W raku płuca leczenie okołooperacyjne poprawia rokowania chorego

Rak płuca należy do najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. Każdego roku w Polsce odnotowujemy ponad 20 tysięcy nowych zachorowań, tyle samo osób umiera. Aby te statystyki poprawić, potrzebne jest nie tylko wczesne rozpoznanie choroby, ale też – na co wskazują międzynarodowe badania – leczenie okołooperacyjne z zastosowaniem leków molekularnych i immunoterapii.

Jak dotąd standardem postępowania u chorych z wczesnym rakiem płuca jest resekcja miąższu płucnego. Problem w tym, że rak płuca nie daje wczesnych objawów i dlatego choroba wykrywana jest zazwyczaj w stadium niepozwalającym na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. W konsekwencji zaledwie około 20 proc. pacjentów ma wykonywaną operację radykalną. A to zdecydowanie za mało.  

Leczenie okołooperacyjne – dlaczego jest tak ważne?  

Jednak nawet radykalna operacja nie daje gwarancji pełnego wyleczenia. To dlatego, że we wszystkich stadiach choroby może dojść do wznowy procesu nowotworowego, czasami wręcz do uogólnienia, czyli rozsiewu. I może to dotyczyć nawet połowy pacjentów, którzy byli wcześniej radykalnie zoperowani.

Jak wskazuje prof. dr hab. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, w takiej sytuacji jedyną właściwą drogą postępowania jest leczenie okołooperacyjne.

– Daje ono chorym szansę na zastosowanie bardzo korzystnego leczenia poprzez eliminację tzw. mikroprzerzutów, optymalizację leczenia chirurgicznego. Tym, co uzyskujemy u tych chorych w odległej przyszłości, jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby oraz zwiększenie szansy radykalnej resekcji guza w przypadku tzw. chorych granicznych, gdzie zaawansowanie miejscowe może to utrudniać. Najważniejsza jest jednak istotna poprawa dla określonej grupy chorych, w odniesieniu do tzw. przeżycia całkowitego, co zostało potwierdzone w licznych wieloośrodkowych międzynarodowych badaniach klinicznych – wyjaśnia ekspert.  

Leczenie przed czy po operacji?  

Mówiąc o metodach leczenia związanych z operacją niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) mamy na myśli zarówno wyłączne leczenie przedoperacyjne, jak i wyłączne leczenie pooperacyjne lub połączenie obu tych metod (zastosowanie leczenia przed- i pooperacyjnego, co nazywane jest leczeniem okołooperacyjnym, tzw. postępowaniem kanapkowym. Takie postępowanie ma swoje potwierdzenie w przeprowadzonych międzynarodowych badaniach klinicznych i rejestracjach unijnych nowoczesnych terapii.  

Jak podkreśla prof. Ramlau, do tej pory większość chorych operowanych z powodu raka płuca nie otrzymywało leczenia przedoperacyjnego – głównie dlatego, że ta metoda wykorzystująca nowoczesne leki jest wdrażana od niedawna.

– W związku z tym uważam, że każdy chory powinien zostać rozpatrywany przez konsylium jako kandydat do leczenia uzupełniającego, czyli inaczej mówiąc pooperacyjnego. Do tego jednak niezbędne są analizy molekularne materiału pooperacyjnego, które powinny być wykonywane u wszystkich pacjentów, szczególnie z rozpoznanym rakiem gruczołowym – dodaje.

Ekspert podaje, że w przypadku leczenia wyłącznie pooperacyjnego mamy trzy sposoby postępowania.

– Pierwszym jest chemioterapia adjuwantowa, będąca standardem leczenia od niemal 20 lat. Drugą formą leczenia jest zastosowanie terapii ukierunkowanych molekularnie u chorych w określonych stadiach zaawansowania pooperacyjnego, z obecnością mutacji w genie EGFR (receptor naskórkowego czynnika wzrostu) oraz rearanżacji w genie ALK. Ostatnim – trzecim, przełomowym postępowaniem pooperacyjnym jest immunoterapia za pomocą inhibitorów programowanej śmierci komórki – PD-L1 u pacjentów, u których zdefiniujemy na podstawie badania immunohistochemicznego ekspresję receptora na komórkach nowotworowych, która musi wynosić co najmniej 1 proc. – wyjaśnia ekspert.

Jakie mamy dostępne leczenie?  

