Specjalizacje, Kategorie, Działy
Wyślij
Udostępnij:
 
 
prof. Grażyna Rydzewska

Choroby wątroby w czasie pandemii

Źródło: Kurier Medyczny
Autor: Iwona Kazimierska |Data: 15.04.2021
 
 
COVID-19, choć najczęściej utożsamiany z patologiami w obrębie układu oddechowego, jest chorobą systemową, która może dotyczyć każdego układu i każdego organu, m.in. może powodować uszkodzenia wątroby.
– Mechanizm uszkodzenia wątroby w przebiegu COVID-19 związany jest przede wszystkim z ekspresją ACE2 w cholangiocytach (prawie 60 proc. tych komórek zawiera receptor dla ACE2) i hepatocytach, co jest bezpośrednim efektem cytotoksycznym wywołanym przez replikację koronawirusa. Do uszkodzenia wątroby może prowadzić też gwałtowna immunologiczna odpowiedź zapalna organizmu (m.in. wysokie stężenie CRP, ferrytyny, LDH, D-dimerów, IL-2 i IL-6) oraz niedotlenienie tkanki wątrobowej wskutek niewydolności oddechowej. Trzeba pamiętać również o możliwym hepatotoksycznym działaniu leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu COVID-19 – mówiła prof. Halina Cichoż-Lach.

Z drugiej strony przewlekłe choroby wątroby stanowią czynnik ryzyka cięższego przebiegu COVID-19, hospitalizacji i zgonu z jego powodu, co potwierdziły wyniki badań prowadzonych na dużych grupach pacjentów. Przykładowo, NAFLD zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 aż sześciokrotnie. – Szczególnej uwagi i troski wymagają pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, bo niektóre leki stosowane w ciężkich postaciach infekcji koronawirusem SARS-CoV-2, np. tocilizumab i barycytynib, mogą wywołać reaktywację zakażenia HBV – przestrzegała prof. Halina Cichoż-Lach.

Wątrobowe manifestacje COVID-19 obejmują: łagodne i umiarkowane uszkodzenia wątroby, podwyższoną aktywność aminotransferaz, hipertransaminazemię (najczęściej w ciężkich przypadkach COVID-19), hipoproteinemię i wydłużenie czasu protrombinowego. – Jeżeli przy przyjęciu do szpitala u pacjenta obserwuje się wzrost aktywności ALT, trombocytopenię i hipoalbuminemię, to należy się liczyć z ciężkim przebiegiem COVID-19 i dużym ryzykiem zgonu. Hipoalbuminemia jest już uznanym niezależnym markerem ciężkiej infekcji i niekorzystnej prognozy w COVID-19 – podkreśliła prof. Halina Cichoż-Lach.

Ekspertka przypomniała, że zarówno Europejskie Towarzystwo Badań nad Wątrobą (European Association for the Study of the Liver – EASL), jak i Sekcja Hepatologiczna Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii opublikowały rekomendacje dotyczące opieki hepatologicznej nad pacjentami z przewlekłymi chorobami wątroby w dobie pandemii COVID-19. W opiece ambulatoryjnej zalecane jest ograniczenie osobistych wizyt pacjenta w placówce do niezbędnego minimum, przy jednoczesnej kontynuacji leczenia, natomiast w opiece szpitalnej rekomenduje się skrócenie czasu trwania hospitalizacji oraz ocenę pacjenta pod kątem zakażenia SARS-CoV-2 przy przyjęciu do szpitala.

Zaburzenia mikrobioty w chorobie uchyłkowej w dobie COVID-19

Choroba uchyłkowa jest chorobą przewlekłą, u której podłoża etiopatologicznego leżą zaburzenia mikrobioty jelitowej. Czynnikami ryzyka są starszy wiek, niewłaściwa dieta, niedobory błonnika, uwarunkowania genetyczne.

