Archiwum
Brakuje nam doustnych leków antywirusowych ►
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 26.07.2022
| Tagi: | Robert Flisiak |
Omikron jest łagodniejszym wariantem wirusa SARS-CoV-2, istnieje jednak grupa pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Są to głównie osoby starsze i z obniżoną odpornością. Tych pacjentów należałoby zabezpieczyć w doustne leki antywirusowe, których obecnie brakuje. O tym, jaka powinna być ich dystrybucja, a także o wynikach badania SARSTER dotyczącego skuteczności różnych terapii w leczeniu COVID-19 opowiada „Kurierowi Medycznemu” prof. dr hab. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Czy w nadchodzącym sezonie jesienno-zimowym możemy się spodziewać wzrostu zachorowalności na COVID-19 i czy już teraz obserwujemy większą liczbę hospitalizowanych pacjentów?
– Nie tylko w pandemii, ale i przed nią w sezonie jesienno-zimowym obserwowaliśmy wzrost liczby chorych na choroby układu oddechowego. Oczywiście domyślam się, że chodzi o porównanie z minionymi dwoma sezonami jesienno-zimowymi, kiedy mieliśmy do czynienia nie tylko ze zwykłym wzrostem zachorowań, ale przede wszystkim z często tragicznymi przebiegami chorobowymi związanymi z COVID-19. W mojej ocenie ten sezon będzie już znacznie łagodniejszy, bardziej przypominający sezony z poprzednich lat, które nazywaliśmy grypowymi. W tej chwili obserwujemy bardziej wzrost liczby wyników dodatnich, bo testy – pomimo że nie są masowo wykonywane – są znacznie częściej wykonywane niż te w kierunku grypy. Gdybyśmy się testowali z taką samą częstością w kierunku grypy, zapewne również byśmy rozpoznawali zakażenia wirusami tej choroby. Osoby, które trafiają do nas obecnie do szpitala, są z reguły w wieku około 90 lat i tak naprawdę mają zupełnie inne problemy zdrowotne, a przypadkowo wykonane badanie w kierunku COVID-19 wykazało u nich wynik dodatni. Przeważnie zmiany w płucach są u nich dyskretne, osoby te nie wymagają tlenoterapii zwykłej, a co dopiero mówić – intensywnej terapii. Na szczęście tak to w tej chwili wygląda. Oczywiście wraz ze zbliżeniem się do jesieni takich zachorowań będzie coraz więcej. Nie spodziewam się jednak, żeby były to obrazki, jakie mieliśmy w ostatnich dwóch latach w sezonie jesienno-zimowym.
Omikron, który jest obecnie wariantem dominującym koronawirusa, jest wariantem łagodniejszym, istnieje jednak grupa pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Która to jest grupa i dlaczego odpowiednie byłoby stosowanie u tych osób doustnych leków antywirusowych?
– No właśnie... Spodziewamy się, że zachorowania będą łagodne, jednak zawsze znajdą się osoby predysponowane. Przede wszystkim w wieku powyżej 80 lat i z chorobami towarzyszącymi. Są to osoby, które już w poprzednich falach COVID-19 były bardzo wysoce narażone na ciężki przebieg choroby, a nawet na śmierć. Nasze obserwacje z programu SARSTER, który służy docelowo ocenie skuteczności leczenia na przestrzeni pandemii w Polsce, ale pozwala również wykorzystać dane epidemiologiczne do celów oceny zagrożenia życia, ewidentnie pokazały, że wraz z wiekiem, już po 60. roku życia, nawet przy braku schorzeń towarzyszących, ryzyko śmierci wzrasta bardzo gwałtownie. Jeżeli do tego dokładają się jeszcze cukrzyca, choroby układu krążenia, choroby przewlekłe układu oddechowego, wówczas to zagrożenie jeszcze się potęguje, osiągając w skrajnych przypadkach kumulacji tych wszystkich czynników nawet 30-procentowe ryzyko śmierci. Tak było przy poprzednich falach i poprzednich wariantach. W przypadku wariantu omikron obserwujemy, że wskaźniki ryzyka śmierci są mniej więcej o połowę mniejsze. Jeśli jednak te odsetki przeliczymy na liczby bezwzględne, to nadal mamy dużo osób z poważnym zagrożeniem życia w przypadku zakażenia. Musimy pamiętać, że szczepienie czy nawet przechorowanie COVID-19, zwłaszcza jeżeli nie miało miejsca w tym roku, nie ochroni nas przed ponownym zachorowaniem, czego niestety mamy przykłady. To dlatego, że odporność nabyta – czy to w sposób naturalny, czy to poprzez szczepienia – z czasem wygasa. Dlatego bardzo potrzebne są nam leki przeciwwirusowe właśnie dla osób z chorobami towarzyszącymi, zwłaszcza powyżej 60., a już szczególnie powyżej 80. roku życia.
