Wielochorobowość – jak ustalać priorytety w terapii? ►

– Polski system opieki zdrowotnej nie uwzględnia w wystarczającym stopniu dwóch elementów, które ściśle dotyczą osób w wieku powyżej 65 lat. Jest to wielochorobowość i niesprawność – powiedział „Menedżerowi Zdrowia” prof. Tomasz Grodzicki, specjalista w zakresie chorób wewnętrznych, geriatrii i hipertensjologii.

• Prof. Tomasz Grodzicki, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” omówił potrzeby pacjentów w wieku geriatrycznym w kontekście wyzwań zdrowotnych i systemowych
• Odniósł się także do roli klinicystów w pełnieniu opieki nad tą grupą chorych
• Podczas wykładu na 13. Kongresie Starzenia – Pacjent 65+ w Codziennej Praktyce Lekarskiej w Gdańsku specjalista podkreślił, że polifarmakoterapia to najczęstszy błąd, jaki popełniają lekarze
• Leczymy choroby, a nie chorego. Nie uwzględniamy ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jego możliwości i preferencji – stwierdził prof. Grodzicki
• Nie widzimy interakcji leków. Mamy trudności we współpracy z opiekunem – dodał ekspert

Oczekiwania pacjenta a oczekiwania lekarza 

Prof. Tomasz Grodzicki podkreślił, że przed osobami, które ukończyły 60 lat, jest 20–25 lat życia (dla mężczyzn 20, dla kobiet 25 lat ). Niestety, średnio połowa tego okresu jest związana z występowaniem komplikacji zdrowotnych.

– Proces starzenia przebiega bardzo różnie. Jest grupa, która dożywa 90 lat w zupełnie dobrej sprawności, a są osoby w wieku 70 lat, które wymagają opieki przez dwadzieścia cztery godziny na dobę – przekazał ekspert.

Zdaniem specjalisty polski system opieki zdrowotnej nie uwzględnia w wystarczającym stopniu dwóch elementów, które ściśle dotyczą osób w wieku powyżej 65 lat – wielochorobowości i niesprawności. Profesor podkreślił, że nie różnimy się specjalnie w tej kwestii od innych krajów.

– W kontekście wielochorobowości bolączką jest zapewnienie tym pacjentom opieki wielospecjalistycznej. Chory chodzi od lekarza do lekarza, a jeżeli do tego nie jest w pełni sprawny, to jest to problem dla pacjenta, dla jego opiekuna i rodziny – wskazał prof. Grodzicki.

– System ochrony zdrowia w Polsce niespecjalnie daje sobie radę w tym obszarze, ale też należy zaznaczyć, że nie ma systemu idealnego w Europie czy na świecie, który radziłby sobie z tego typu problemami. Chcę podkreślić, że w naszym kraju nie mamy do czynienia z sytuacją bardzo złą. Dla osób starszych są dostępne leki w dobrych cenach czy też za darmo. Seniorzy mają dostęp do lekarza rodzinnego i opieki specjalistycznej. W wielu miejscach, szczególnie w dużych miastach, ta dostępność do świadczeń jest dobra, niestety problem jest widoczny w mniejszych miejscowościach –zauważył ekspert.

Rola opieki długoterminowej 

Odpowiadając na pytanie o rolę i możliwości, jakie może zaoferować pacjentom geriatrycznym opieka długoterminowa, specjalista zaznaczył, że dla pacjentów, którzy zmagają się z wielochorobowością i niesprawnością, zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i mentalnym, opieka całodobowa jest po prostu niezbędna.

– Poprzez opiekę długoterminową możemy rozumieć opiekę długoterminową domową bądź też instytucjonalną, a więc w różnego rodzaju domach pomocy społecznej i zakładach opiekuńczo-leczniczych. Tutaj niewątpliwie, zarówno jeżeli chodzi o standard, jak i jakość opieki, potrzeby są nadal bardzo duże. Niewystarczająca jest także liczba domów opieki. W mojej ocenie ogromnym problemem jest to, że mamy dzisiaj wiele domów opieki, które nie podlegają pod żadną kontrolę i nie spełniają podstawowych standardów – powiedział prof. Grodzicki.