Podział i stadia choroby uchyłkowej:
1) bezobjawowa uchyłkowatość – obecność uchyłków bez objawów (ok. 75 proc. pacjentów),
2) objawowa choroba uchyłkowa (ok.25 proc. pacjentów):
– objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa (ONChU) – występują objawy, ale bez cech stanu zapalnego (ponad 80 proc. wszystkich pacjentów z objawami),
– powikłana choroba uchyłkowa – zapalenie uchyłkowe, ropień, perforacja, krwawienie.

– Powikłana choroba uchyłkowa stanowi na szczęście mały procent przypadków. Zalecenia postępowania różnią się w zależności od stadium choroby uchyłkowej. W sytuacjach, gdy uchyłkowatość (obecność uchyłków) wykryjemy niejako przypadkiem, chorym zalecamy zwykle jedynie błonnik rozpuszczalny – powiedziała prof. Grażyna Rydzewska.

Leczenie ONChU to przede wszystkim cykliczna terapia rifaksyminą w dawce 800 mg/dobę (2 razy 2 tabletki) przez 7 dni raz w miesiącu do 12 miesięcy plus dieta bogatobłonnikowa (błonnik rozpuszczalny).

Ponieważ uzyskanie odpowiedniej ilości błonnika z samej diety jest bardzo trudne, zaleca się suplementację gotowymi preparatami błonnika rozpuszczalnego. – Wielokrotnie już dzisiaj wspominana w kontekście innych wskazań rifaksymina to eubiotyk, regulator mikrobioty, który sprawdza się w wielu chorobach przebiegających z zaburzeniem mikrobioty, czyli z dysbiozą. Jeśli chodzi o mesalazynę w chorobie uchyłkowej, to nie do końca się sprawdziła. Badania przemawiają przeciwko jej stosowaniu, a od marca 2020 r. została wycofana refundacja dla mesalazyny w tym wskazaniu – dodała prof. Grażyna Rydzewska.

Rifaksyminę stosuje się w ONChU w celu ograniczenia wszystkich objawów (bólu, tkliwości brzusznej, wzdęć, zaburzeń rytmu wypróżnień, takich jak biegunka czy zaparcie) oraz zmniejszenia częstości nawrotów i powikłań. Rifaksymina jest zalecana w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz Towarzystwa Chirurgów Polskich jako jedyny lek, który spełnia wszystkie cele terapii i jedyny zarejestrowany do leczenia pacjentów we wskazaniu ONChU. Zalecamy przyjmowanie rifaksyminy cyklicznie co miesiąc w schemacie 2 razy 2 tabletki przez 7 dni, może być do 12 cykli w roku, a nawet 8 lat.

– Badań dotyczących przewlekłego cyklicznego stosowania rifaksyminy w chorobie uchyłkowej było sporo – zaznaczyła prof. Grażyna Rydzewska. – Mówiliśmy, że przy pierwszych objawach minimum 3 miesiące, przy pierwszym nawrocie objawów minimum 6 miesięcy, a po pierwszym zapaleniu uchyłków minimum 12 miesięcy. Jednak choroba uchyłkowa jest chorobą przewlekłą i powinna być tak leczona – przewlekle. Pojawiło się zupełnie świeże badanie pokazujące skuteczność i bezpieczeństwo 8-letniego podawania rifaksyminy. Wynika z niego, że skumulowane ryzyko wystąpienia zapalenia uchyłków było znacznie mniejsze przy stosowaniu rifaksyminy, a to znaczy, że lek był skuteczny w cyklicznie powtarzanej terapii co miesiąc i nie było też oporności bakterii na takie cykliczne stosowanie preparatu. W dobie pandemii COVID-19 ma to szczególne znaczenie, bo jeśli pacjent jest w remisji choroby przewlekłej, to leczenia przewlekłego nie powinniśmy przerywać. W przypadku choroby uchyłkowej leczenia cyklicznego rifaksyminą i błonnikiem rozpuszczalnym nie odstawiamy – dodała.