Czy środowisko zakaźników jest przygotowane do tej wzrastającej fali COVID-19, czy jest zabezpieczone w leki? I jakich leków nam brakuje?
– Mentalnie i organizacyjnie jesteśmy przygotowani, natomiast brakuje nam leków, które w tej chwili jeszcze nie są tak bardzo potrzebne, ponieważ – jak powiedziałem – przypadki zachorowań są łagodne i jest ich niewiele. Niemniej jednak spodziewamy się, że wraz z przyjściem jesieni będziemy mieli poważną potrzebę stosowania leków przeciwwirusowych. Niestety, zwłaszcza te leki doustne nie są w tej chwili w Polsce praktycznie dostępne, a właśnie one mają wykazaną największą skuteczność. W naszych badaniach, mam na myśli pracę, która aktualnie jest wysłana do publikacji, a która jest dostępna w formie preprintu, zastosowanie molnupirawiru pozwoliło u osób powyżej 80. roku życia zredukować ryzyko śmierci o więcej niż połowę. Ten trend redukcji ryzyka śmierci występował również u osób młodszych, ale nie było tam jeszcze istotności statystycznej. Natomiast u osób powyżej 80. roku życia to już nie budzi wątpliwości. Tam odpowiednio wczesne – w ciągu pierwszych 5 dni choroby – zastosowanie leków przeciwwirusowych, a dokładnie molnupirawiru, daje znacznie większe szanse na łagodniejszy przebieg choroby i na przeżycie.
Bierze pan profesor udział w badaniu SARSTER, które dotyczy oceny skuteczności i bezpieczeństwa różnych terapii stosowanych w leczeniu COVID-19. Czy mógłby pan przybliżyć nam te badania i powiedzieć, jakie kluczowe wnioski można z tego badania wyciągnąć, które mogłyby być zaimplementowane w leczeniu COVID-19?
– To, o czym mówiłem przed chwilą, to jest właśnie esencja, którą możemy uzyskać z badania SARSTER. Projekt ten realizujemy od połowy 2020 roku, czyli praktycznie od początku pandemii. Objął on kilkadziesiąt polskich ośrodków prowadzących pacjentów z COVID-19. W pewnych okresach było ich nawet ponad 30. W sumie mamy zarejestrowanych w systemie kilkanaście tysięcy pacjentów. Opierając się na powstałej w ten sposób bazie danych, jesteśmy w stanie wyciągać wnioski, które jako Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych przez cały okres pandemii wykorzystywaliśmy do tworzenia rekomendacji, zaleceń leczenia chorych z COVID-19. Te wnioski stale były aktualizowane. Ostatnia wersja tych rekomendacji ukazała się w kwietniu tego roku i tam właśnie leki przeciwwirusowe odgrywają kluczową rolę, zwłaszcza w początkowym okresie choroby.
W jaki sposób powinniśmy się przygotować do kolejnej fali COVID-19?
