Koń trojański w naszych komórkach

O pandemiach typu hit and run, czyli uderz i uciekaj, przywileju jedzenia kwaśnych cytryn, teoriach nie całkiem spiskowych i o tym, co czeka we wrześniu tych, którzy się nie zaszczepią „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Tomaszem J. Wąsikiem kierownikiem Katedry i Zakładu Mikrobiologii i Wirusologii Wydziału Nauk Farmaceutycznych w Sosnowcu SUM w Katowicach.

Czym wariant wietnamski różni się od poprzednich? I co on nam mówi o możliwościach wirusa, o jego mutacjach?
- Wiemy jeszcze niewiele. Minister zdrowia Wietnamu wydał na ten temat oświadczenie, a z tego co już wiadomo wariant wietnamski zawiera parę mutacji, które występują i są charakterystyczne dla wariantu z hrabstwa Kent, czyli brytyjskiego (wariant Alfa) i parę mutacji, które zawiera wariant indyjski (wariant Delta). Najprawdopodobniej jakiś pacjent był zarażony dwoma wariantami i doszło do dość rzadkiego zjawiska, do rekombinacji. Najprawdopodobniej, ale tego nie wiemy na 100 proc., wytworzyła się hybryda, która ma cechy każdego z wymienionych wariantów, czyli m.in. łatwiej się przenosi od tych wariantów, które do tej pory znano w Wietnamie, stąd ten wzrost zachorowań. Natomiast czy ciężkość przebiegu choroby będzie większa, czy śmiertelność będzie większa – tego jeszcze nie wiemy. O wariancie brytyjskim wiemy bardzo dużo, bo on pojawił się już we wrześniu zeszłego roku. Wiele osób przechorowało zakażenie tym wariantem i w konsekwencji zdominował on Europę, wiemy, że przebieg choroby jest cięższy niż przy innych wariantach. Wiemy też dużo o wariancie brazylijskim, którego dosyć się boimy, bo zawiera dwie groźne mutacje, tzw. mutacje ucieczki. Mamy w tym kontekście wątpliwości czy szczepionki, którymi dysponujemy będą równie skuteczne.

Jak bardzo będzie zwiększona zdolność do rozprzestrzeniania się, jak się będzie zachowywać ta wietnamska hybryda, czy wyprze inne warianty, tego jeszcze nie wiemy. Musimy obserwować, sekwencjonować, badać sytuację. Do tej pory ani Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ani World Health Organization (WHO) nie wpisały tego wariantu na listę alarmową.

Co zwiększa prawdopodobieństwo powstania nowych wariantów?
- Wiemy, że każdy wirus mutuje z określoną częstością. Prawdopodobieństwo powstania nowych wariantów jest większe, gdy w populacji jest więcej wirusa, czyli gdy mamy populację podatną na zakażenie – jest duża gęstość populacji i naiwność immunologiczna, co oznacza że dane społeczeństwo nie ma żadnej ochrony ze strony przeciwciał, bowiem nie przechorowało albo nie jest zaszczepione, albo nie jest zaszczepione odpowiednią szczepionką. Musimy wziąć pod uwagę, że Azja Południowo-Wschodnia szczepi się szczepionkami z Chin, które w Europie nie są dopuszczone, bo Chińczycy nie pozwalają nam ich zbadać według naszych standardów.
Natomiast jeżeli chodzi o powstawanie rekombinatów - jest to bardziej charakterystyczne dla takich wirusów jak wirus grypy, który ma segmentowany genom. Tutaj mamy genom ciągły więc zjawisko rekombinacji będzie zachodziło rzadziej, ale nie jest niemożliwe. Natomiast nie jest to coś o czym byśmy nie wiedzieli, nie znali mechanizmu powstawania. Do takich rekombinacji mogło dochodzić wcześniej, tylko nie były to warianty alarmowe. Przecież nie wszystkie zmiany, które zachodzą w genomie wirusa przekładają się potem na zmiany jego zachowania. Jeżeli mamy system, który jest dosyć dobrze wyregulowany jak genom wirusowy i zaczniemy w nim coś zmieniać to raczej jest większe prawdopodobieństwo, że się w nim coś popsuje niż naprawi. Rzadko się zdarza, że to nowe białko, głównie chodzi nam o białko kolca (białko S) nabierze takich właściwości, że będzie się łatwiej wiązać z naszym receptorem, a taki wariant będzie bardziej zakaźny. Jeżeli na tym białku powstaną inne epitopy to przeciwciała, które mamy po szczepionkach albo po przechorowaniu, po zakażeniu innym wariantem mogą się słabiej z tym białkiem łączyć, czyli wirus będzie uciekał od nacisku naszego układu immunologicznego. Prawdopodobieństwo zmian jest tym większe, im większa ilość wirusa krąży w populacji. Najlepszym wyjściem, żeby się chronić przed tymi zmianami jest jak najszybsze wyszczepienie jak największej części populacji. Wtedy prawdopodobieństwo wystąpienia nowych wariantów będzie znacznie niższe.

