Choroby zapalne jelit w ujęciu wielodyscyplinarnym

W dniach 22-26 listopada 2010 roku odbywał się Europejski Zjednoczony Tydzień Gastrologiczny – United European Gastroenterologyl Week, czyli UEGW. Pośród wiodących tematów wykładów sesji plenarnych, plakatowych i dyskusji jednym z najczęstszych i stale gorących - z uwagi na wciąż nie do końca wyjaśnioną etiologię, dylematy dotyczące powikłań oraz nowe poszukiwania terapeutyczne z leczeniem biologicznym na czele - pozostaje temat nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Autorka: Barbara Skrzydło-Radomańska
Katedra i Klinika Gastroenterologii
Z Pracownią Endoskopową
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie


Tym razem miejscem obrad była stolica Katalonii – Barcelona, a spotkanie zgromadziło w pięknym i przestronnym Centrum Kongresowym około 14 tysięcy uczestników. Nieodparty urok miasta dorównywał merytorycznej wartości spotkania, które doskonałą organizacją oraz interesującą tematyką dotyczącą najnowszych problemów współczesnej gastroenterologii a także jakością warsztatów przyciągnął tę rzeszę uczestników. Pośród wiodących tematów wykładów sesji plenarnych, sesji plakatowych i dyskusji jednym z najczęstszych i stale gorących z uwagi na wciąż nie do końca wyjaśnioną etiologię, dylematy dotyczące powikłań oraz nowe poszukiwania terapeutyczne z leczeniem biologicznym na czele pozostaje temat nieswoistych chorób zapalnych jelit.

Nieswoiste zapalenia jelit ( nzj ), czyli wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ch L-C) są wciąż tematem wielu opracowań w piśmiennictwie. Wydaje się jednak , że temat ten rzeczywiście jest interesujący i to zarówno ze względów teoretyczno-poznawczych, w aspekcie odkrywania coraz nowych mechanizmów etiopatogenetycznych jak i praktycznych, dotyczących zastosowania nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych . Pomimo, olbrzymiego postępu, jakiego dokonano i nadal dokonuje się w ostatnim czasie w odkrywaniu czynników leżących u podłoża tych schorzeń, sekwencji procesów patofizjologicznych, głównie w zakresie immunopatologii prowadzących do uszkodzenia tkanki jelita, to nie zawsze przekłada się bezpośrednio na utylitarne cele lecznicze. Jednakże poznanie mechanizmów zapalenia jelit pozwala na coraz bardziej precyzyjną ingerencję w poszczególne etapy procesu zapalnego i opracowanie metod skuteczniej kontrolujących zapalenie i zminimalizowanie objawów ubocznych leczenia, a co za tym idzie na poprawę jakości życia pacjentów dotkniętych tymi chorobami.

Chorzy z wzjg, bądź ch.L-C stanowią , jak dotąd, wprawdzie nie największą liczebnie grupę osób poszukujących porady u lekarzy podstawowej opieki medycznej, to jednak należy się spodziewać, że wraz ze zmianą stylu życia na tzw. „zachodni” w naszym kraju zachorowalność na te schorzenia może wyraźnie wzrosnąć. Zjawisko takie zaobserwowano w przeszłości u ludności migrującej z krajów Azji i Afryki do Wielkiej Brytanii( 1, 2 ). Manifestacje pozajelitowe , mogące występować w wielu odległych narządach powodują wielokrotnie, że chorzy z nzj wymagają konsultacji ze strony lekarzy różnych specjalności , takich jak m.in. reumatologia, okulistyka , czy dermatologia. Objawy te mogą czasami poprzedzać typowe dolegliwości „jelitowe” lub dominować, przynajmniej przejściowo w obrazie klinicznym (3, 4, 5). Niewątpliwym wydaje się, że obecność i nasilenie objawów pozajelitowych jest uwarunkowane genetycznie (3, 6, 7, 8, 9). Znajomość zatem symptomatologii i kliniki nzj jest niezbędna dla wszystkich lekarzy praktyków dla odpowiedniego pokierowania dalszym losem pacjenta.

Wzjg i ch L-C określane są mianem zapaleń nieswoistych, ze względu na brak znanego czynnika przyczynowego. Łączą je również pewne podobieństwa epidemiologiczne, udział mechanizmów immunologicznych w patogenezie oraz wybitnie przewlekły, nawrotowy przebieg. Etiologia innych chorób zapalnych, przede wszystkim infekcyjnych jest w większości dobrze poznana, leczenie jest przyczynowe i zwykle nie stwierdza się, tak charakterystycznej dla nzj nawrotowości. To właśnie przewlekły charakter nzj, okresowe zaostrzenia, często duża aktywność procesu zapalnego, powikłania i następstwa ogólnoustrojowe oraz nie zawsze dobra podatność na zastosowane leczenia powodują, że choroby te stanowią poważny problem kliniczny.

Pomimo braku znajomości czynnika etiologicznego współczesny stan wiedzy pozwala na stwierdzenie, że w rozwoju nzj odgrywa rolę, przynajmniej w części przypadków podłoże dziedziczne. Uwarunkowania genetyczne nie wyjaśniają jednak stwierdzanego w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci wzrostu zachorowalności na nzj w wielu rejonach świata (1, 3). Odpowiedzialne za to zjawisko mogą być przede wszystkim wpływy środowiskowe. Przy współistnieniu jednak nieograniczonych możliwości oddziaływania środowiska na organizm, przy ich wzajemnych interakcjach, badania tego zagadnienia napotykają na szczególne trudności. Pod uwagę należy brać m.in. okres życia płodowego, karmienie piersią, dietę , palenie tytoniu, infekcje, leki, warunki higieniczne, palenie tytoniu, klimat, stres, zatrucia przemysłowe i wiele innych. Niezależnie jednak od czynnika ( czynników ?) etiologicznych udział mechanizmów immunologicznych, prowadzących do zapalenia jelita w patogenezie nzj nie budzi obecnie wątpliwości. Wrodzone, lub nabyte defekty bariery śluzówkowej umożliwiają wnikanie antygenów światła jelitowego i stymulację układu odpornościowego jelit, co przy zaburzeniach mechanizmów regulujących prowadzi do aktywacji limfocytów i innych komórek immunologicznie kompetentnych, nadprodukcji immunoglobulin oraz uwalniania cytokin i mediatorów reakcji zapalnych. Nieznany jest specyficzny antygen dla nzj. Prawdopodobnie chodzi tutaj o bardzo liczne antygeny pokarmowe i drobnoustrojowe, których źródłem może być nawet własna flora saprofityczna(3, 10, 11, 12).