– Właściwie to, czego powinniśmy oczekiwać od Ministerstwa Zdrowia, to zwiększenie dostępności do testowania. W mojej ocenie to nie musi być tak, jak poprzednio, że powstaną centra testowania. Oczywiście one są potrzebne, pewna ich liczba jest niezbędna, ale powinno być propagowane samotestowanie się – po to, żeby można było samemu wykonać test w domu i podjąć odpowiedzialną decyzję: dzisiaj nie idę do pracy, nie idę do szkoły, informuję mojego lekarza rodzinnego, on odbywa ze mną teleporadę, jeżeli nic się ze mną poważnego nie dzieje i nie jest potrzebna wizyta lekarska. Jednocześnie lekarz POZ wie, że ta osoba może jeszcze się kontaktować w związku z ewentualnym pogorszeniem stanu klinicznego, ale też może wypisać lek. Najlepiej gdyby był on dostarczony bezpośrednio do pacjenta bez konieczności jego wychodzenia do apteki czy dostarczania leku przez członka rodziny. Niestety ten system nie został dopracowany. Jeszcze jest czas, więc można byłoby to zrobić. Jeżeli państwo nie zapewni obniżonych, częściowo refundowanych kosztów testowania w warunkach domowych, to powinniśmy o to zadbać sami i zabezpieczyć się w testy, aby nie narażać naszych bliskich, zwłaszcza osób w wieku podeszłym, zwłaszcza osób schorowanych z naszego najbliższego otoczenia.
Jaki zdaniem pana profesora powinien być optymalny model dystrybucji leku molnupirawir?
– Troszkę już wyjaśniłem, że idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby lek trafiał bezpośrednio do pacjenta, który ma rozpoznaną chorobę – czy to poprzez samokontrolę, czy też poprzez testowanie w gabinecie lekarza POZ. Byłoby też dobrze, gdyby pacjentowi, który trafia do lekarza POZ lub do lekarza izby przyjęć, lekarz mógł od razu wydać lek bez konieczności wystawienia recepty. Taki pacjent nie musiałby iść do apteki, co dodatkowo naraża otoczenie na rozprzestrzenianie się zakażenia. Ten model został uruchomiony na początku tego roku, kiedy była dostępna pewna ilość molnupirawiru. Lek był rozprowadzany głównie w szpitalach hospitalizujących i przyjmujących na izbę przyjęć chorych z COVID-19. Była całkiem spora liczba lekarzy POZ, którzy już się zaangażowali w ten proces dystrybucji. Uważam, że taki model warto kontynuować. Trzeba podkreślić, że leki przeciwwirusowe powinny być stosowane jak najwcześniej – wtedy, kiedy jeszcze pacjent z powodu stanu klinicznego nie wymaga hospitalizacji, ponieważ tak naprawdę w ich stosowaniu chodzi o to, żeby właśnie tej hospitalizacji uniknąć. Dlatego najwłaściwszym miejscem do dystrybucji leków przeciwwirusowych powinien być gabinet lekarza POZ, do którego pacjent się zgłasza i gdzie ma postawione rozpoznanie.
Rozmowa z ekspertem do obejrzenia poniżej.
– Nie tylko w pandemii, ale i przed nią w sezonie jesienno-zimowym obserwowaliśmy wzrost liczby chorych na choroby układu oddechowego. Oczywiście domyślam się, że chodzi o porównanie z minionymi dwoma sezonami jesienno-zimowymi, kiedy mieliśmy do czynienia nie tylko ze zwykłym wzrostem zachorowań, ale przede wszystkim z często tragicznymi przebiegami chorobowymi związanymi z COVID-19. W mojej ocenie ten sezon będzie już znacznie łagodniejszy, bardziej przypominający sezony z poprzednich lat, które nazywaliśmy grypowymi. W tej chwili obserwujemy bardziej wzrost liczby wyników dodatnich, bo testy – pomimo że nie są masowo wykonywane – są znacznie częściej wykonywane niż te w kierunku grypy. Gdybyśmy się testowali z taką samą częstością w kierunku grypy, zapewne również byśmy rozpoznawali zakażenia wirusami tej choroby. Osoby, które trafiają do nas obecnie do szpitala, są z reguły w wieku około 90 lat i tak naprawdę mają zupełnie inne problemy zdrowotne, a przypadkowo wykonane badanie w kierunku COVID-19 wykazało u nich wynik dodatni. Przeważnie zmiany w płucach są u nich dyskretne, osoby te nie wymagają tlenoterapii zwykłej, a co dopiero mówić – intensywnej terapii. Na szczęście tak to w tej chwili wygląda. Oczywiście wraz ze zbliżeniem się do jesieni takich zachorowań będzie coraz więcej. Nie spodziewam się jednak, żeby były to obrazki, jakie mieliśmy w ostatnich dwóch latach w sezonie jesienno-zimowym.
