergeny, dieta bogata w pseudoalergeny, zanieczyszczenie środowiska, leki, stres, wysiłek fizyczny czy infekcje. Oczywiście predyspozycje genetyczne nie są bez znaczenia, jednak patrząc na wysoką częstość zjawiska, należy sądzić, że najważniejszy jest przyjęty styl życia.
Czy pokrzywka częściej występuje u dzieci, czy u dorosłych?
Choć największą częstość pokrzywki obserwujemy w 3-4 dekadzie życia. Problem ten dotyczy zarówno dzieci jak i dorosłych. Różnice między dorosłymi i dziećmi obserwujemy w potencjalnych przyczynach, różnej współchorobowości oraz częstości pokrzywki przewlekłej spontanicznej.
Czy łatwo jest rozpoznać pokrzywkę i w jaki sposób diagnozuje się to schorzenie?
Ze względu na obraz kliniczny, rozpoznanie tej choroby w większości przypadków nie budzi wątpliwości. Choroba ta charakteryzuje się klasycznym wykwitem na skórze pod postacią bąbla pokrzywkowego. Towarzyszy temu świąd i często ogólny niepokój. Rozpoznanie wymaga jednak zawsze diagnostyki różnicowej, szczególnie jeśli występują dolegliwości ogólnoustrojowe – bóle głowy, gorączka, objawy ze strony narządów jamy brzusznej, powiększone węzły chłonne, czy dodatkowo wykwity inne niż bąble np. wybroczyny. Warto zaznaczyć, że dla pokrzywki charakterystyczne jest, że bąbel (jako pojedyncza zmiana) pojawia się i znika w ciągu 24 godzin.
Czy istnieją jakieś charakterystyczne miejsca występowania tego bąbla?
Nie, może byś w różnych miejscach na skórze. Zależy to od tego, z jaką pokrzywką mamy do czynienia. Wśród pokrzywek wyodrębnia się pokrzywki fizykalne, w których bodźce mechaniczne wyzwalają bąbel pokrzywkowy i w związku z tym może on pojawić się miejscach odsłoniętych np. na rękach czy nogach. Lokalizacja pokrzywki w dużej mierze zależy od bodźca, który wyzwala objawy. Natura tej choroby nie wyodrębnia określonej predylekcji. Do powstania wykwitu dojdzie tam, gdzie degranulują komórki zaangażowane w rozwój pokrzywki, takie jak mastocyty czy bazofile.
Na ile na powstanie pokrzywki ma wpływ system odpornościowy człowieka, a na ile czynniki środowiskowe?
Pokrzywka jest wypadkową funkcjonowania układu odpornościowego i oddziaływania środowiska. Jeśli wrodzony układ odporności człowieka (innate immunity) jest przewlekle stymulowany w kierunku aktywacji mastocytów i bazofili to łatwo może dojść do wyzwolenie pokrzywki, szczególnie jeśli zadziałają równoczasowo dodatkowe mechanizmy spustowe. Czynniki spustowe to przede wszystkim wysiłek fizyczny, pseudoalergeny diety czy stres oraz oczywiście uczulające alergeny. Dlatego też często z pokrzywką mamy do czynienia w okresie infekcji, czy infestacji pasożytniczej. W związku z tym należy unikać kumulowania się bodźców, o których wiemy , że wyzwalają lub wyzwolić mogą objawy pokrzywki. W tym miejscu wracamy do znaczenia precyzyjnie zebranego wywiadu.
Jakie choroby współistniejące występują razem z pokrzywką i na ile mogą one zaciemnić obraz kliniczny tego schorzenia?
Choroby współistniejące w pokrzywce, zwłaszcza przewlekłej bardzo komplikują zarówno diagnostykę, jak i leczenie. W tym przypadku diagnostyka powinna uwzględniać zjawiska, które aktywują układ odpornościowy w sposób permanentny i w pewien sposób go ukierunkowują. Najbardziej szkodliwe są infekcje zarówno bakteryjne, jak i wywołane przez pasożyty. Kolejną przyczyną zaciemniająca obraz pokrzywki są choroby autoagresji. U pacjentów z pokrzywką przewlekłą/nawrotową można się spodziewać chorób z autoagresji, dlatego powinno się prowadzić u tych pacjentów diagnostykę także pod tym kątem. W ten sposób można wyłonić szybko tych pacjentów i prawidłowo leczyć.
Jakie choroby z autoagresji ma Pan na myśli?