Podstawową różnicą w obu jednostkach chorobowych jest ich lokalizacja. O ile wrzodziejące zapalenie, jak sama nazwa wskazuje dotyczy w różnym zakresie jelita grubego, o tyle zmiany zapalne w ch L-C mogą być zlokalizowane w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Zajęcie odbytnicy i ciągłość zmian całego obwodu jelita, obejmujących w różnym stopniu proksymalne odcinki okrężnicy charakteryzuje wzjg. Natomiast odcinkowość procesu zapalnego, jego niesymetryczność i rzadziej stwierdzane zapalenie odbytnicy to typowe cechy ch L-C. Ch . Najczęściej dotyczy ona końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy ( 50- 60 % przypadków ) , okrężnicy ( 20-25 % ), jelita czczego ( 25 – 30 % ), a najrzadziej dwunastnicy, żołądka i przełyku ( 3-5 % ). Charakterystyczną cechą rozmieszczenia zmian zapalnych w ch L-C jest ich odcinkowość. Odcinek zmieniony zapalnie jest zwykle wyraźnie ostro odgraniczony od odcinka sąsiadującego, makroskopowo niezmienionego. Segmenty zapalne mogą występować w obrębie tej samej części przewodu pokarmowego ( np. w jelicie cienkim ), lub w częściach różnych ( np. jelito cienkie i okrężnica ). Proksymalny odcinek jelita krętego, jelito czcze a nawet dwunastnica mogą być zajęte albo przez ciągłe rozprzestrzenianie się zmian, albo w postaci charakterystycznych dla ch L-C zmian segmentarnych. Zaznaczona bywa niekiedy asymetryczność zmian na obwodzie jelita.

Obraz endoskopowy jest także odmienny w obu chorobach. Błona śluzowa jelita w kolejnych stadiach rozwoju zapalenia we wzjg traci prawidłowy rysunek naczyniowy wskutek rozlanego przekrwienia, krwawi początkowo przy kontakcie z endoskopem, a następnie samoistnie. W dalszych etapach pojawiają się wybroczyny, nadżerki i płaskie nieregularne owrzodzenia położone na rumieniowo zmienionej śluzówce. Najwcześniejszymi objawami endoskopowymi ch L-C są aftopodobne nadżerki na makroskopowo niezmienionej błonie śluzowej. Owrzodzenia , które obserwuje się w pełni rozwiniętej ch L-C są zwykle głębokie, wysztancowane, często ułożone w długiej osi jelita są wyrazem głębokiej ich penetracji w głąb ściany jelitowej. Obraz tzw. śluzówki brukowej jest także typową manifestacją endoskopową tej choroby. Drążące rozpadlinowate uszkodzenia śluzówki są często punktem wyjścia, tak charakterystycznych dla ch L-C przetok do innych, posiadających światło narządów takich jak np. sąsiednia pętla jelitowa, czy pęcherz moczowy, lub przetok zewnętrznych, najczęściej okołoodbytniczych. Penetracja do tkanek nie posiadających światła powoduje powstanie ropni wewnątrz brzusznych. Zmieniony zapalnie odcinek ulega zwykle przewężeniu z poszerzeniem w odcinku położonym przed zwężeniem.
W obu chorobach, zwykle przy długotrwałym przebiegu nacieczone, obrzęknięte fragmenty śluzówki mogą tworzyć obraz pseudopolipów, czyli polipów zapalnych.

Obraz kliniczny wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
Obraz kliniczny wzjg zależy od rozległości zmian zapalnych, aktywności procesu, obecności ogólnoustrojowych następstw i powikłań. Początek choroby może być powolny, podstępny bądź też nagły. Najbardziej charakterystycznym objawem w pełni rozwiniętego wzjg jest biegunka z domieszką lub dużą ilością krwi , śluzu i ropy w stolcu. Ilość wypróżnień zależy od ciężkości przebiegu i może wahać się od kilku do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu na dobę. Często przed defekacją występują bóle okolicy podbrzusza, lewego dołu biodrowego, promieniujące niekiedy do okolicy krzyżowej, zmniejszające swe nasilenie po oddaniu stolca. W postaci łagodnej chorzy czują się ogólnie względnie dobrze. . W cięższych zaostrzeniach występuje gorączka, tachykardia, utrata masy ciała. Biegunka jest często tak nasilona, że występuje zarówno w dzień jak i w godzinach nocnych, prowadząc do odwodnienia, niedokrwistości, zaburzeń elektrolitowych.

Z drugiej strony pamiętać należy, że stopień nasilenia dolegliwości może być bardzo umiarkowany, liczba wypróżnień nie przekraczać 2-3 ,a domieszka krwi w stolcu bardzo niewielka. W niektórych postaciach, gdzie zmiany zapalne ograniczone są do dystalnej części odbytnicy, mogą występować nawet zaparcia, połączone zwykle z bolesnym parciem na stolec, krwawieniami i dyskomfortem okolicy zwieracza odbytu. U wielu pacjentów z tej grupy lokalizacja ta pozostaje niezmieniona, nie ulegając progresji w kierunku proksymalnym.

W większości przypadków wzjg przebiega z okresami z a o s t r z e ń ( rzutów ) choroby, z wyraźną manifestacją kliniczną i r e m i s j i , w których pacjenci nie zgłaszają objawów, a wyniki badań dodatkowych pozostają w granicach normy. Wyjątkowo rzadko pierwszy rzut choroby jest jednocześnie ostatnim. Zwykle po krótszym, lub dłuższym okresie czasu następuje jej kolejny nawrót. Częstość występowania zaostrzeń może wahać się od kilku w ciągu roku do 1 – 2 na przestrzeni wielu lat. Stosunkowo rzadko mamy do czynienia z ciągłym utrzymywaniem się mniej, lub bardziej nasilonych objawów bez wyraźnie zaznaczonych okresów remisji.

Zaostrzenia mogą być wywoływane przez infekcje przewodu pokarmowego, jak również innych narządów, gdy leczone są doustnie antybiotykami, szczepienia, niesteroidowe leki przeciwzapalne, stres psychiczny. Wielokrotnie przyczyna wystąpienia nawrotu jest nieznana.