Mutacje to ucieczka przed naszą odpornością.
- Nie wszystkie wirusy mają mutacje związane z mutacjami ucieczki. Zejdźmy na poziom wirusa – wnikając do naszej komórki jest namnażany, czyli komórka namnaża nowe wirusy na podstawie wirusowej informacji genetycznej. To są konie trojańskie, które zawierają informację genetyczną jako drużynę Odyseusza, która walczy w Troi, czyli w naszych komórkach. Na podstawie tej informacji powstają nowe warianty. Na skutek zmienności genetycznej te warianty trochę się między sobą różnią a na to nakłada się selekcyjny nacisk naszego układu immunologicznego. Te warianty, które są dobrze rozpoznane, będą eliminowane. Natomiast te, gdy limfocyty T czy przeciwciała nie rozpoznają dobrze nowych epitopów to takie wirusy nie będą eliminowane, a w konsekwencji będą łatwiej rozchodziły się w populacji. Na tym to polega – mutacje w wirusie są bezkierunkowe, ślepe i zachodzą zupełnie przypadkowo, zgodnie z teorią mutacji a na selekcję ma wpływ nasz układ immunologiczny. Nasze systemy obronne chcą wyłapać jak najwięcej mutacji, ale są i takie mutacje, które udadzą krzak i wyglądają podobnie jak żołnierze, którzy sobie na hełm maskujące krzaczki układają, żeby udawać, że są fragmentem przyrody. To analogia, bo takie wirusy są wtedy nierozpoznawane, są namnażane i pacjent te warianty będzie rozprzestrzeniał. Dlatego śledzimy szczególnie warianty białka S, które jest głównym antygenem i głównym białkiem, które „łapie się” do naszych komórek.

Z jednej strony, jak pan mówi, mutacje w wirusie są bezkierunkowe, ślepe i zachodzą zupełnie przypadkowo, z drugiej świetnie się kamuflują i wyprzedzają nas. Jak z nimi walczyć?
- W perspektywie mamy wprowadzenie nowych leków antywirusowych, ale zastanawiamy się już czy nie powstają warianty lekooporne, tak jak jest z HIV. Mamy tam całą grupę mutacji związanych z lekoopornością. Przed rozpoczęciem terapii HIV zawsze musimy zbadać, jakie mutacje związane z lekoopornością wirus niesie, żebyśmy mogli włączyć odpowiednie leki. Będziemy mieli podobną sytuację z koronawirusem, gdy rozpoczniemy celowaną terapię. Mam nadzieję, że zaczniemy wygrywać z tym wirusem. Wprowadzimy swoiste leki przeciwko SARS-CoV-2, będziemy bardzo intensywnie przyglądać się genowi, temu fragmentowi, który koduje proteazę wirusową - czy tam nie powstają jakieś mutacje, które spowodują, że białko przeciwko któremu będzie skierowany lek straci punkt uchwytu na skutek tej zmiany. Są to procesy, na które jesteśmy przygotowani, które musimy monitorować i odpowiednio reagować. Dzięki rozwojowi biologii molekularnej mamy narzędzia, które umożliwią nam mimo wszystko szybkie reagowanie tak jak przy szczepionkach mRNA. Wiemy, że Pfizer i Moderna pracują nad szczepionkami, które będą wycelowane w warianty alarmowe, łącznie z wariantami ucieczki.

