Gaszenie pożaru benzyną

– Planowane zmiany w AOS mogą niekorzystnie wpłynąć na funkcjonowanie szpitali, zwłaszcza poradni przyszpitalnych. Skutkiem może być rezygnacja świadczeniodawców z realizacji świadczeń ambulatoryjnych – mówi „Menedżerowi Zdrowia” dr Jerzy Gryglewicz z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

• Narodowy Fundusz Zdrowia zaproponował nowe rozwiązanie, które ma poprawić dostęp do świadczeń udzielanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej
• Fundusz zakłada, że nowy sposób rozliczania świadczeń wpłynie na wzrost wizyt pierwszorazowych w AOS, co powinno przełożyć się na skrócenie kolejek. Przekonuje, że nowy sposób finansowania ma na celu motywowanie poradni do podwyższania udziału świadczeń pierwszorazowych
• Sprawę komentuje dr Jerzy Gryglewicz
• Ekspert podkreśla, że nie tędy droga. W jego ocenie takie działanie przełoży się na spadek liczby poradni i wydłużenie kolejek

Ekspert podkreśla, że działania, których celem jest skrócenie kolejek i zwiększenie dostępności do świadczeń dla pacjentów pierwszorazowych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, były i nadal są podejmowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia poprzez preferencje pod względem finansowym. Problem jest taki, że kolejki do specjalistów nie zależą wyłącznie od kwestii finansowych, aczkolwiek są jednym z decydujących elementów.

– Wydaje się, że dalsze zwiększanie finansowania poradni może spowodować, że kolejki do specjalistów się skrócą. Niemniej jednak najważniejszym kłopotem jest brak dostępności do świadczeń, a wynika to z tego, że nie ma wystarczającej liczby poradni i lekarzy specjalistów – mówi w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” dr Gryglewicz.

Była marchewka, będzie kij Wkrótce czekają nas bezprecedensowe zmiany w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Przychodnie specjalistyczne, które nie przyjmą wyznaczonej liczby nowych pacjentów, dostaną mniej pieniędzy za zrealizowane świadczenia.

Lekarze nie chcą pracować w poradniach?

Ekspert zaznacza, w tej chwili system boryka się z ogromnym kryzysem kadry medycznej, co widać zwłaszcza w mniejszych powiatach, gdzie poradnie nie funkcjonują z powodu braku lekarzy specjalistów. 

– To jest pokłosie ogólnopolskiego deficytu lekarzy w Polsce – zauważa dr Gryglewicz, przypominając, że wielu lekarzy zbliża się już do wieku emerytalnego. – Średni wiek lekarzy reumatologów, ginekologów czy chirurgów to około 58 lat. Ciężko jest w tej chwili zapewnić dostęp do tych specjalistów. Z jednej strony mamy zatem zaawansowany wiek medyków, co wiąże się z ich mniejszą aktywnością zawodową, z drugiej mamy także ten element finansowy, bo lekarzom bardziej opłaca się pracować w szpitalach, gdzie wynagrodzenia są wyższe, niż w poradniach specjalistycznych – zwraca uwagę. 

– Obecnie wynagrodzenia lekarzy pracujących w szpitalach, głównie dzięki wysokim stawkom dyżurowym znacznie się różnią, dlatego niezwykle ciężko jest zachęcać medyków do pracy w poradniach AOS – tłumaczy.

Zdaniem dr Gryglewicza kluczem do poprawy sytuacji jest odłożony projekt reformy szpitalnictwa, który miał  – zgodnie z KPO – funkcjonować w grudniu tego roku, jednak minister zdrowia Izabela Leszczyna termin przesunęła.

Niedawno ukazała się nowa wersja projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (tzw. reforma szpitali), która 8 marca trafiła do rozpatrzenia przez Stały Komitet Rady Ministrów.

Dr Gryglewicz zauważa, że celem tego projektu, co zostało zapisane zarówno w KPO, jak i w deklaracjach, jest przeniesienie ciężaru leczenia szpitalnego do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Projekt zakłada między innymi zmniejszenie liczby oddziałów szpitalnych w Polsce, co – zdaniem eksperta – mogłoby spowodować konieczność  zmiany miejsca pracy przez lekarzy pracujących w szpitalach.       

– Natomiast obecny pomysł zawarty w projekcie prezesa NFZ, który ma w jakiś sposób wymuszać na lekarzach obowiązek przyjmowania pacjentów pierwszorazowych poprzez stawkę obniżania wynagrodzeń, w mojej ocenie będzie nieskuteczny, ponieważ nie spowoduje zwiększenia liczby poradni i zwiększenia liczby lekarzy w nich pracujących. Ponadto będzie wprowadzał dodatkowe narzędzie biurokratyczne, które w dłuższej perspektywie nie osiągnie zamierzonego sukcesu – wyjaśnia dr Gryglewicz. 

Ubędzie nam poradni, kolejki się wydłużą

Według eksperta kary, które są przewidziane w projekcie o AOS (chodzi o wariant trzeci, w którym poradnia, jeśli nie zwiększy udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, będzie miała obniżone wynagrodzenie o 25 proc.), szczególnie w przypadku szpitali publicznych nie będą odgrywać istotnej roli.

– Niestety, tendencja jest taka, że szpitale w Polsce i tak mają problemy finansowe, i stale się zadłużają – stwierdza ekspert.

– Paradoksalnie, w przypadku poradni przyszpitalnej, nowe przepisy mogą ograniczyć dostępność do świadczeń, bo podmioty mogą zrezygnować z realizacji świadczeń ambulatoryjnych. I tutaj widzę błąd koncepcyjny w tych przepisach. Dla szpitali najważniejsze są oddziały szpitalne, które stanowią ich główne źródło przychodów. Poradnie przyszpitalne nie mają już takiego znaczenia, gdyż nie przynoszą efektów finansowych – tłumaczy dr Gryglewicz.

– W przeszłości byłem dyrektorem dużego szpitala publicznego. W negocjacjach finansowych z resortem zdrowia i NFZ podnosiliśmy wielokrotnie, że interesuje nas wycena świadczeń szpitalnych, a nie AOS. Dlatego jeżeli w AOS nałożymy kary i obniżymy wynagrodzenie, to będziemy mieli efekt odwrotny od zamierzonego – mówi „Menedżerowi Zdrowia” specjalista.

– Zapowiadane zmiany mogą niekorzystnie wpłynąć na funkcjonowanie szpitali, zwłaszcza poradni przyszpitalnych w szpitalach publicznych. Negatywnym skutkiem będzie rezygnacja świadczeniodawców z realizacji świadczeń ambulatoryjnych. To jest jak gaszenie pożaru benzyną – podsumowuje dr Gryglewicz.

– Lekarze sobie poradzą, znajdą sobie pracę przede wszystkim w sektorze prywatnym. Efekty zwiększonego naboru na studia medyczne odczujemy za kilka lub kilkanaście lat. Tego typu działania w stosunku do tej deficytowej części naszego systemu nie odniosą spektakularnego efektu, a wręcz przeciwnie – ubędzie nam poradni, a kolejki się wydłużą – prognozuje ekspert.

Metodą marchewki, a nie kija

Jego zdaniem działania ograniczające poziom finansowania dla określonej grupy pacjentów być może miałyby sens, ale w samym szpitalnictwie.

– Według analiz resortu zdrowia zawartych zarówno w KPO, jak i w Krajowym Planie Transformacji czy w mapach potrzeb zdrowotnych mamy nadprodukcję świadczeń szpitalnych, dlatego rozwiązania o charakterze degresywnym mogłyby sprawdzić się w przypadku świadczeń szpitalnych. Nie widzę sensu wprowadzania takich rozwiązań w AOS. A jeżeli chcemy już coś zmieniać, to pamiętajmy, że lepsze efekty przynosi metoda marchewki, a nie kija, szczególnie w przypadku deficytu lekarzy – mówi dr Jerzy Gryglewicz.

Zmiana zasad finansowania świadczeń w AOS

Projekt zarządzenia dotyczący ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ukazał się na stronie NFZ 17 lutego.

Projekt zmieniający finansowanie w AOS w konsultacjachNFZ przekazał do konsultacji projekt zarządzenia prezesa, który zakłada zmianę zasad finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Celem nowelizacji przepisów jest zwiększenie dostępności do AOS pierwszorazowych pacjentów.

Fundusz w uzasadnieniu do projektu tłumaczy, że wprowadzony w ostatnich latach mechanizm rozliczania świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zgodnie z rzeczywistym wykonaniem miał na celu wdrożenie rozwiązań umożliwiających zmotywowanie świadczeniodawców do poprawy dostępności świadczeń. Mechanizm ten nie przełożył się na istotne skrócenie czasu oczekiwania na zrealizowanie świadczenia i nie zapewnił zwiększonej dostępności świadczeń.

NFZ wskazuje, że nowy mechanizm ma na celu poprawę dostępności do świadczeń specjalistycznych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej poprzez motywowanie świadczeniodawców do zwiększenia wizyt pierwszorazowych. Zakłada wyznaczenie ogólnopolskiej mediany tego udziału dla danego zakresu.

Mechanizmowi podlegać będą jedynie świadczeniodawcy, u których udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych jest niższy niż ogólnopolska mediana tego udziału, czyli 50 proc. świadczeniodawców z najniższymi udziałami świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych. Każdy z tych świadczeniodawców zobowiązany będzie do podniesienia poziomu udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych co najmniej o 3 punkty procentowe w porównaniu z analogicznym kwartałem roku poprzedzającego realizację świadczeń lub do osiągnięcia wartości wyznaczonej przez medianę. Fundusz zaznacza, że w przypadku nieosiągnięcia określonego celu w danym kwartale świadczenia zrealizowane w kwartale następującym po miesiącu od kwartału, dla którego wyznaczono udział świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, finansowane będą z zastosowaniem współczynnika 0,75 dla świadczeń rozliczanych w ramach danego zakresu, z wyłączeniem określonych w zarządzeniu świadczeń.

Zgodnie z projektem określone w zarządzeniu zasady finansowania będą miały zastosowanie do rozliczania świadczeń udzielonych od 1 listopada 2025 r., przy czym pierwsza ocena spełniania parametrów określonych w niniejszym zarządzeniu obejmuje świadczenia udzielone w okresie od 1 lipca do 30 września 2025 r., a pierwsze wyliczenie mediany ogólnopolskiej obejmuje świadczenia udzielone w roku 2024. W ocenie NFZ umożliwi to świadczeniodawcom dostosowanie organizacji pracy w taki sposób, aby osiągnąć określony cel.

Mediana ogólnopolska udziału świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych (roczna), jak i udział procentowy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych u świadczeniodawcy w danym kwartale, będą wyliczane i udostępniane przez fundusz.

Przeczytaj także: „AOS po nowemu – kłopoty po staremu”.