Ogólnie przyjęty podział ciężkości rzutów choroby wg Truelove’a i Witts’a wyróżnia rzuty lekkie, średnie i ciężkie. R z u t l e k k i ( ok. 60 % przypadków ) charakteryzuje się dobrym ogólnym samopoczuciem chorego, oddawaniem mniej niż 4 stolców na dobę bez lub z niewielką domieszką krwi w stolcu, brak jest objawów ogólnoustrojowych, a wyniki badań dodatkowych są w normie. R z u t c i ę ż k i ( 10 – 15 % przypadków ) rozpoznajemy, gdy chory oddaje więcej niż 6 stolców, z dużą ilością krwi, niekiedy zaś wypróżnienia następują wyłącznie samą krwią, zmieszaną ze śluzem i ropą. Stolce oddawane są zarówno w dzień jak i w nocy, występuje gorączka, znaczne ogólne osłabienie, nudności i wymioty, obrzęki na kończynach dolnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyśpieszone OB. ( > 30 ), leukocytozę, niedokrwistość, hipoalbuminemię, zaburzenia elektrolitowe. R z u t ś r e d n i (25 – 30 %) manifestuje się objawami pośrednimi Chory oddaje 4– 6 stolców na dobę z wyraźną domieszką lub dużą ilością krwi w każdym wypróżnieniu. Mogą występować stany podgorączkowe i umiarkowana niedokrwistość
Rzuty ciężkie obserwujemy głównie u chorych z dużą rozległością zmian zapalnych, przy całkowitym zajęciu okrężnicy, zaś rzuty lekkie przy zmianach ograniczonych do części dystalnych jelita. Zależność ta jednak nie jest bezwzględna, bowiem ciężkie zaostrzenia mogą mieć miejsce również w tej drugiej sytuacji. U jednego chorego mogą występować rzuty o różnym nasileniu , jak również nasilenie objawów zmieniać się w trakcie trwania rzutu.

Powikłania wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
Powikłania wzjg mogą dotyczyć jelita lub też powodować zmiany w bardzo wielu odległych narządach . Wśród powikłań jelitowych jednym z najcięższych zagrażających życiu jest t o k s y c z n e r o z d ę c i e jelita grubego ( megacolon toxicum). Występuje ono w 1-5 % przypadków, najczęściej w przebiegu ciężkich rzutów z całkowitym zajęciem okrężnicy. Może być pierwszą manifestacją choroby, lub też rozwinąć się w trakcie jej przebiegu .

Wskutek nacieku zapalnego, obejmującego całą grubość ściany okrężnicy następują poważne zaburzenia motoryki, funkcji absorbyjnych i wydzielniczych. Zanikają haustracje, prawidłowa perystaltyka. Światło jelita ulega znacznemu rozszerzeniu (rozdęciu ). Wzrasta przepuszczalność ściany jelita przez którą wchłaniają się duże ilości toksyn pochodzących z martwiczo zmienionych nabłonków, rozkładającej się krwi, produktów metabolizmu bakteryjnego. Rozwija się obraz ogólnej toksemii. . Przeglądowe zdjęcie radiologiczne wykazuje poszerzenie światła poprzecznicy przekraczające 6- 7 cm. Jest to jeden z tzw. naglących stanów w gastroenterologii. Wymaga ścisłego nadzoru przez zespół lekarzy internistów – gastroenterologów i chirurgów. Jeżeli w ciągu 24 godzin leczenia zachowawczego stan chorego nie ulega poprawie, chory powinien być operowany ze wskazań nagłych ( kolektomia ), pomimo , znacznego stopnia ryzyka . Zaniechanie zabiegu operacyjnego to niemal pewny zgon chorego wskutek perforacji lub następstw ciężkiej toksemii. Leczenie zachowawcze pozwala uniknąć kolektomii ze wskazań nagłych u ok. 10% chorych, z których ,jak się okazuje, większość będzie musiała być operowana w trybie planowym. Perforacja okrężnicy, masywny krwotok są niezbyt częstymi ale również poważnymi wymagającymi pilnej operacji powikłaniami miejscowymi.

R a k o k r ę ż n i c y. U chorych z długoletnim przebiegiem wzjg, przy rozległej lokalizacji zmian zapalnych i początkiem choroby w młodszym wieku znacznie wzrasta ryzyko rozwoju raka okrężnicy. Przy całkowitym zajęciu jelita ryzyko powstania raka po 10 – 20 latach jest od kilku do ponad 20 razy większe niż w ogólnej populacji ( 13. 14. 15 ). Przy lewostronnej lokalizacji zmian ( do zagięcia śledzionowego ) ryzyko to jest nieco mniejsze, ale wciąż jest kilkakrotnie podwyższone. Przyczyna tej zwiększonej zapadalności nie jest do końca poznana, ale prawdopodobnie chodzi tu o ciągłą proliferację regenerującego nabłonka , karcynogenny wpływ szeregu mediatorów zapalenia jak wolne rodniki tlenowe, cytokiny oraz zaburzenia mechanizmów immunologicznych. Histopatologicznie rak ma utkanie o typie raka gruczołowego o różnym stopniu zróżnicowania. Nie ma on jednak typowych zwykle spotykanych w rakach jelita grubego cech częstszego występowania w odbytnicy lub esicy . Z równą częstością może być rozmieszczony na całej długości jelita, niekiedy jednocześnie w kilku miejscach, zwykle bardziej o charakterze płaskiego nacieku. Powstanie zmiany złośliwej poprzedzone jest rozwojem zmian o charakterze dysplazji. Skutecznym sposobem wczesnego wykrycia raka u chorych z ponad 10 letnim przebiegiem wzjg byłyby wykonywane co 2 lata pełne kolonoskopie z pobieraniem wycinków co 8 – 10 cm. Wykrycie ognisk ciężkiej dysplazji, a tym bardziej ogniska raka jest wskazaniem do kolektomii( 14). Ograniczeniem jest tutaj bardzo wysoki koszt licznych kolonoskopii u wielu pacjentów. Dlatego też należy rozważyć zabieg operacyjny u chorych z wieloletnim przebiegiem choroby, szczególnie przy bardzo częstych zaostrzeniach, nie tylko jako poprawiający komfort życia, ale również w celu prewencji rozwoju raka. Jest to w dzisiejszej dobie szczególnie ważne przy stosowaniu metod chirurgicznych umożliwiających zachowanie naturalnej drogi oddawania stolca.

Wśród p o w i k ł a ń p o z a j e l i t o w y c h wzjg wymienić należy powikłania wątrobowe, od łagodnych takich jak stłuszczenie wątroby, czy pericholangitis do bardzo ciężkich, postępujących nieubłaganie, niezależnie od fazy klinicznej choroby takich jak pierwotne stwardniające zapalenia dróg żółciowych. Wobec braku skuteczności leczenia farmakologicznego, jedynym skutecznym postępowaniem jest tutaj transplantacja wątroby. Powikłania stawowe wzjg mogą przybierać formę zapaleń dużych stawów z ich obrzękiem i przejściowym ograniczeniem funkcji, lub stawów drobnych przypominające reumatoidalne zapalenia stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Powikłania oczne to przede wszystkim zapalenie błony naczyniowej i tęczówki, skórne zaś to rumień guzowaty i rzadko występujące, ale bardzo groźne zgorzelinowe zapalenie skóry. Zakrzepowo-zatorowe zmiany w przebiegu wzjg mogą dotyczyć naczyń żylnych miednicy małej i kończyn dolnych.

Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
Rozpoznanie wzjg stawiane jest na podstawie zespołu charakterystycznych objawów oraz badanie endoskopowego z badaniem histopatologicznym pobranych wycinków. Badania radiologiczne obejmują zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej, wykonywane w ciężkich rzutach choroby oraz wlew dodobytniczy z tzw. podwójnym kontrastem umożliwiający ocenę rozległości zmian zapalnych. R e k t o s k o p i a, lub fibrosigmoidoskopia jest podstawowym badaniem diagnostycznym u każdego chorego z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Nawet u ciężko chorych można je wykonać bezpośrednio na łóżku. Badania te są wystarczające dla postawienia rozpoznania i monitorowania przebiegu choroby. Rozległość zmian zapalnych ocenić można dopiero po wykonaniu pełnej k o l o n o s k o p i i, lub ostatnio nieco rzadziej wykonywanego w l e w u d o o d b y t n i c z e g o.

Inne badania dodatkowe, w tym morfologia krwi, OB., białko ostrej fazy, czy badania biochemiczne służą do oceny aktywności i ewentualnych niedoborów, lub odległych powikłań narządowych. Istotne są one również w monitorowaniu objawów ubocznych stosowanego leczenia. Badania parazytologiczne i mikrobiologiczne kału służą wykluczeniu patogenów, mogących być przyczyną biegunki.

Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględniać wszystkie stany chorobowe powodujące biegunkę i krwawienia z odbytnicy. Pod uwagę należy wziąć infekcje jelitowe, zmiany nowotworowe, chorobę uchyłkową, niedokrwienne zapalenie jelit, zmiany popromienne, rzekomobłoniaste zapalenie jelit,uszkodzenia jelit po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, angiodysplazje, żylaki odbytu.

Obraz kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna
Początek choroby dotyczy najczęściej osób młodych w 2 – 3 dekadzie życia, chociaż występować może u dzieci i osób starszych 60 – 70 letnich. Choroba zaczyna się zwykle podstępnie. W dokładnie zebranym wywiadzie można doszukać się łagodnych, przemijających objawów już kilka miesięcy, a nawet lat poprzedzających rozpoznanie. Obraz kliniczny zależy od lokalizacji, rozległości zmian zapalnych i aktywności procesu.

Bóle brzucha, biegunka, stany podgorączkowe, ogólne osłabienie są najczęstszymi dolegliwościami w początkowym okresie ch L- C.

B i e g u n k a występuje u ponad 75% chorych. Przy zajęciu jedynie końcowego odcinka jelita krętego biegunka jest miernie nasilona, a liczba wypróżnień nie przekracza 5 – 6 / dobę. Stolce mogą być wodniste, albo luźne, papkowate, rzadko z domieszką krwi, przeważnie bez jej obecności. Choroba zlokalizowana w okrężnicy objawia się bardziej nasilonymi krwawieniami, bolesnymi parciami , nie trzymaniem stolca.
Częstym objawem jest przewlekły, okresowo nasilający się b ó l b r z u c h a , zwykle okolicy okołopępkowej, lub prawego dołu biodrowego, szczególnie intensywny przy przewężeniu światła jelita. Towarzyszyć temu mogą objawy nawracającej częściowej lub całkowitej niedrożności, szczególnie przy lokalizacji zmian w jelicie krętym lub okolicy zastawki krętniczo-kątniczej. Przewężenia okrężnicy w przebiegu ch L-C dające objawy niedrożności są dużo rzadsze. W przypadkach zwężeń światła jelita głównym objawem mogą być uporczywe z a p a r c i a , z towarzyszącymi mniej , lub bardziej nasilonymi bólami o charakterze kolkowym.
K r w a w i e n i a z dolnego odcinka przewodu pokarmowego widoczne makroskopowo występują głównie u chorych ze zmianami w jelicie grubym. Są one przeważnie umiarkowane i mniej nasilone niż we wzjg, jednakże okresowo obserwuje się masywne krwotoki, wynikające z uszkodzenia naczyń przez głęboko penetrujące w głąb ściany owrzodzenia.
Stany podgorączkowe i g o r ą c z k a stwierdzana jest u ponad połowy chorych z ch L-C. Podwyższona temperatura ciała jest wielokrotnie jedynym objawem poprzedzającym wystąpienie dolegliwości brzusznych, dlatego też ch L-C należy zawsze brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym niewyjaśnionych długotrwałych stanów gorączkowych.
W miarę postępu choroby zaznacza się stopniowy s p a d e k m a s y c i a ł a , osłabienie, brak apetytu. Utratę 5-10 % masy ciała w ciągu kilku pierwszych lat stwierdza się u ok. 50% chorych.
P r z e t o k i i r o p n i e okołoodbytnicze mogą być niekiedy pierwszą manifestacją ch L-C. Ich nawrotowość, utrzymywanie się pomimo leczenia chirurgicznego, nawet przy braku innych objawów powinna zawsze skłaniać do poszukiwania zmian zapalnych w jelicie.
Lokalizacja zmian zapalnych w żołądku i dwunastnicy manifestuje się bólami okolicy nadbrzusza, nudnościami i wymiotami nasilonymi w przypadkach zwężenia odźwiernika. Proces zapalny umiejscowiony w górnym odcinku przewodu pokarmowego zwykle towarzyszy zmianom chorobowym w jelicie cienkim lub okrężnicy, a wyjątkowo tylko występuje w sposób izolowany.
W niektórych przypadkach choroba zaczyna się ostro bólami prawego dołu biodrowego, bolesnością uciskową, gorączką. Obraz kliniczny przypominający ostre zapalenia wyrostka robaczkowego jest wtedy powodem do laparotomii, w czasie której rozpoznanie może być postawione przez chirurga. Nagły początek obserwuje się najczęściej u dzieci i młodych dorosłych.