Dodał jednocześnie, że w Polsce funkcjonują domy opieki dla seniorów, które są znakomicie zorganizowane – zapewniają specjalistyczną opiekę lekarską, pielęgniarską i rehabilitacyjną. Ale są także domy pozbawione tego wsparcia i „to jest dzisiaj główna bolączka tego systemu”.

W ocenie prof. Grodzickiego niezadowalająca jest także opieka realizowana w domach.

– Wsparcie dla opiekuna jest ciągle za małe w stosunku do jego potrzeb. Pamiętajmy, że często opiekun ma też swoje życie, swoją rodzinę albo podobnie jak pacjent ma 70 lat i też wymaga wsparcia – powiedział ekspert.

Dostępność do rehabilitacji 

Prof. Grodzicki, pytany o to, w jakim stopniu można zadbać o sprawność funkcjonalną pacjentów po 65. roku życia, zaznaczył, że największą rolę powinni tutaj odgrywać rehabilitanci i fizjoterapeuci. Zdaniem specjalisty rehabilitacja domowa powinna być tym obszarem, do którego kierowane są osoby w wieku podeszłym mające problemy ze sprawnością.

– Tutaj rola lekarza jest relatywie niewielka. On powinien skierować takiego pacjenta na rehabilitację i pacjent powinien takie świadczenie otrzymać. Natomiast przede wszystkim lekarz powinien rozpoznać potrzeby seniora, skierować na rehabilitację lub fizjoterapię i obserwować, czy następuje poprawa – mówił prof. Grodzicki.

– Co jest najważniejsze z perspektywy lekarza, pacjenta i opiekuna? Tutaj każda ze stron ma inne spojrzenie. Dla pacjenta największy wpływ na trudności w funkcjonowaniu mają zaburzenia pamięci, zawroty głowy, zaparcia, ale nie cukrzyca – to choroba, która trapi najbardziej lekarzy. To my martwimy się o skutki cukrzycy oraz jej powikłania związane z chorobami sercowo-naczyniowymi i nadciśnieniem. Z kolei zupełnie inna jest perspektywa opiekuna, dla którego największym trudem są zaburzenia pamięci pacjenta, którego nie może zostawić na pięć minut – mówił specjalista. – Czyja perspektywa powinna zostać uwzględniona? Pacjenta, lekarza, czy opiekuna? Zapewne każda po trochu, ale tak naprawdę efekt końcowy jest taki, że chory zażywa 26 leków – zauważył.

Kaskada lekowa 

Specjalista zwrócił uwagę, że najczęstszym błędem, jaki popełniają medycy zajmujący się osoby starszymi, jest polifarmakoterapia.

– Leczymy kolejne powikłania, zamiast odstawić lek, który powoduje tę dolegliwość. I zaczynamy leczyć kolejne problemy – mówił.

Jak wskazał, amerykańskie badanie interakcji lekowych wykazało, że 60,7 proc. osób starszych stosowało połączenia lekowe wymagające modyfikacji terapii. U 17,4 proc. całej grupy stwierdzono połączenia leków, których należy unikać.

– Na przykładzie migotania przedsionków z uwzględnieniem badania obejmującego populację polską wskazano, że 178 osób powyżej 80. roku życia obciążonych jest nadmierną farmakoterapią, to znaczy, że przyjmują oni co najmniej 10 leków – wskazał profesor.

Analiza została wykonana przy użyciu kryteriów FORTA (Fit For The Aged). Wykazano, że 94,4 proc. osób starszych stosowało potencjalnie nieprawidłowe preparaty. Ponad 84 proc. seniorów przyjmowało substancje o wątpliwym profilu bezpieczeństwa. Niemal 63 proc. całej grupy stosowało preparaty, których należy unikać w wieku podeszłym.

