O kresie interny

Z interną jest coraz gorzej. – Po części wynika to z nieuchronnego rozwoju medycyny i bardzo wysokiej specjalizacji. Staliśmy się ofiarami zbyt dużego rozdrobnienia w chorobach wewnętrznych – twierdzi dr hab. Maciej Cymerys, konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób wewnętrznych w Wielkopolsce.

Czy to już kres ogólnej, klasycznej interny?
– Interna od zawsze nazywana była królową medycyny. Monarchie więdną na całym świecie, podobnie dzieje się z dziedziną chorób wewnętrznych. Po części wynika to z nieuchronnego rozwoju medycyny i bardzo wysokiej specjalizacji. Trudno wymagać od wybitnego elektrofizjologa czy endoskopisty, aby posiadał rozległą wiedzę na przykład o diagnozowaniu i leczeniu nowotworów krwi. Stajemy się jednak ofiarami zbyt dużego rozdrobnienia w chorobach wewnętrznych. Klasyczny internista, który potrafi holistycznie spojrzeć na pacjenta i przeprowadzić diagnostykę różnicową objawów oraz poprowadzić specjalistyczne leczenie szpitalne, jest niezbędny zwłaszcza w szpitalach przyjmujących pacjentów w trybie nagłym. Wspominam czasy, gdy ordynator oddziału wewnętrznego był konsultantem dla lekarzy POZ na danym terenie. Pamiętam, jak mój wielki nauczyciel śp. prof. Leszek Przybył raz w miesiącu jeździł do poradni rejonowych, aby omawiać najtrudniejsze przypadki. Komu to przeszkadzało? Bardzo zaszkodziło internie wprowadzenie specjalizacji jednostopniowych – na przykład kardiologii, gastroenterologii i hematologii – w których zlikwidowano obowiązek weryfikacji wiedzy dotyczącej chorób wewnętrznych – jest co prawda moduł podstawowy, jednak nie kończy się on egzaminem, a szkolenie często odbywa się na macierzystym wysokospecjalistycznym oddziale. Nowy program specjalizacji częściowo próbuje naprawić tą sytuację poprzez obowiązkowy staż w szpitalach pierwszego lub drugiego stopnia podstawowego poziomu zabezpieczenia zdrowotnego. Przekonamy się, co to zmieni. Bez oddziału ogólnointernistycznego nie może funkcjonować żaden szpital dyżurujący w systemie ratownictwa medycznego. Nie możemy zapominać o planowej diagnostyce szpitalnej pacjentów kierowanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Prestiż pracy na internie jest niski, wielu lekarzy wybiera specjalizacje szczegółowe – kardiologię, endokrynologię, diabetologię – także dlatego, że jest możliwość pracy zarówno w szpitalu, jak i lecznictwie ambulatoryjnym. Poradnie internistyczne funkcjonują głównie dla pacjentów jako wizyty poszpitalne.

Czy zgodzi się pan ze stwierdzeniem, że w Poznaniu brakuje łóżek internistycznych? Jeśli tak, to jakie są tego przyczyny?
– Oczywiście, że brakuje łóżek internistycznych w całej Polsce – w Poznaniu ten problem jest jednak szczególnie widoczny. W szpitalach – zwłaszcza klinicznych – większość łóżek jest przeznaczona dla chorych wysokoprofilowych, co jest oczywiście zrozumiałe, bo często oddziały te zapewniają opiekę dla pacjentów z różnych części Wielkopolski. Stale brakuje miejsc dla pacjentów wymagających przyjęć w trybie nagłym oraz chorych do diagnostyki planowej. W największym poznańskim oddziale internistycznym na planowe przyjęcie ma szansę tylko kilku pacjentów miesięcznie, a powinno być kilku pacjentów dziennie. Wydaje się, że także szpitale zainteresowane są kontraktowaniem łóżek specjalistycznych, a nie ogólnointernistycznych. Dodatkowo część miejsc jest zablokowana przez pacjentów wymagających opieki długoterminowej, którzy wiele tygodni czekają na przekazanie do ZOL lub DPS. Pamiętajmy, że w Poznaniu nie mamy także oddziałów geriatrycznych.