O lekach mówi pan pewnym głosem.
- Jestem optymistycznie nastawiony i sądzę że niedługo będziemy mieli efektywne leki przeciwkoronawirusowe, za to sen z powiek spędza mi nastawienie społeczeństwa do szczepionek. Gdy było kilkadziesiąt tysięcy zakażeń dziennie, ludzie wykazywali chęć do szczepień, teraz jesteśmy na fali zjazdowej z kolejnego szczytu zachorowań, zbliżają się wakacje i ludzie zaczynają bardziej myśleć o grillu niż o zaszczepieniu się. To błąd, bo kto się teraz nie zaszczepi wyląduje we wrześniu w szpitalu z ciężkim przebiegiem COVID-19.

Szczepienia w Polsce spowolniły.
- Nie dotarliśmy do bardzo dużej grupy 60., 70. i 80- latków. Jak można wymagać od osoby starszej, która ze względu na inne choroby porusza się w sposób ograniczony, nie korzysta z komputera, żeby się zarejestrowała - od tego są służby socjalne. Ten odsetek wykluczonych jest bardzo duży, ale o nim się nie mówi. A przecież mamy zespoły wyjazdowe, mamy bazę PESEL – do tych najstarszych można dotrzeć.

A jak ocenia pan metodę kija nie marchewki w stosunku do nie chcących się szczepić?
Jestem za działaniami zgodnymi z prawem – na przykład na AGH, żeby osoby nie zaszczepione nie stanowiły zagrożenia ich praktyki są przesuwane na następny rok. Jestem za. Każde postępowanie, które lekko zmusi ludzi do rozważenia szczepienia jest warte zastosowania, np. decyzje, żeby zaszczepieni, posiadający paszport covidowy, nie byli zaliczani w limity na siłowniach, basenach, w samolotach. Jestem wielkim zwolennikiem certyfikatu covidowego, bowiem chodzi o zdrowie publiczne. Osoby niezaszczepione są zagrożeniem i spowolniają wyjście z pandemii. Nie możemy użyć kija, czyli obowiązkowych szczepień, bo to byłoby kontrproduktywne przy przekornym charakterze Polaków. Można było to wprowadzić w ramach stanu klęski żywiołowej, ale na to się nie zdecydowano.

Pana apel?
- Są bezpieczne szczepionki i to za darmo, to się wszyscy szczepmy, może szybciej z tego wyjdziemy.
Przypomnę w tym miejscu anegdotę z czasów Nelsona: admiralicja, choć nic nie wiedziała o witaminie C, stwierdziła, że na statkach, gdzie były cytryny nie stwierdzano szkorbutu. Wydano więc dekret, że każdy marynarz musi tygodniowo zjeść ileś cytryn. Podniósł się bunt. Lordowie pomyśleli i zmienili prawo, że wprowadza się dla kadry oficerskiej przywilej zjedzenia tygodniowo kilku cytryn, marynarze ich nie dostają. Podniósł się znowu bunt – że marynarze też powinni mieć przydział więc znowu zmieniono dekret. I co? Wszyscy jedli cytryny aż im się uszy trzęsły. Podobnie jest ze szczepionkami, gdybyśmy wprowadzili zasadę przywileju, że tylko zaszczepieni mogą z czegoś korzystać... Ale poważnie – to aktualne podejście – ja się nie szczepię, bo już nie trzeba jest niebezpieczne.