– Należy pamiętać, aby ustalając terapię, mieć na uwadze oczekiwania pacjenta, a także to, że mogą one nie iść w parze z jego możliwościami – podkreślił prof. Grodzicki, zaznaczając, że rolą lekarzy jest ocena, czy pacjent ma szansę odnieść korzyści z leczenia, jakie są ryzyka związane z terapią, oraz czy pacjent potrafi przestrzegać zaleceń medyków.

– Warto popatrzeć na to, co wpływa na jakość życia pacjenta, co dla niego jest najistotniejsze w życiu codziennym. Bo celem naszej terapii jest poprawa jakości życia chorego, uwzględniając ogólny stan zdrowia chorego, czyli dodanie życia do lat, a nie lat do życia – tłumaczył ekspert.

Wizyty, konsultacje i kwestia sprawności 

Prof. Grodzicki zwrócił uwagę także na jeden istotny aspekt – wyznaczanie terminów konsultacji.

– Martwi mnie system, w którym ośrodków referencyjnych jest kilka w Polsce, a nawet jeden w województwie. To przeżywaliśmy z pacjentami z chorobami rzadkimi, a teraz przeżywamy w innych obszarach chorobowych. Pacjentowi wyznaczamy terminy, wiedząc o tym, że nie jest on w stanie tego spełnić, albo inaczej – nie zastanawiamy się nad tym. Mówimy pacjentowi po złamaniu lub który jest niesprawny w wyniku chorób, że ma zgłosić się na kontrolę za dwa tygodnie do tego i tego ośrodka. Cały sztab ludzi jest zaangażowanych w to, aby tego pacjenta dowieźć w wyznaczone miejsce. To jest błąd, który popełniamy regularnie. Wiemy, jak wygląda lista konsultacji w kartach wypisowych, która jest długa. Większość tych konsultacji nie ma najmniejszego sensu. Wpisujemy konsultacje, bo z jednej strony trochę boimy się odpowiedzialności, a trochę z tego powodu, żeby przerzucić na inną stronę tę piłeczkę pingpongową – tłumaczył specjalista. 

Wielochorobowość – jak ustalać cele?

Prof. Grodzicki zwrócił uwagę również na amerykańskie wytyczne dotyczące z pacjentów z wielochorobowością.

– Mówią o tym, żeby najpierw ocenić, jaka jest sprawność pacjenta i ile lat życia mu zostało. Jeśli senior jest w dobrej formie, to leczymy go zgodnie z jego preferencjami. Jeżeli jest to pacjent w wieku 80, 90 lat, ma kilka dysfunkcji, ale daje sobie radę w codziennym funkcjonowaniu, to warto uzgodnić z nim możliwości i zasady leczenia. Natomiast w przypadku zaawansowanej choroby, takiej jak demencja, nowotwór, ciężka niewydolność serca, należy zastosować tak zwaną deeskalację terapii, czyli rezygnację z leków, które nie przynoszą korzyści, i skoncentrować się na postępowaniu objawowym – wyjaśnił specjalista.

Profesor wskazał również na badanie, które mówi o korzyściach z samego odstawienia  leków. – Takich badań nie jest dużo, ponieważ są one trudnie do realizowania. Jedno z ostatnich takich badań pokazało, że w grupie interwencji, w porównaniu z grupą kontrolną, interwencja polegała na ograniczeniu liczby leków i po 24 tygodniach nastąpiła poprawa jakości życia przy podobnej liczbie wizyt lekarskich czy hospitacji – powiedział ekspert.

– Zwracajmy uwagę przede wszystkim na sprawność chorych. Oceńmy możliwości i oczekiwania pacjentów. Ustalmy realne cele terapeutyczne. Przeanalizujmy inne choroby, poza tą, którą lubimy i znamy, oraz stosowane leki pod kątem interakcji – podsumował prof. Tomasz Grodzicki.

Rozmowa z ekspertem poniżej.