Przebieg kliniczny ch L-C wykazuje znaczne zróżnicowanie u poszczególnych chorych. Charakterystyczną cechą jest przewlekłość procesu, okresowe zaostrzenia i remisje. W okresie zaostrzeń zmiany są zwykle ograniczone do poprzednio zajętych obszarów, rzadziej można wykazać nowe, zmienione chorobowo odcinki jelita. Przeważnie obserwuje się stopniowe pogarszanie stanu zdrowia, okresy bezobjawowe są coraz krótsze, a postępujące wychudzenie, niedokrwistość i inne objawy niedoborowe, a także powikłania prowadzić mogą do inwalidztwa, a nawet zgonu chorego Z drugiej strony w 10-20% przypadków proces zapalny pozostaje w zaciszu przez wiele lat od pierwszego rozpoznanego aktywnego stadium choroby. U 15 – 20 % pacjentów choroba ma przebieg łagodny z niewielkim upośledzeniem jakości życia.

We wczesnym, subklinicznym okresie choroby badanie fizykalne może nie wykazywać żadnych odchyleń od normy. Jednak w większości przypadków nawet wówczas stwierdza się tkliwość palpacyjną w okolicy prawego dołu biodrowego, nie zmniejszającą się przy dłuższym utrzymywaniu nacisku, co obserwujemy w zespole jelita drażliwego. Bolesność jest tu bowiem spowodowana naciekiem zapalnym, a nie wyłącznie skurczem jelita. W późniejszym stadium wyczuwalny jest wałowaty guz odpowiadający zmienionemu odcinkowi jelita. Dotyczy to chorych z najczęstszą krętniczą-kątniczą lokalizacją choroby. Przy zmianach w innych częściach jelita objaw ten stwierdzany być może w lewym dole biodrowym, okolicy pępka lub nadbrzusza. Wzdęcie brzucha i objawy częściowej lub całkowitej niedrożności wskazują na bardzo znaczne przewężenie światła jelita. Przy długotrwałym, aktywnym przebiegu ch L-C wychudzenie, bladość, obecność przetok i powikłań pozajelitowych takich jak palce pałeczkowate, rumień guzowaty, zmiany stawowe, zapalenie tęczówki itp. znacznie ułatwiają rozpoznanie.

Oceny a k t y w n o ś c i ch L-C dokonuje się na podstawie nasilenia objawów klinicznych i badań laboratoryjnych. W znacznym stopniu jest to utrudnione z powodu różnorodnej lokalizacji choroby, jej powikłań i następstw ogólnoustrojowych. Próby ustalenia pojedynczych wskaźników biochemicznych dla monitorowania intensywności procesu zapalnego takich jak białko C-reaktywne (CRP), orosomukoid, muramidaza, wykazujących korelację z objawami klinicznymi, nie dostarczyły jednoznacznych, zawsze powtarzalnych wyników. W kontrolowanych badaniach klinicznych stosowanych np. w ocenie nowych lekòw stosuje się szereg złożonych liczbowych wskaźników łączących w sobie obserwacje kliniczne i biochemiczne. Najszerzej znanym jest tzw. CDAI – (Crohn’s Disease Activity Index). Obejmuje on parametry takie jak liczba wypróżnień, bóle brzucha, ogólne samopoczucie, masę ciała, obecność macalnego guza w brzuchu, konieczność stosowania leków przeciwbiegunkowych, hematokryt, OB., poziom albumin. Czynniki te określane są w skali stopniowej sumarycznie od 0 do 600. Wskaźnik poniżej 150 świadczy o remisji a ponad 450 o ciężkim nasileniu. CDAI stanowi zunifikowany, wiarygodny system oceny aktywności, wyrażany liczbowo, nie jest jednak powszechnie używany w codziennej praktyce klinicznej, podobnie jak skomplikowane kwestionariusze oceny jakości życia chorych, cechujące się przy tym znacznym stopniem subiektywizmu. Obraz endoskopowy nie wykazuje ścisłej korelacji z intensywnością objawów klinicznych , dlatego w ograniczonym stopniu jest podstawą oceny aktywności choroby, czy skuteczności zastosowanego leczenia.

Dla celòw praktycznych wyróżnia się trzy stadia nasilenia ch L-C :
1) postać łagodną do umiarkowanej, gdzie pacjenci mogą być leczeni ambulatoryjnie, dobrze tolerują odżywianie doustne i nie stwierdza się objawów odwodnienia, gorączki, bolesnego guza w jamie brzusznej, ani niedrożności.
2) Postać umiarkowanie ciężką rozpoznajemy u chorych, którzy nie zareagowali na leczenie postaci łagodnej, lub stwierdza się gorączkę, ponad 10 % utratę masy ciała ,bóle brzucha, nudności, ale bez objawów niedrożności, lub znaczną niedokrwistość.
3) Postać ciężka do piorunującej odnosi się do pacjentów, u których objawy utrzymują się pomimo stosowanej kortykosteroidoterapii, lub gdy obok objawów obserwowanych w postaci umiarkowanie ciężkiej stwierdza się cechy niedrożności, objawy otrzewnowe, wyniszczenie, lub ropień wewnątrz jamy brzusznej.

Klasyfikacja ch L-C opracowana przez grupę ekspertów na Swiatowym Kongresie Gastroenterologii w Wiedniu 1998r bierze pod uwagę wiek pacjenta, lokalizację choroby oraz, co chyba jest najbardziej istotne sposób przebiegu choroby. Wyróżnia się tu przebieg nie powodujący przewężeń, lub zmian drążących, przebieg z przewężeniami oraz z tendencją do drążenia . Ma to znaczenie rokownicze oraz jest pomocne przy kwalifikacji chorych do leczenia zachowawczego, lub chirurgicznego.( 17 ).

Powikłania i następstwa ogólnoustrojowe choroby Leśniowskiego-Crohna
Liczne, często występujące powikłania o zróżnicowanym obrazie klinicznym i następstwa ogólnoustrojowe ch L-C, szczególnie przy długotrwałym, aktywnym przebiegu schorzenia stanowią poważny problem diagnostyczno-terapeutyczny.

Do najczęściej stwierdzanych należą z w ę ż e n i a jelita cienkiego będące główną przyczyną konieczności interwencji chirurgicznej. Mogą one być pojedyncze lub mnogie. Obrzęk zapalny powstający w zmienionym uprzednio odcinku jelita zmniejsza przekrój światła, powodując wielokrotnie niedrożność z wszystkimi klinicznymi następstwami.

P r z e t o k i w ch L-C są powikłaniami występującymi tak często, że w zasadzie należą do obrazu klinicznego schorzenia. Stwierdza się je szczególnie przy krętniczo-kątniczej lokalizacji zmian zapalnych. Przetoki międzypętlowe sprzyjają wytwarzaniu się tzw. zespołu „ ślepej pętli”, gdzie odcinek jelita zostając wyłączony z pasażu treści ulega kolonizacji bakteryjnej, powodując nasilenie niedoborów żywieniowych. Nawracające przetoki okołoodbytnicze, jak wspomniano powyżej, mogą stanowić główny objaw choroby, w części przypadków występujący w sposób izolowany, albo też poprzedzający pojawienie się zmian w innych częściach jelita. Przetokom często towarzyszą ropnie i szczeliny odbytu z nakładającymi się zakażeniami bakteryjnymi. Przetoki zewnętrzne, obok okolicy okołoodbytniczej, występować mogą w bliźnie po appendektomii, ale stwierdzane mogą być w różnych miejscach na powłokach jamy brzusznej. Następstwem przetok do pęcherza moczowego i pochwy są nawracające infekcje prowadzące w skrajnych przypadkach do niewydolności nerek. R o p n i e międzypętlowe i drążące do narządów jamy brzusznej występują w ch L-C znacznie częściej niż perforacje jelita do jamy otrzewnej.

K r w a w i e n i a i krwotoki z przewodu pokarmowego. Domieszka krwi w stolcu, stwierdzana makroskopowo, występująca zwykle u chorych z chL-C jelita grubego jest przeważnie mniejsza niż w przypadkach zaostrzeń wzjg. Niekiedy obserwuje się masywne krwotoki z przewodu pokarmowego przy lokalizacji zmian zapalnych w jelicie cienkim. Może to stanowić pierwszą manifestację kliniczną choroby.
R a k jelita. Rozwój raka w jelicie cienkim w przebiegu ch L-C jest rzadko opisywanym powikłaniem. Dotyczy zwykle ileum terminale, a zapadalność ocenia się na około0,3 %.Rokowanie jest bardzo niepomyślne, za co częściowo odpowiedzialne jest przeważnie późno stawiane rozpoznanie. Rak okrężnicy w ch L-C występuje nieco rzadziej niż we wzjg., jednakże zapadalność na ten nowotwór jest kilkakrotnie wyższa niż w ogólnej populacji.

Powikłania pozajelitowe ch L-C
Podobnie jak w przypadku wzjg z m i a n y s t a w o w e przyjmować mogą formę wędrującego zapalenia dużych stawów, nie pozostawiającego trwałych następstw oraz drobnych stawów, szczególnie kręgosłupa, lub stawów krzyżowo-biodrowych.. Proces zapalny jest postępujący i nie wykazuje korelacji z aktywnością zapalenia w jelicie.

O s t e o p o r o z a , polegająca na zmniejszeniu masy kostnej, zaburzeniach mikroarchitektury kości, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem złamań jest w ch L-C następstwem wielu czynników: 1) upośledzenia wchłaniania wapnia i witaminy D, 2) przewlekłego procesu zapalnego i pobudzającego wpływu prozapalnych cytokin na czynność osteoklastów oraz hamowanie tworzenia kości, a także 3) długotrwałej kortykoterapii.

Zapalenie tęczówki i naczyniówki są najczęściej opisywanymi z m i a n a m i o c z n y m i.
W przebiegu ch L-C obserwuje się występowanie aftopodobnych nadżerek na błonie śluzowej j a m y u s t n e j. Opisywano pojedyncze przypadki lokalizacji schorzenia na ustach, a także bardziej rozległych zmian błon śluzowych ustroju określanych jako zespół Behceta.

Z m i a n y s k ó r n e w ch L-C przypominają te, które spotykamy we wzjg . Niedobory żywieniowe u chorych z ch L-C, stanowią poważny problem leczniczy. U ok. 70% chorych z ch L-C stwierdza się ponad 10% utratę masy ciała. Konsekwencje niedożywienia mogą w wielu przypadkach dominować w obrazie klinicznym i bardziej upośledzać jakość życia, aniżeli sam proces zapalny. Szczególny problem stanowi ch L-C występująca u dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania. Aktywny proces zapalny powoduje zahamowanie wzrostu, opóźnienie rozwoju i okresu dojrzewania. Niedokrwistość sideropeniczna, megaloblastyczna ,lub mieszana jest często obserwowana w chL-C i wynika zarówno z utraty krwi, niedoborów witaminowych, a także upośledzenia erytropoezy pod wpływem cytokin prozapalnych

Rozpoznanie choroby Leśniowskiego - Crohna
Przewlekły charakter choroby, zwykle podstępny jej początek sprawia, że rozpoznanie jej stawiane jej wielokrotnie nawet po kilku latach od wystąpienia pierwszych, często nie charakterystycznych objawów .
W przypadkach, gdy choroba zaczyna się nagle nasiloną biegunką, krwawieniem i gorączką należy przede wszystkim wykluczyć zapalenia jelit o charakterze swoistym, przeważnie bakteryjnym. Po wykluczeniu czynnika swoistego rozpoznanie ch L-C opiera się na kompleksowej ocenie obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych oraz przede wszystkim badaniach endoskopowych i radiologicznych Przedstawiony powyżej obraz kliniczny wskazuje na konieczność podejrzenia ch L-C u pacjentów zgłaszających przewlekłe bóle brzucha, biegunkę ,chudnięcie, podwyższoną temp. ciała. Obecność powikłań pozajelitowych może z jednej strony stanowić pomoc diagnostyczną (np. przetoki), z drugiej (np. zmiany stawowe, zaburzenia rozwoju) niekiedy opóźniać rozpoznanie.