W badaniach na populacji polskich pacjentów wykazano, że dodanie Fibraxine (arabinogalaktanu z laktoferyną) do terapii rifaksyminą poprawia wyniki leczenia. Taka terapia łączona – cyklicznie rifaksymina plus codziennie arabinogalaktan z laktoferyną – to normalizacja częstości wypróżnień, normalizacja konsystencji stolca, a co za tym idzie – poprawa jakości życia pacjentów. W badaniu terapii skojarzonej trwającym 6 miesięcy zaobserwowano, że niezależnie od stanu wyjściowego (czy było to zaparcie czy biegunka) u pacjentów z ONChU dochodzi do normalizacji wypróżnień. – Nie stosujemy w leczeniu choroby uchyłkowej antybiotyków systemowych, ogólnoustrojowych ze względu na brak badań potwierdzających ich skuteczność w tej chorobie oraz potencjalne działania niepożądane – przypomniała prof. Grażyna Rydzewska. – Badanie DIABOLO wykazało, że w zapaleniu uchyłków o łagodnym przebiegu podawanie antybiotyków systemowych było bez znaczenia pod względem powikłań i długości hospitalizacji. Antybiotyki systemowe możemy stosować jedynie w powikłaniach choroby uchyłkowej, u pacjentów z obniżoną odpornością czy u ludzi w podeszłym wieku, powyżej 80. roku życia. Na co dzień, powtórzę to raz jeszcze: cyklicznie rifaksymina, która jest eubiotykiem i działa tylko miejscowo w świetle jelita, modulując mikrobiotę i wykazując wpływ przeciwzapalny, a także błonnik rozpuszczalny. Są też dowody na korzystne działanie probiotyków, w tym np. złożonego preparatu znanego jako Vivomixx czy też niedawno wprowadzonego na polski rynek szczepu Lactobacillus paracasei (Entolactis). Szczep ten podajemy przez 7 dni po każdym cyklu rifaksyminy.

Nieswoiste choroby zapalne jelit w czasie pandemii

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTG-E pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) podzielono na trzy grupy pod kątem ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. W grupie wysokiego ryzyka zalecana jest bezwzględna izolacja, w grupie średniego ryzyka ścisłe ograniczenie kontaktów społecznych, natomiast w grupie niskiego ryzyka ograniczenie kontaktów społecznych.

Do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z NChZJ, u których występują choroby układu krążenia, układu oddechowego bądź cukrzyca, i/lub chorzy ≥ 70. roku życia, a także pacjenci z NChZJ niezależnie od wieku i chorób dodatkowych spełniający co najmniej jedno z następujących kryteriów: przyjmowanie steroidów dożylnych lub doustnych w dawce ≥ 20 mg prednizolonu (lub równoważnej), rozpoczęta terapia skojarzona (lek biologiczny oraz lek immunosupresyjny – w ciągu pierwszych 6 tygodni), umiarkowana do ciężkiej postać choroby pomimo stosowania leczenia immunosupresyjnego lub terapii biologicznej, zespół krótkiego jelita, konieczność żywienia parenteralnego.

Do grupy średniego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 zaliczono chorych przyjmujących następujące leki: anty-TNF w monoterapii, wedolizumab, ustekinumab, metotreksat, tiopuryny, inhibitory kalcyneuryny, inhibitory kinaz janusowych, lub stosujących terapię skojarzoną po 6 tygodniach leczenia. W grupie niskiego ryzyka znajdują się pacjenci przyjmujący następujące leki: preparaty 5-ASA (mesalazynę), leki miejscowe, steroidy o działaniu miejscowym (budezonid), antybiotyki i leki przeciwbiegunkowe.

– W dobie pandemii szczególnie ważne jest, żebyśmy stosowali u pacjentów leki, które są bezpieczne i skuteczne. Pomocne przy wyborze takiego leku mogą być wyniki badania VERSIFY, które było pierwszym szeroko zakrojonym badaniem poświęconym prospektywnej ocenie wpływu wedolizumabu na obraz endoskopowy w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Dane uzyskane w badaniu VERSIFY pokazały, że 26-tygodniowe i 52-tygodniowe leczenie wedolizumabem indukuje endoskopowe, radiologiczne i histologiczne gojenie błony śluzowej u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką postacią choroby Leśniowskiego-Crohna – mówiła prof. Grażyna Rydzewska.