Omikron, który jest obecnie wariantem dominującym koronawirusa, jest wariantem łagodniejszym, istnieje jednak grupa pacjentów, którzy są szczególnie narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Która to jest grupa i dlaczego odpowiednie byłoby stosowanie u tych osób doustnych leków antywirusowych?
– No właśnie... Spodziewamy się, że zachorowania będą łagodne, jednak zawsze znajdą się osoby predysponowane. Przede wszystkim w wieku powyżej 80 lat i z chorobami towarzyszącymi. Są to osoby, które już w poprzednich falach COVID-19 były bardzo wysoce narażone na ciężki przebieg choroby, a nawet na śmierć. Nasze obserwacje z programu SARSTER, który służy docelowo ocenie skuteczności leczenia na przestrzeni pandemii w Polsce, ale pozwala również wykorzystać dane epidemiologiczne do celów oceny zagrożenia życia, ewidentnie pokazały, że wraz z wiekiem, już po 60. roku życia, nawet przy braku schorzeń towarzyszących, ryzyko śmierci wzrasta bardzo gwałtownie. Jeżeli do tego dokładają się jeszcze cukrzyca, choroby układu krążenia, choroby przewlekłe układu oddechowego, wówczas to zagrożenie jeszcze się potęguje, osiągając w skrajnych przypadkach kumulacji tych wszystkich czynników nawet 30-procentowe ryzyko śmierci. Tak było przy poprzednich falach i poprzednich wariantach. W przypadku wariantu omikron obserwujemy, że wskaźniki ryzyka śmierci są mniej więcej o połowę mniejsze. Jeśli jednak te odsetki przeliczymy na liczby bezwzględne, to nadal mamy dużo osób z poważnym zagrożeniem życia w przypadku zakażenia. Musimy pamiętać, że szczepienie czy nawet przechorowanie COVID-19, zwłaszcza jeżeli nie miało miejsca w tym roku, nie ochroni nas przed ponownym zachorowaniem, czego niestety mamy przykłady. To dlatego, że odporność nabyta – czy to w sposób naturalny, czy to poprzez szczepienia – z czasem wygasa. Dlatego bardzo potrzebne są nam leki przeciwwirusowe właśnie dla osób z chorobami towarzyszącymi, zwłaszcza powyżej 60., a już szczególnie powyżej 80. roku życia.
Czy środowisko zakaźników jest przygotowane do tej wzrastającej fali COVID-19, czy jest zabezpieczone w leki? I jakich leków nam brakuje?
– Mentalnie i organizacyjnie jesteśmy przygotowani, natomiast brakuje nam leków, które w tej chwili jeszcze nie są tak bardzo potrzebne, ponieważ – jak powiedziałem – przypadki zachorowań są łagodne i jest ich niewiele. Niemniej jednak spodziewamy się, że wraz z przyjściem jesieni będziemy mieli poważną potrzebę stosowania leków przeciwwirusowych. Niestety, zwłaszcza te leki doustne nie są w tej chwili w Polsce praktycznie dostępne, a właśnie one mają wykazaną największą skuteczność. W naszych badaniach, mam na myśli pracę, która aktualnie jest wysłana do publikacji, a która jest dostępna w formie preprintu, zastosowanie molnupirawiru pozwoliło u osób powyżej 80. roku życia zredukować ryzyko śmierci o więcej niż połowę. Ten trend redukcji ryzyka śmierci występował również u osób młodszych, ale nie było tam jeszcze istotności statystycznej. Natomiast u osób powyżej 80. roku życia to już nie budzi wątpliwości. Tam odpowiednio wczesne – w ciągu pierwszych 5 dni choroby – zastosowanie leków przeciwwirusowych, a dokładnie molnupirawiru, daje znacznie większe szanse na łagodniejszy przebieg choroby i na przeżycie.
Bierze pan profesor udział w badaniu SARSTER, które dotyczy oceny skuteczności i bezpieczeństwa różnych terapii stosowanych w leczeniu COVID-19. Czy mógłby pan przybliżyć nam te badania i powiedzieć, jakie kluczowe wnioski można z tego badania wyciągnąć, które mogłyby być zaimplementowane w leczeniu COVID-19?
– To, o czym mówiłem przed chwilą, to jest właśnie esencja, którą możemy uzyskać z badania SARSTER. Projekt ten realizujemy od połowy 2020 roku, czyli praktycznie od początku pandemii. Objął on kilkadziesiąt polskich ośrodków prowadzących pacjentów z COVID-19. W pewnych okresach było ich nawet ponad 30. W sumie mamy zarejestrowanych w systemie kilkanaście tysięcy pacjentów. Opierając się na powstałej w ten sposób bazie danych, jesteśmy w stanie wyciągać wnioski, które jako Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych przez cały okres pandemii wykorzystywaliśmy do tworzenia rekomendacji, zaleceń leczenia chorych z COVID-19. Te wnioski stale były aktualizowane. Ostatnia wersja tych rekomendacji ukazała się w kwietniu tego roku i tam właśnie leki przeciwwirusowe odgrywają kluczową rolę, zwłaszcza w początkowym okresie choroby.
W jaki sposób powinniśmy się przygotować do kolejnej fali COVID-19?
– Właściwie to, czego powinniśmy oczekiwać od Ministerstwa Zdrowia, to zwiększenie dostępności do testowania. W mojej ocenie to nie musi być tak, jak poprzednio, że powstaną centra testowania. Oczywiście one są potrzebne, pewna ich liczba jest niezbędna, ale powinno być propagowane samotestowanie się – po to, żeby można było samemu wykonać test w domu i podjąć odpowiedzialną decyzję: dzisiaj nie idę do pracy, nie idę do szkoły, informuję mojego lekarza rodzinnego, on odbywa ze mną teleporadę, jeżeli nic się ze mną poważnego nie dzieje i nie jest potrzebna wizyta lekarska. Jednocześnie lekarz POZ wie, że ta osoba może jeszcze się kontaktować w związku z ewentualnym pogorszeniem stanu klinicznego, ale też może wypisać lek. Najlepiej gdyby był on dostarczony bezpośrednio do pacjenta bez konieczności jego wychodzenia do apteki czy dostarczania leku przez członka rodziny. Niestety ten system nie został dopracowany. Jeszcze jest czas, więc można byłoby to zrobić. Jeżeli państwo nie zapewni obniżonych, częściowo refundowanych kosztów testowania w warunkach domowych, to powinniśmy o to zadbać sami i zabezpieczyć się w testy, aby nie narażać naszych bliskich, zwłaszcza osób w wieku podeszłym, zwłaszcza osób schorowanych z naszego najbliższego otoczenia.
Jaki zdaniem pana profesora powinien być optymalny model dystrybucji leku molnupirawir?
– Troszkę już wyjaśniłem, że idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby lek trafiał bezpośrednio do pacjenta, który ma rozpoznaną chorobę – czy to poprzez samokontrolę, czy też poprzez testowanie w gabinecie lekarza POZ. Byłoby też dobrze, gdyby pacjentowi, który trafia do lekarza POZ lub do lekarza izby przyjęć, lekarz mógł od razu wydać lek bez konieczności wystawienia recepty. Taki pacjent nie musiałby iść do apteki, co dodatkowo naraża otoczenie na rozprzestrzenianie się zakażenia. Ten model został uruchomiony na początku tego roku, kiedy była dostępna pewna ilość molnupirawiru. Lek był rozprowadzany głównie w szpitalach hospitalizujących i przyjmujących na izbę przyjęć chorych z COVID-19. Była całkiem spora liczba lekarzy POZ, którzy już się zaangażowali w ten proces dystrybucji. Uważam, że taki model warto kontynuować. Trzeba podkreślić, że leki przeciwwirusowe powinny być stosowane jak najwcześniej – wtedy, kiedy jeszcze pacjent z powodu stanu klinicznego nie wymaga hospitalizacji, ponieważ tak naprawdę w ich stosowaniu chodzi o to, żeby właśnie tej hospitalizacji uniknąć. Dlatego najwłaściwszym miejscem do dystrybucji leków przeciwwirusowych powinien być gabinet lekarza POZ, do którego pacjent się zgłasza i gdzie ma postawione rozpoznanie.
Rozmowa z ekspertem do obejrzenia poniżej.