Może błąd był popełniony na samym początku – zdecydowano, że żeby się zaszczepić trzeba się zarejestrować. Dlaczego? Przecież jest baza PESEL – kto się nie chce szczepić, powinien się wyrejestrować. Ale dzisiaj to jest gdybanie. Co mogę zrobić? Gorąco polecam szczepienia przed wakacjami. Bo jeżeli wyszczepialność gwałtownie spadnie, będziemy mieli powtórkę z rozrywki.

Dobrym pomysłem okazały się mobilne punkty szczepień korzystające ze szczepionek Johnson&Johnson.
- Tak, jednodawkowe są najwygodniejsze, bo z niewiadomych przyczyn ciągle jesteśmy przypisani do jednego punktu szczepień jak Burki na łańcuchu. Mam nadzieję, że wariant brytyjski nie dopuści do nas wariantu indyjskiego albo południowoafrykańskiego (zawierają one mutacje ucieczki). Jeśli większość z nas się zaszczepi możliwości tych wariantów będą mniejsze. Te szczepionki, które mamy chronią dobrze przed kolejnymi wariantami, choć nie tak jak przed brytyjskim.

Dlaczego?
- Mamy dwa wirusy A i B, jeśli wdycha pani oba to zakazi się tym, który łatwiej dotrze do naszych receptorów i będzie się intensywniej namnażał. Jest to normalna zasada konkurencji między patogenami – ten bardziej przystosowany opanuje konkurencję, tak więc nie dopuści tego mniej przystosowanego. Na stronach ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) można znaleźć dane o częstości występowania wariantów alarmowych w poszczególnych krajach – u nas dominuje brytyjski a wariant brazylijski i indyjski to 1,5 proc. – 10 proc.. Oczywiście, te kraje, które mają większe związki z Afryką czy Azją, np. Francja – tam częstość tych wariantów jest większa.

Każda zapowiedź nowego leku budzi u lekarzy pewien niepokój, który niedawno wyraziła prof. Cholewińska – żeby pacjenci nie sądzili, że gdy jest lek nie trzeba się szczepić.
- W chorobach zakaźnych jest zasada – prewencja jest lepsza niż leczenie i dlatego powtarzam: szczepienia i jeszcze raz szczepienia. Jeżeli zakazimy się to wczesne podanie leku uratuje nas przed ciężkim rozwojem choroby i przed śmiercią. Mamy lek i szczepionkę czyli tarczę i miecz. Najpierw tarcza, potem miecz. Proszę zauważyć co się dzieje z tymi chorobami zakaźnymi, na które nie mamy szczepionek. Dla zakażonych HIV w latach 80. tworzono specjalne szpitale, które były w zasadzie umieralniami. Obecnie w dalszym ciągu nie mamy szczepionki na HIV i ze względu na charakter wirusa długo jej nie będziemy mieć. Ale mamy świetne leki i pacjenci mogą prowadzić normalne życie. Podobnie jest z HCV – nie ma szczepionki, ale też mamy leki i pacjenci po ich podaniu są w coraz lepszej formie, większość pacjentów po terapii jest wolna od wirusa. Lek przeciwwirusowy, który hamuje namnażanie się wirusa musi być podany jak najwcześniej po wystąpieniu objawów klinicznych. Podany później będzie selekcjonował warianty lekooporne jak jest przy grypie. Kwestia dobrej diagnostyki wirusologicznej jest tu niezwykle ważna. Moim zdaniem SARS-CoV-2 nie zniknie z naszej populacji, będziemy z nim żyć jak z HCV, HPV, czy wirusem grypy A. To będzie kolejny patogen, na który co jakiś czas będziemy musieli się szczepić, a gdy dojdą swoiste leki to prawdopodobieństwo zgonu będzie małe, a przecież teraz odsetek zgonów jest bardzo wysoki.