Jakie jest na to remedium – czy mamy szansę na poprawę w zakresie dostępności łóżek internistycznych w Poznaniu?
– Należy zahamować tendencję zmiany łóżek internistycznych na specjalistyczne oraz tworzyć oddziały klasycznej interny. Nie wiem, czy będzie taka wola dyrekcji szpitali. Zaczyna też brakować internistów do pracy – wiele osób po uzyskaniu specjalizacji z chorób wewnętrznych wybiera karierę jako lekarze rodzinni lub kształci się dalej w podspecjalnościach interny.

A jak wygląda sytuacja w regionie? Czy w miastach powiatowych jest lepiej?
– Jeżeli chodzi o dostępność łóżek internistycznych, także w aspekcie przyjęć planowych, jest zdecydowanie lepiej. Szczęśliwie nie doszło do likwidacji oddziałów wewnętrznych. Jedynie w szpitalu w Kole z dwóch oddziałów wewnętrznych został tylko jeden. Oczywiście maleje liczba łóżek internistycznych, ale wynika to także z modernizacji oddziałów, gdzie likwidowane są sale wieloosobowe i tworzone są mniejsze sale z węzłami sanitarnymi. Dużo poważniejszym problemem jest niedobór kadr lekarskich na oddziałach wewnętrznych. Wiele jednostek ma niedobory w tym zakresie. Funkcjonują oddziały 30–40-łóżkowe, gdzie zatrudnionych na stałe jest 2–4 lekarzy, często też emerytów. Zdarza się, że z powodu niedoborów kadrowych czasowo zamykane są lub ograniczają działalność oddziały w szpitalach powiatowych. To w tej chwili główne zagrożenie dla funkcjonowania interny w regionie i kraju.

Co zrobić, by poprawić bezpieczeństwo pacjentów w szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz w izbach przyjęć?
– Do pracy na oddziałach wewnętrznych zniechęca, zwłaszcza młodych lekarzy, konieczność dyżurowania i niska wycena ich pracy. Stawki, jakie proponuje się lekarzom w ramach pomocy wieczorowej czy u lekarza rodzinnego, są konkurencyjne wobec tych w izbach przyjęć czy na oddziale wewnętrznym. Rezydenci zgodnie z prawem wskazują, że są zobowiązani do 3 dyżurów miesięcznie. Trudno ich przekonać do kolejnych dyżurów argumentem, że ,,za moich czasów trzeba było dyżurować 4–6 razy w miesiącu”. Sam dyżuruję, także w izbie przyjęć, biorąc często więcej dyżurów niż moi podwładni. Oczywiście rozwiązaniem jest pozostawienie na SOR lekarzy medycyny ratunkowej, a lekarzy internistów pozostawić na dyżurach oddziałowych oraz jako konsultantów w szpitalach. W wielu miejscach tak to już zresztą funkcjonuje. Musimy się zastanowić, jak poprawić bezpieczeństwo pacjentów na oddziałach wewnętrznych w szpitalach powiatowych, gdzie dramatycznie brakuje lekarzy do pracy i dyżurowania na oddziałach.

Jest pan dziekanem Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – czy to pomaga w pełnieniu funkcji konsultanta wojewódzkiego?
– Problemy interny musimy rozwiązać poprzez poprawę finansowania tej specjalności, stworzenie właściwej organizacji pracy szpitali oraz zmiany w programach specjalizacji lekarskich – tutaj rola dziekana jest ograniczona. Chociaż jako dziekan tak staram się zorganizować nauczanie chorób wewnętrznych, aby pokazać piękno pracy w tej specjalności. Może to przekonać studentów do wyboru takiej drogi życiowej. Diagnozowanie złożonych przypadków jest jak prowadzenie dochodzenia, w którym używając naszego rozumu i umiejętnie zebranych dowodów (badań), mamy szansę osiągnąć sukces. Leczenie chorego internistycznego, jak zresztą każdego pacjenta, jest źródłem satysfakcji zawodowej. W trakcie studiów, łącznie z praktykami wakacyjnymi, studenci mają ponad 500 godzin zajęć z chorób wewnętrznych – najwięcej z wszystkich dziedzin. Chociaż tutaj widzimy, że interna to nadal królowa medycyny.

Tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 7–8/2023.

Przeczytaj także: „O mikrobiologii lekarskiej” i „O kłopotach wielkopolskiej geriatrii”.