B a d a n i a l a b o r a t o r y j n e nie stanowią podstawy rozpoznania ch L-C, przydatne są natomiast dla wykluczenia innych zapaleń jelit, oceny stopnia aktywności i ciężkości procesu zapalnego, niedoborów i zaburzeń metabolicznych, a także skuteczności stosowanego leczenia i częściowo prognozowania zaostrzeń.

E n d o s k o p i a jest podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznaniu ch L-C górnego odcinka przewodu pokarmowego, jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego. Badania radiologiczne nadal posiadają tutaj swoje miejsce i są zasadniczym narzędziem służącym rozpoznaniu schorzenia i ocenie rozległości zmian zlokalizowanych w jelicie czczym i proksymalnym odcinku jelita krętego. Pomimo, że odbytnica jest objęta procesem zapalnym dużo rzadziej, niż w wzjg r e k t o s k o p i a lub sigmoidoskopia pozostaje użytecznym, zwykle jednym z pierwszych badań diagnostycznych pozwalających na wykrycie zmian okołoodbytniczych takich jak przetoki, ropnie i zapalnych błony śluzowej, a także wstępne różnicowanie z innymi chorobami jak np. wzjg lub rak odbytnicy. K o l o n o s k o p i a jest obecnie podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu ch L-C zlokalizowanej w okrężnicy i większości przypadków w końcowym odcinku jelita krętego. Pozwala stwierdzić odcinkowość zmian, ich rozmieszczenie i nasilenie procesu pod względem morfologicznym. W porównaniu do badania radiologicznego kolonoskopia jest metodą wyraźnie bardziej czułą i zwykle wykazującą rozleglejszy zakres zmian zapalnych. . Uwidocznienie końcowego odcinka jelita krętego jest zwykle możliwe w ok. 80 % przypadków kolonoskopii wykonywanych przez wprawnego endoskopistę.

B a d a n i a r a d i o l o g i c z n e nadal posiadają tutaj swoje miejsce, są one zasadniczym narzędziem służącym rozpoznaniu schorzenia i ocenie rozległości zmian zlokalizowanych w jelicie czczym i proksymalnym odcinku jelita krętego. Metodą z wyboru jest tzw. e n t e r o k l i z a, polegająca na podaniu środka cieniującego przez sondę wprowadzoną do dwunastnicy.
W ostatnich latach do diagnostyki chorób jelita cienkiego stosuje się tzw. k a p s u ł k ę endoskopową, zaopatrzoną w kamerę, połykaną przez chorego i przekazującą obraz do urządzenia monitorującego. Należy jednak brać pod uwagę niebezpieczeństwo uwięźnięcia kapsułki w miejscu znacznego zwężenia jelita. Inne metody takie jak np. scyntygrafia za pomocą leukocytów znakowanych izotopowo są rzadko stosowane w codziennej praktyce lekarskiej.

U l t r a s o n o g r a f i a (USG) i t o m o g r a f i a komputerowa (CT) są szczególnie przydatne dla rozpoznania powikłań ch L-C, jak np. ropnie wewnątrzbrzuszne, czy przetoki. Metody te stanowią często cenne uzupełnienie badań kontrastowych z możliwością uwidocznienia pogrubiałej zapalnie ściany jelita, złogów tłuszczowych w obrębie krezki i powiększonych węzłów chłonnych.

R o z p o z n a n i e r ó ż n i c o w e.
Różnorodność objawów klinicznych, powikłań oraz następstw ogólnoustrojowych powoduje, że diagnostyka różnicowa obejmuje bardzo liczne jednostki chorobowe. Obok wspomnianych powyżej niektórych zapaleń bakteryjnych i pasożytniczych pod uwagę należy wziąć zapalenia gruźlicze i grzybicze, których zarówno obraz kliniczny, cechy morfologiczne i radiologiczne takie jak przewężenia, przetoki i ropnie bardzo przypominać mogą ch L-C. Podobnie jest w przypadku chłoniaka jelita cienkiego. Przebieg kliniczny jest tu bardziej ciągły, bez okresów remisji, a pogorszenie stanu pacjenta następuje zwykle w okresie kilku miesięcy. U chorych leczonych uprzednio antybiotykami koniecznym jest uwzględnienie w rozpoznaniu rzekomobłoniastego zapalenia jelit z dość charakterystycznym obrazem endoskopowym i obecnością toksyny Clostridium difficile w kale. Niedokrwienne zapalenie jelit, zmiany popromienne po rtg terapii narządów miednicy małej i zapalenie uchyłków, powodujące bóle brzucha i krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią również istotne elementy rozpoznania różnicowego. Rak okrężnicy naciekający ścianę jelita z owrzodzeniem od strony jego światła może bardzo przypominać w swoim przebiegu ch L-C. Badanie endoskopowe z weryfikacją histopatologiczną wycinków pozwala na rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Podstawą różnicowania ch L-C jelita grubego ( colitis granulomatosa ) i wzjg jest przede wszystkim obraz morfologiczny zmian zapalnych zarówno makro jak i mikroskopowy. Odcinkowość zmian, ich asymetryczność, rzadkie zajęcie odbytnicy są cechą ch L-C. Obraz endoskopowy z rozlanym przekrwieniem błony śluzowej, krwawieniem kontaktowym, nadżerkami i płaskimi, nieregularnymi owrzodzeniami i nalotami włóknikowymi jest, w większości przypadków, zasadniczo odmienny od tego jaki obserwujemy w ch L-C. W tym drugim przypadku nacieczenie błony śluzowej powoduje jej pogrubienie, zwykle bez typowego krwawienia kontaktowego, a ostro odgraniczone, linijne lub owalne owrzodzenia rozdzielone są przez makroskopowo niezmienioną, lub jedynie pogrubiałą błoną śluzową, dające często obraz tzw. kostek bruku. Obecność przetok oraz nawracających zmian około odbytniczych (ropnie, rozpadliny) zdecydowanie przemawiają za rozpoznaniem ch L-C. Zmiany histopatologiczne w wzjg ograniczone są do błony śluzowej, podczas gdy w ch L-C zasadniczą cechą jest ich transmuralny charakter, zajęcie błony podśluzowej oraz w wielu przypadkach obecność ziarniniaków. Obraz radiologiczny jest często bardzo podobny w obu schorzeniach. I w tym przypadku asymetria zmian, ich odcinkowość, tendencja do przewężeń światła skłania ku rozpoznaniu ch L-C. Różnicowanie obu jednostek chorobowych ma nie tylko znaczenie teoretyczne. Wprawdzie leczenie farmakologiczne opiera się w większości na tych samych grupach leków, to jednak rokowanie, a szczególnie wskazania do leczenia chirurgicznego są tutaj zasadniczo różne. Jednak w ok. 10 % przypadków cechy kliniczne, obraz radiologiczny, a nawet patomorfologiczny resekowanych odcinków jelita nie pozwala na zróżnicowanie obu jednostek chorobowych. Mówimy wówczas o „nieokreślonym zapaleniu okrężnicy” ( „indeterminate colitis” ).

Leczenie nieswoistych zapaleń jelit
. Należy stwierdzić, że wobec braku znanej etiologii nie jest ono przyczynowe. Skuteczne leczenie zależy od precyzyjnego rozpoznania, określenia rozległości zmian zapalnych, określenia stopnia aktywności choroby oraz obecności ewentualnych powikłań. Celem leczenia jest ustąpienie subiektywnych objawów, wygaszenie stanu zapalnego, przywrócenie prawidłowego stanu odżywiania i zapobieganie nawrotom, czyli tzw. leczenie podtrzymujące.

Sulfasalazyna, lub kwas 5- aminosalicylowy – 5-ASA (mesalazyna), kortykosteroidy i leki immunospupresyjne to nadal podstawowa grupa leków pozwalająca u znacznej większości chorych z nzj na skuteczne kontrolowanie procesu zapalnego oraz prowadzenie leczenia podtrzymującego. Ponadto uznany jest fakt, że regularne stosowanie preparatów 5-ASA może zmniejszać ryzyko wystąpienia raka jelita grubego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, a wielkość efektu ochronnego zależy od dawki (13, 16, 17).

Szybko rozwijająca się dziedzina badań dotycząca tzw. terapii biologicznych, opartych na zastosowaniu przeciwciał przeciwko cytokinom prozapalnym, cząsteczkom adhezyjnym i innym czynnikom biorącym udział w procesie zapalnym zaowocowała wprowadzeniem do kliniki takich leków jak infliksimab (chimeryczne ludzko-mysie przeciwciało przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów – tumor necrosis factor alfa, TNF alfa) i adalimumab (rekombinowane ludzkie przeciwciało przeciwko TNF alf), znajdujące coraz szersze zastosowanie w terapii ciężkich i przetokowych postaci chL-C oraz ciężkich postaci wzjg. Badania z innymi przeciwciałami (m.in. vedolizumab), a także z cytokinami przeciwzapalnymi są na razie w fazie badań klinicznych. Dają one nadzieję na opracowanie coraz skuteczniejszych, precyzyjnych w działaniu i zminimalizowanych działaniach ubocznych leków (16, 17) .

Probiotyki , czyli kultury żywych saprofitycznych bakterii również znajdują zastosowanie jako narzędzie terapeutyczne w leczeniu nzj, głównie w podtrzymywaniu remisji we wzjg (11). Prawdopodobnie jednym z głównych mechanizmów ich działania przeciwzapalnego jest modulowanie funkcji komórek dendrytycznych – głównej grupy komórek profesjonalnie prezentujących antygen (18, 19). W cytowanym piśmiennictwie stwierdzono mniejszą ilość zaostrzeń wzjg pod wpływem probiotyków w podtrzymywaniu remisji, ale także w leczeniu średnio nasilonych zaostrzeń.

Piśmiennictwo
1. Montgomery S.M., Ekbom A.: Epidemiology of inflammatory bowel disease
Curr Opin Gastroenterol 2002 , 18 , 416 –420

2. Bartnik W.: Postępy w patogenezie i leczeniu nieswoistych zapaleń jelit
Medical Science Review , 2002 , wyd.1, 72 - 77
3.Colombel J-F,. Watson AJM., Neurath M. The 10 remaining mysteries of inflammatory bowel disease. Gut 2008;57:429-433.
4. San Roman A. Management of IBD arthropathies. UEGW Barcelona 25.10.2010.
5. Grzymisławski M., Kanikowska A. Pozajelitowe manifestacje nieswoistych zapaleń jelit. Gastroenterol Prakt 2010; 4:40-48.
6. Figueroa K. et al. Genetic factors concerning an increased susceptibility to develop Crohn disease also influence disease phenotype, but do not predict it. Results from the IBDCHIP European project. UEGW Barcelona 26.10.2010.
7. Watterman M. et al. Genotypical overlap between Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease (IBD). UEGW Barcelona 26.10.2010.
8. Ng Siew et al. Inflammatory bowel disease susceptibility genes in Asia: a systematic review. UEGW Barcelona 26.10.2010.
9. Sans M. Genetic and environment: how do they contribute to global variation of disease? UEGW Barcelona 27.10.2010.
10. Sturm A. Immune homeostasis in the gut: how does it work? UEGW Barcelona 27.10.2010.


11. Dore J. Gut microbiota: the good, the bad and the ugly. UEGW Barcelona 27.10,2010.
12. Radwan P., Radwan –Kwiatek K., Skrzydło-Radomańska B. Rola mikroflory jelitowej w nieswoistych zapaleniach jelit. Prz Gastroenterol 2009; 1: 1-6.
13. Gasche C. Mechanisms of inflammation-associated carcinogenesis. UEGW Barcelona 27.10.2010
14. Rutter M. Detection and surveillance for dysplasia and cancer in IBD. UEGW Barcelona 27.10.2010
15. Bemelman W. Dysplasia and colitis: do you or don’t you recommend a colectomy? UEGW Barcelona 27.10.2010.
16.Chowers Y, Steroids: past, present and future. Symposium:IBD therapies: from concept to clinic. UEGW Barcelona 25.10.2010.
17.Vermeire S. New drugs about to hit the clinic. Symposium: IBD therapies. UEGW 25.10.2010. Barcelona.
18. Radwan P. et al. Rola komórek dendrytycznych w nieswoistych zapaleniach jelit. Gastroenterol Pol 2007; 2:123-126.
19. Skrzydło-Radomańska B, Radwan P. Probiotyki i ich zastosowanie w praktyce klinicznej. Gastroenterologia Praktyczna 2010; 3(4):56-63.