Ekspertka podkreśliła jednak, że jedną z najważniejszych wytycznych dotyczących postępowania u pacjentów z NChZJ w dobie pandemii jest niezmienianie leku, jeśli u pacjenta obserwuje się remisję choroby. Ponadto wytyczne zalecają poinformowanie pacjenta o konieczności zmniejszenia kontaktów, ograniczenie przebywania na oddziale szpitalnym do minimum i zapewnienie pacjentowi możliwości kontaktu telefonicznego. Ryzyko leczenia immunosupresyjnego włączanego de novo i nawrotu choroby musi być zawsze wyważone. Należy też unikać wyższych dawek steroidów systemowych i rozważyć leczenie dietetyczne. Przy rozpoczynaniu terapii biologicznej lepiej wybierać leki podskórne (lub wedolizumab). Jeśli pacjent z NChZJ leczony przewlekle lekiem biologicznym zachoruje na COVID-19, należy pominąć dawkę leku biologicznego, która przypada na okres kwarantanny, ale z niego nie rezygnować.

– Na stronie Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii od 5 stycznia dostępne są wytyczne dotyczące szczepień przeciwko COVID-19 u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. W tej grupie chorych mocno rekomendujemy szczepienia. Stosowanie leków biologicznych czy immunosupresyjnych, przeznaczonych do leczenia tych pacjentów, nie jest przeciwwskazaniem do szczepień, natomiast ryzyko cięższego przebiegu COVID-19 jest w tej grupie osób dość wysokie. Dlatego wystosowaliśmy apel do ministra zdrowia o włączenie pacjentów z NChZJ do grupy pierwszej w kolejności szczepień. Trzeba jednak pamiętać, że odporność poszczepienna wśród pacjentów leczonych z powodu NChZJ może być nieco mniejsza niż w populacji ogólnej – mówiła prof. Grażyna Rydzewska.

Mikrobiota w dobie pandemii

W czasie pandemii szczególnie ważne jest utrzymanie prawidłowej mikrobioty jelitowej – eubiozy. Odpowiednie bakterie zasiedlające jelita, pod warunkiem ich właściwego składu i ilości, czyli eubiozy, są w stanie konkurować z SARS-CoV-2 o dostęp do receptorów ACE2 i dzięki temu ograniczyć ryzyko wniknięcia wirusa drogą jelitową. Szczególnie w dobie pandemii nie są zalecane antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo, bo wiemy, że na długo wywołują dysbiozę, która według najnowszych doniesień ma negatywny wpływ na przebieg COVID-19.

– Naszym pacjentom gastroenterologicznym powinniśmy zalecać strategię szybkiego przywrócenia i utrzymania eubiozy. Najważniejsze jest, aby działać szybko i skutecznie – w przypadku dysbiozy w wybranych, omawianych powyżej wskazaniach można zastosować eubiotyk działający w świetle jelita, czyli niewchłanialną rifaksyminę, która stosowana cyklicznie moduluje mikrobiotę, nie zaburza długotrwale składu jakościowego i ilościowego bakterii w przewodzie pokarmowym, przywracając eubiozę i zwiększając ilość dobroczynnych bakterii. Do tego postępowania terapeutycznego powinniśmy zalecać właściwe odżywianie, sięganie po żywność naturalną, unikanie żywności wysoko przetworzonej. Kolejny czynnik, który należy uwzględnić, to prebiotyki, a podstawowym jest błonnik rozpuszczalny, np. arabinogalaktan. Dzięki niemu w jelitach pojawiają się wszystkie ważne krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), czyli endogenny kwas masłowy, ale również propionowy i octowy. Być może warto się zastanowić nad suplementacją mikrootoczkowego egzogennego kwasu masłowego i wybranych probiotyków – podkreśliła prof. Grażyna Rydzewska.

Tekst opublikowano w „Kurierze Medycznym” 2/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.
 
Patronat naukowy portalu:
prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii CSK MSWiA
Redaktor prowadzący:
Dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
facebook linkedin twitter
© 2021 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe