Hiperkaliemia a leczenie niewydolności serca zgodne z wytycznymi
Archiwum
Hiperkaliemia pozostaje jedną z istotnych barier w optymalizacji farmakoterapii niewydolności serca, szczególnie w przypadku stosowania inhibitorów układu renina–angiotensyna–aldosteron. Jej skuteczne leczenie nie jest wyłącznie kwestią normalizacji stężenia potasu, lecz także możliwości utrzymania terapii niewydolności serca, poprawiającej rokowanie. Na ten temat mówi prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu.
Jak często w praktyce klinicznej podwyższone stężenie potasu prowadzi do redukcji dawek lub odstawienia leków poprawiających rokowanie? Jakie mogą być długoterminowe konsekwencje takich decyzji dla pacjentów?
Niewydolność serca jest olbrzymim problemem klinicznym i ekonomicznym w wielu państwach na świecie, w tym także w Polsce. Na ten zespół chorobowy cierpi w naszym kraju od 1 do 1,2 miliona osób. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w grupie pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) podstawą leczenia są leki z czterech grup terapeutycznych: leki działające na oś renina–angiotensyna (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę – ACEI, antagoniści dla receptora angiotensyny ARB, oraz połączenie tych ostatnich z inhibitorem neprilizyny – ARNI), leki beta-adrenolityczne LBA), inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT2) oraz antagoniści receptora dla mineralokortykoidów (MRA). Istnieją niepodważalne dowody naukowe, że jednoczesne stosowanie preparatów ze wszystkich czterech wymienionych wyżej grup w najwyższym stopniu poprawia rokowanie w tej grupie pacjentów, nie tylko zmniejszając śmiertelność, lecz także liczbę hospitalizacji oraz poprawiając tolerancję wysiłku. Niestety stosowanie tych leków nie jest wolne od działań niepożądanych, takich jak hipotonia, bradykardia czy podwyższenie stężenia potasu. Na to ostatnie największy wpływ mają ACEI, ARNI, ARB i MRA. Hiperkaliemia jest rozpoznawana, jeżeli stężenie potasu wynosi 5 i więcej mEq/l, i dotyczy od 1 do 11, a nawet ponad 39 procent pacjentów z niewydolnością serca w obserwacji wieloletniej, choć ten wysoki odsetek dotyczy niskich wartości odcięcia dla rozpoznania podwyższonego stężenia potasu, objęcia badaniem starszej populacji i powszechnego występowania w analizowanej grupie przewlekłej choroby nerek. Hiperkaliemia może być łagodna (5–5,5 mEq/l), umiarkowana (5,5–6 mEq/l) i ciężka (≥6 mEq/l). Nie są to jednak wartości uniwersalne, dlatego zawsze należy się opierać na wartościach referencyjnych danego laboratorium. Skutki kliniczne hiperkaliemii są poważne, zaczynając od zmian w EKG (wydłużenie odstępu PQ, zespołu QRS oraz zwiększenie amplitudy załamka T). W miarę nasilania się hiperkaliemii zapis EKG może przybierać kształt sinusoidalny, przechodząc w ciężką bradykardię prowadzącą do asystolii. Może dochodzić do nieprawidłowego działania kardiologicznych, elektronicznych urządzeń wszczepialnych, prowadząc do podwyższenia progu stymulacji oraz nieadekwatnych wyładowań kardiowertera-defibrylatora, spowodowanych nieprawidłowym zliczaniem załamków T lub zaburzeniami kwalifikacji morfologii zespołów QRS. Objawy pozasercowe obejmują parestezje, skurcze mięśni, drgawki i mogą prowadzić do osłabienia i porażeń. Poza tym czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia nadmiernego stężenia potasu są także: wiek, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, hipowolemia oraz niesterydowe leki przeciwzapalne.
Najczęstszym postępowaniem w przypadku wystąpienia hiperkaliemii jest odstawienie lub co najmniej redukcja dawki leków wpływających na wzrost stężenia K+. Takie postępowanie zwiększa ryzyko pogorszenia hemodynamicznego i konieczności hospitalizacji. Dodatkowo istnieje obawa ponownego wystąpienia hiperkaliemii, dlatego raz odstawione leki przez wiele tygodni nie są wprowadzane ponownie, co dramatycznie pogarsza rokowanie odległe.
Dysponujemy obecnie nowymi lekami wiążącymi potas, które mogą ułatwiać utrzymanie terapii zgodnej z wytycznymi. Jakie miejsce zajmują one we współczesnym postępowaniu z pacjentem z niewydolnością serca i nawracającą hiperkaliemią? Czy dotychczasowe metody postępowania, w tym modyfikacja diety, są wystarczające do długoterminowej kontroli stężenia potasu?
Historycznie najczęściej stosowanymi preparatami były żywice jonowymienne (na przykład sól sodowa sulfonowanej żywicy polistyrenowej: natriumpolystyrenosulfonian – Resonium A). których działanie polega na wymianie potasu na sód w świetle przewodu pokarmowego. Terapia tym preparatem powoduje liczne działania niepożądane, takie jak wzrost stężenia sodu (bardzo niekorzystny u pacjentów z niewydolnością serca), zmniejszenie stężenia magnezu i wapnia, nudności, wymioty, zaparcia, rzadziej poważniejsze powikłania jelitowe. Ostatnie badania wykazały występowanie nie tylko łagodnych, ale także poważnych zdarzeń niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, takich jak owrzodzenia, perforacje i martwica jelit, kiedy żywica była stosowana wraz z sorbitolem – to ostatnie połączenie zostało zabronione w 2009 roku przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Omówione działania niepożądane powodują, że lek ten nadaje się w zasadzie jedynie do postępowania w ograniczonym czasie w stanach ostrych.
Wśród nowych leków obniżających stężenie potasu na uwagę zasługuje cyklokrzemian cyrkonianu sodu. Mechanizm jego działania polega na wymianie jonów potasu na jony sodu i jony wodorowe. Krystaliczna struktura powoduje trwałe połączenie jonów potasu, uniemożliwiając jego recyrkulację. Siła działania jest ponaddziewięciokrotnie większa niż resonium. Preparat umożliwia uzyskanie normokalemii w ciągu 24 godzin u 82 procent pacjentów. Ponieważ lek jest nierozpuszczalny, nie wchłania się i nie zwiększa objętości w kontakcie z wodą, cechuje się także wysoką tolerancją i niskim ryzykiem wystąpienia zdarzeń niepożądanych, bez mała na poziomie placebo. Nadciśnienie i obrzęki obwodowe pojawiają się w 1 procencie czasu stosowania. Z powodu szybkiego początku działania i niewielkiej liczby zdarzeń niepożądanych lek nadaje się do stosowania zarówno w warunkach ostrych jak i przewlekłych. Należy pamiętać że cyklokrzemian powoduje wzrost pH żołądka, dlatego leki, których wchłanianie jest zależne od pH, powinny być przyjmowane z zachowaniem 2-godzinnego odstępu od podania cyklokrzemianu.
Pojawienie się leku na rynku i możliwość jego stosowania daje szansę na utrzymanie kluczowych terapii u pacjentów z niewydolnością serca, co przekłada się na poprawę rokowania w tej grupie chorych.
Trwa proces refundacyjny leku stosowanego w leczeniu hiperkaliemii. W toku postępowania zaproponowano zawężenie kryteriów dostępu dla pacjentów z niewydolnością serca oraz początkowy, 90-dniowy okres terapii, z możliwością jej kontynuacji po ocenie lekarskiej. Jak pan profesor ocenia takie rozwiązanie z perspektywy klinicznej? Jakie znaczenie dla codziennej praktyki kardiologicznej i możliwości optymalizacji leczenia chorych z niewydolnością serca miałaby pozytywna decyzja refundacyjna?
Uzyskanie refundacji dla chorych z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową LVEF <50 proc. (wg nowej definicji ESC), u których wystąpiła przynajmniej umiarkowana hiperkaliemia (K+ ≥5,5 mEq/l, oczywiście po wykluczeniu pseudohiperkaliemii), nawet z uwzględnieniem kryteriów zawężających (ocena po 90 dniach z możliwością przedłużenia terapii) daje szanse na powszechne stosowanie leku w tej stosunkowo wąskiej i dobrze zdefiniowanej populacji, pozwalając na zachowanie optymalnego leczenia farmakologicznego wydłużającego życie, zmniejszającego ryzyko hospitalizacji i poprawiającego wydolność fizyczną.