Dlaczego? Statystyki, które teraz się uspokoiły, były dramatyczne.
- U nas duża nadumieralność jest spowodowana sytuacją w ochronie zdrowia, przyczyną jest też nasz specyficzny charakter. Ludzie nie przestrzegają badań kontrolnych i dlatego jesteśmy w gorszej formie niż np. społeczeństwo szwedzkie. Na to się nakłada wirus. Podsumowując, zbyt późno wzywamy pogotowie a wirus nie czeka, on lawinowo niszczy komórki płuc, jelit, naczyń krwionośnych.

Jak zauważono - to nie jest choroba wyłącznie układu oddechowego.
- Kaszel, krótki oddech to są pierwsze charakterystyczne symptomy. Ten wirus „łapie się” do receptora, którym jest konwertaza angiotensyny II – AC-II, ale w płucach na pneumocytach i na makrofagach nie jest tych receptorów najwięcej – w jelitach i w innych tkankach jest ich o wiele więcej. To, co jest niebezpieczne to fakt, że AC-II występuje na komórkach wyściełających naczynia krwionośne, stąd potem mamy te długofalowe efekty, uszkodzenia wielonarządowe. Jeżeli to się nałoży na otyłość i cukrzycę czy choroby immunologiczne – negatywny efekt się kumuluje.

Charakterystyczny jest też long covid.
- SARS, który wywołał epidemię w 2002 roku tego nie miał. Okres wylęgania był krótki, kto się zakaził, szybko miał objawy kliniczne, odwirusowe zapalenie płuc i praktycznie wszyscy, którzy chorowali nie wstawali z łóżek, byli dzięki temu izolowani. Okres wylęgania był znacznie krótszy i praktycznie nie było zakażeń bezobjawowych,. SARS-CoV-2 ma inną charakterystykę. Wielokrotnie zastanawiam się, dlaczego tak się zachowuje. Sądzę, że jest to związane z reakcją naszego układu immunologicznego, który jest różny u każdego z nas. Pierwsze godziny zakażenia do uruchomienia mechanizmów obronnych są decydujące. Z jaką intensywnością produkowane są interferony, jaki jest poziom interleukin i chemokin prozapalnych – to decyduje. Od tego punktu „ustawienia zakażenia” zależy jaki będzie przebieg choroby, może bezobjawowy a może ciężki, pełnoobjawowy.

Jest w nas trochę rezygnacji, bo oddala się wizja świata na zawsze bez COVID-19.
- Mam nadzieję, że z czasem ten patogen będzie tracił zjadliwość, ale na pewno zostanie z nami, będą zgony wśród niezaszczepionych. Jeżeli lekarze dostaną dobry miecz, będzie świetna terapia, wtedy zagrożenie dla populacji będzie małe, jednak wirus nadal będzie krążył. Obawiam się, że w najbliższych latach tych chorób nowych lub nawracających, nie tylko odwirusowych, będzie pojawiać się coraz więcej.

To już jest wizja pesymistyczna.
- To jest realizm. Jesteśmy populacją, która nadmiernie się rozwinęła. Już w czasie mojego życia populacja ludzka podwoiła swoją liczebność, co jest niespotykane wśród innych gatunków. Wchodzimy na tereny do tej pory dziewicze, spotykamy się z gatunkami zwierząt, które mają swoje wirusy. Będzie dochodziło do zoonoz czyli przekazywania patogenów ze zwierząt do ludzi i niektóre z nich będą się rozprzestrzeniały. Tak było na początku XX wieku, gdy HIV przeniósł się z szympansa na człowieka. Pamiętajmy też, że mamy wirusa ZIKA – to nie jest wirus, który rozprzestrzenił się w naszej populacji dopiero przed olimpiadą w Brazylii. Nie, pierwsze informacje o nim mamy z 1947 roku, po raz pierwszy odnotowany został wtedy na wyspach na Pacyfiku. Rozprzestrzenił się wraz ze swoim wektorem, komarem. Dlaczego wiele niebezpiecznych wirusów grypy pochodzi z Azji Południowo-Wschodniej? Tam są idealne warunki dla wirusów – duża gęstość populacji, ludzie żyjący w wielu rejonach bardzo blisko inwentarza. Są ludzie polujący na terenach dzikich i ambicje polityczne wyrażające się w budowie laboratoriów, o których niewiele wiemy.