Z pokrzywką przewlekłą często współistnieje choroba Hashimoto, RZS czy toczeń układowy. U osób z pokrzywką w 30% przypadków uzyskujemy dodatnie test z surowicą autologiczną, co sugeruje, że u znacznej części pacjentów obciążonych tą chorobą uruchomione są procesy z autoagresji.
Jaka rolę w rozwijani pokrzywki odgrywa dieta?
Dieta pacjentów z pokrzywka jest ważna z powodu obecności potencjalnie uczulających alergenów i co równie ważne z powodu „zanieczyszczenia” diety pseudoalergenami czyli pokarmami, które mogą wyzwolić objawy pokrzywki u osób bez jakiejkolwiek alergii pokarmowej. U pacjentów z pokrzywką unikamy uczulających alergenów pokarmowych, ale również zalecamy dietę bez psudoalergenów oraz ubogą w aminy biogenne. Zalecamy unikanie żywności wysoko przetworzonej przynajmniej przez trzy miesiące. Jednak mało który pacjent wytrzymuje taki reżim i dlatego tak trudno uzyskać za pomocą interwencji dietetycznej trwałą remisję objawów.
W jaki sposób leczy się pokrzywkę i czy leczenie to różni się u dzieci i u dorosłych?
Pokrzywka u dzieci bardziej związana jest z infekcjami, a u dorosłych bardziej ze stylem życia. Innymi słowy u dzieci i u dorosłych inne jest podłoże pokrzywki, ale leczenie jest podobne. Podstawą leczenia są leki przeciwhistaminowe II generacji. U dzieci jednak nie możemy stosować wszystkich leków przeciwhistaminowych, z uwagi na granice wiekowe rejestracji. Jeśli pacjent nie reaguje na leki przeciwhistaminowe w dawce podstawowej, to po dwóch tygodniach możemy dawkę tych leków zwiększyć czterokrotnie, również u dzieci. Dopiero, jeśli zwiększenie dawki nie jest skuteczne, to możemy włączyć leki alternatywne.
Jaką rolę w leczeniu pokrzywki odgrywają leki biologiczne?
Leczenie biologiczne jest alternatywą sterydów systemowych, które, jako wyraz desperacji, włączane są (do 7 dni) do terapii pokrzywki. Leczenie przeciwciałami monoklonalnymi anty-IgE w większości przypadków przynosi spektakularną poprawę. Leczenie to jest dostępne w wielu ośrodkach w całym kraju w ramach programy lekowego NFZ.
Czy pokrzywkę incydentalnie mogą wywołać jakieś leki, jakie?
Najbardziej sztandarowym przykładem są tutaj niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) np. aspiryna. Pokrzywka jest częstym objawem nietolerancji NLPZ. Potrzebny jest tutaj precyzyjnie zebrany wywiad oraz próba prowokacji. Prowokacje tymi lekami uzasadnia fakt, że 15% pacjentów z dodatnią próbą prowokacji aspiryną wcześniej negowała nietolerancje.
Czy pokrzywka może wystąpić raz i już nigdy więcej się nie powtórzyć, czy jeśli raz się pojawi, to należy się spodziewać nawrotów choroby?
Epizod pokrzywki w ciągu życia doświadcza prawie połowa populacji, a jedynie 1% doświadcza pokrzywki przewlekłej. Jednak wystąpienie jednego epizodu pokrzywki zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego. Dlatego w leczeniu pokrzywki ważna jest edukacja pacjenta, aby wiedział co ma robić w sytuacji pojawienia się epizodu i żeby potrafił dokonać samoobserwacji. Wnioski z takiej obserwacji są kluczowe podczas próby poszukiwania przyczyn oraz definiowania grupy czynników spustowych. Bez takich działań nie ma mowy o zapobieganiu pokrzywki nawrotowej.
Niedawno przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi powstało Centrum Leczenia Pokrzywki, które należy do Global Allergy & Asthma European Network Urticaria Center of Reference & Excellence…
Cenna inicjatywa, która wychodzi naprzeciw ciągle niezaspokojonemu zapotrzebowaniu na specjalistyczne konsultacje alergologiczne w regionie. Dodatkowa korzyść to możliwość wykorzystywania doświadczeń wszystkich centrów obecnych w sieci oraz agregacja rzadkich przypadków, co ostatecznie sprzyja poprawie skuteczności klinicznej.
Rozmawiała Alicja Kostecka