Obecnie jedynie osiem terapii stosowanych z intencją wyleczenia wczesnego raka płuca zostało ocenionych przez Europejskie Towarzystwo Onkologii Medycznej ESMO-MCBS (ang. Magnitude of Clinical Benefit Scale) na najwyższą możliwą ocenę „A” zarezerwowaną jedynie dla terapii stosowanych z intencją wyleczenia nowotworu. Są to – pembrolizumab, niwolumab i durwalumab w leczeniu okołooperacyjnym, pembrolizumab, atezolizumab, ozymertynib i akletynib w leczeniu pooperacyjnym, a także niwolumab w leczeniu przedoperacyjnym. A jakie leczenie mamy dostępne obecnie w Polsce?  

– W leczeniu pooperacyjnym w odniesieniu do leków ukierunkowanych molekularnie mamy dostępny ozymertynib, czyli inhibitor kinazy tyrozynowej EGFR, który jest refundowany w ramach programu B.6 u chorych, u których zdefiniowano na podstawie analizy molekularnej materiału pooperacyjnego obecność mutacji w genie EGFR. Czekamy też na refundację alektynibu, jako standardu postępowania w leczeniu uzupełniającym u pacjentów z obecnością rearanżacji w genie ALK. W pooperacyjnym leczeniu immunologicznym mamy aktualnie do dyspozycji 2 inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych – atezolizumab i pembrolizumab. W Polsce refundowane jest leczenie atezolizumabem u chorych po operacji w stopniu zaawansowania II i IIIA z ekspresją PDL1 co najmniej 50 proc. Nie mamy natomiast refundacji pooperacyjnego leczenia pembrolizumabem u pacjentów, u których istnieje wysokie ryzyko nawrotu po całkowitej resekcji i chemioterapii opartej na pochodnych platyny, choć takie leczenie uzyskało już status rejestracyjny w Unii Europejskiej.  

– Z kolei w przypadku leczenia okołooperacyjnego mówimy o trzech inhibitorach punktów kontroli immunologicznej – pembrolizumabie, niwolumabie i durwalumabie. Od lipca 2024 roku jest refundowany i dostępny w ramach programu lekowego B.6 schemat leczenia przedoperacyjnego z wykorzystaniem niwolumabu. Pacjenci i klinicyści liczą natomiast na refundację immunochemioterapii, czyli połączenia leczenia immunologicznego – pembrolizumabu ze standardową chemioterapią w leczeniu okołooperacyjnym. Z zastosowania takiej przedoperacyjnej immunochemioterapii największe korzyści odnoszą chorzy, u których z biopsji wykonanej przed zabiegiem operacyjnym stwierdzono występowanie ekspresji receptora PDL1 również u chorych w wyższym, III stadium zaawansowania klinicznego – tłumaczy prof. Ramlau.   

Potrzebne interdyscyplinarne podejście do pacjenta

Niestety leczenie związane z zabiegiem churirgicznym nie jest stosowane w Polsce optymalnie. Aby zminimalizować istniejące bariery, konieczne jest zapewnienie chorym interdyscyplinarnego podejścia do leczenia. Dobra wiadomość jest taka, że ośrodki kompetencji, czyli Lung Cancer Units, mają się pojawić w Polsce jeszcze w tym roku.

– W wielu analizach międzynarodowych udowodniono, że leczenie w ośrodkach kompetencji, które są przeznaczone dla chorych na raka płuca, poprawia w sposób istotny przeżycia odległe tych pacjentów. W związku z tym Polska Grupa Raka Płuca, a także wszyscy specjaliści zajmujący się tą jednostką chorobową, uważamy, że jedynym słusznym kierunkiem, który powinien zostać obrany przez naszych decydentów, jest stworzenie ośrodków kompetencji leczenia raka płuca, tzw. Lung Cancer Units (LCU). Tego rodzaju ośrodki spełniałyby wszelkie kryteria, które zmierzałyby do szybkiej diagnostyki i właściwego leczenia interdyscyplinarnego. Powstały zespół wielodyscyplinarny obejmowałby torakochirurga, onkologa klinicznego, pulmonologa, radioterapeutę, a także patomorfologa, radiologa i diagnostę molekularnego. Ośrodki te powinny dysponować pełnym zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym, aby z jednej strony właściwie zakwalifikować chorego do postępowania okołooperacyjnego, a z drugiej strony być przygotowanym na walkę z potencjalnymi powikłaniami, które w tej terapii są niejednokrotnie nieuniknione. W takich optymalnych warunkach chorzy będą mieli zapewnioną opiekę i leczenie na najwyższym poziomie – zapewnia prof. Ramlau.