Powróciła wcześniej wyśmiana teoria, że SARS-CoV-2 to wytwór laboratoryjny. Teraz coraz więcej jest argumentów, że może tak być.
- Przyglądam się genomowi, porównuję i skłaniam się do twierdzenia, że jest to „naturalny produkt”, wynik zoonozy, że przeniósł się z nietoperza na człowieka. Nie sądzę, że jest to wytwór „szalonych naukowców”, żadna broń biologiczna, podobnie jak HIV nie jest produktem CIA stworzonym po to, żeby ograniczyć populację afroamerykanów w USA. Nie wykluczam, że w trakcie badań nad nowym koronawirusem wymknął się z laboratorium w Wuhan, natomiast nie sądzę, że jest to produkt celowej manipulacji genetycznej
Jest za to pewne, że do zakażeń dochodziło już w listopadzie, a nawet wcześniej. Był wtedy zjazd komunistycznej partii Chin i dopóki towarzysze się nie rozjechali, starano się jak najdłużej utrzymać sprawę w tajemnicy. Gdyby po pierwszych przypadkach zakażeń podniesiono alarm a na całym świecie utworzono kordon sanitarny, byłoby duże prawdopodobieństwo, opanowania sytuacji. Gdy wirus rozprzestrzeniał się w Wuhan, było to miasto otwarte. Delegacja przemysłowców amerykańskich, turyści Chińczycy pracujący w Europie przenieśli wirusa do Ameryki Północnej i Europy. Skąd Lombardia? Chińczycy, którzy byli pracownikami domów opieki wrócili z tym wirusem do Włoch. Mamy dowody z sekwencjonowania – wiele tych sekwencji pierwotnych wirusa znalazło się w USA. Dlatego nie wykluczam, że do zoonozy mogło dojść w laboratorium wirusologicznym w Wuhan podczas badania wirusów występujących wśród nietoperzy. Ale jestem ostrożny co do teorii spiskowych dziejów.

Dlaczego?
- Ten wirus nie nadaje się na broń biologiczną. To jest broń obosieczna, gdy wypuścimy bakterię albo wirusa nie możemy nad nimi panować. Podobnie było pod Ypres, gdzie wypuszczono pierwsze gazy bojowe. Owszem, wybiły najpierw Francuzów, ale gdy się wiatr zmienił tak samo wytruły oddziały niemieckie. Nie sądzę, żeby Chińczycy bawili się w konstruowanie jakiegoś wirusa zagłady.

Na zakończenie musi się pojawić sakramentalne pytanie - czy będzie czwarta fala. Pewnie ono pana złości.
- Złości mnie numerowanie fal, bo wiadomo, że w pandemii mamy oscylacje. W zasadzie w Polsce nie mieliśmy pierwszej fali, tej która była w Europie. Był bardzo silny reżim i tej pierwszej fali po prostu nie było. Kiedy u nas notowano 100-200 zakażeń dziennie - we Francji było kilka tysięcy. Wiemy, że pandemie tego typu wirusami typu „hit and run”, czyli uderz i ucieknij, trwają z reguły 3 do 4 lat, najcięższy przebieg mają w drugim roku a potem wygasają. Wiec jeśli będą jakieś kolejne fale, będą one o wiele mniejsze. Najgorsze już nas spotkało jakieś dwa miesiące temu. Jeżeli nic się nie zmieni w przyszłym roku dołączymy SARS-CoV-2 do zestawu wirusów, który krąży, ale nie będzie dużym zagrożeniem. I w przeciwieństwie do grypy czy rhinowirusów nie będzie to wirus sezonowy, tu nie zgadzam się z niektórymi epidemiologami.