Dr Zbigniew Żylicz: Kres życia - iluzją jest, że dokumenty zastąpią prawdę

- Większa liczba wypełnianych dokumentów nie chroni przed oszustwem. Umiejętność słuchania, przywrócenie zaufania oraz prawo do godnej śmierci to cele jakie powinna stawiać sobie polska medycyna paliatywna – mówi dr Zbigniew Żylicz, onkolog i lekarz medycyny paliatywnej mieszkający w Holandii, pracujący w Szwajcarii, Holandii i Wielkiej Brytanii.

W Polsce trwa dyskusja nad kartą kwalifikacyjną uprawniającą do świadczeń z zakresu opieki paliatywnej. Jest mnóstwo rubryk i koniecznych informacji do wypełnienia. Jak to wygląda w Szwajcarii?

- W Szwajcarii ta procedura jest bardzo uproszczona, a chodzi bardziej o porozumienie między lekarzem kierującym a hospicjum i o przytoczenie argumentów za koniecznością opieki. Nie ma kryteriów kwalifikacji ze względu na stan nagły, ból, czy inne dolegliwości, ale podstawową kwestią jest to, czy hospicjum może pomóc choremu w jego cierpieniu. I jeżeli argumenty wykazują, że hospicjum może pomóc, zostanie to sfinansowane. Podobnie dużą wagę przywiązuje się do rehabilitacji w czasie leczenia onkologicznego i po jego zakończeniu. W Polsce wychodzi się z założenia, że osoba kierująca do oddziału, hospicjum będzie postępowała nieuczciwie. A najważniejsze w pracy lekarza jest pomoc pacjentowi. Z drugiej strony w Polsce nikt nie kontroluje oddziałów i hospicjów, a panuje przekonanie, że im więcej formularzy tym lepiej. Tymczasem właśnie tak nie jest. Pieczołowicie wypełniane rubryki wcale nie muszą zawierać prawdy.

Jak skierowanie do hospicjum, czy oddziału paliatywnego wygląda w Szwajcarii?
- Są to trzy zdania dotyczące rozpoznania, rokowania i problemów, które muszą zostać rozwiązane w hospicjum. Ale te zdania podlegają weryfikacji. W Polsce formularz wypełnia się raz, podczas gdy za dwa tygodnie sytuacja może się zmienić i pacjent może wyjść do domu, ale ponieważ ma miejsce tak się nie dzieje. W Szwajcarii te kilka zdań na temat postępów pacjenta trzeba pisać co dwa tygodnie. I jeśli następuje poprawa chory może zostać wypisany do domu. Jeśli sytuacja jest stabilnie zła, wskazuje się, że trwają poszukiwania miejsca w oddziale opieki długoterminowej. Ale wtedy, jeżeli pobyt w hospicjum trwa zbyt długo, ubezpieczyciel na czas tego oczekiwania może zmniejszyć finansowanie. Stąd należy pisać prawdę. Jeśli ubezpieczyciel odkryje nieprawdę, ośrodek dostanie jedną dziesiątą funduszy na tego chorego, którego dotyczyły nieprawdziwe informacje.

Czy podstawą kontaktów między hospicjami a ubezpieczycielami są kontakty osobiste?
- Nie do końca. Najczęściej nie znamy lekarzy w ubezpieczalni, których jest przecież około 80. Ale zdarzyło się tak dwa razy podczas mojej praktyki, że zapraszaliśmy na obiad tych niechętnych opiece paliatywnej. I to posuniecie przynosiło dobre skutki.

Czym tłumaczyłby to, że uczciwość popłaca? Czy to kwestia mentalności?
- W pewnym sensie tak, ale w Szwajcarii rozumowanie jest proste: jeśli nie będę uczciwy zaszkodzę swojemu pacjentowi. I temu sprzyja system. Tu zachodzi takie sprzężenie zwrotne, które dopinguje do bycia uczciwym. Jeśli ubezpieczyciel nie będzie wierzył, w to co jest napisane, te kilka zdań trzeba będzie przygotować co tydzień i zaczną się kłopoty. A dyrektor hospicjum powie, że nie chce lekarza, który oszukuje. Iluzją jest to, że większa liczba dokumentów chroni przed oszustwem.

Jakie widzi Pan jeszcze różnice między systemem szwajcarskim a polskim?
- W Szwajcarii nie ma praktycznie rozpoznań, które nie kwalifikują do opieki paliatywnej. Wszystkie schorzenia prowadzące do kresu życia mogą zostać objęte tą opieką. Dla mnie taki przykład stanowi zatrzymanie dializy. Każdy chory, który się na to decyduje ma prawo do miejsca w hospicjum. Mamy także chorych reanimowanych na ulicy, z nieodwracalnymi zakłóceniami funkcjonowania mózgu, którzy są kierowani do hospicjum, aby przygotować rodzinę na odejście.

Czy inne jest także podejście do uporczywej terapii?
- Te różnice nie są duże. Onkologia ma spory arsenał nowych leków, które chce stosować. Ale zdarza się, że chory, patrząc na niego z perspektywy hospicjum, może się do tej terapii nie nadawać. Nam chodzi o jakość życia, onkologom o długość przeżycia. Czasem intensywne leczenie nie ma sensu, jeśli zapewnia życie dłuższe o miesiąc, a towarzyszy mu szereg dolegliwości. Przechodzenie z jednej terapii do drugiej także nie zawsze ma sens, bo może niczego już może nie wnosić. A warto z pacjentem rozmawiać. Mamy sytuacje, że między jedną a drugą terapią taki chory przychodzi do hospicjum i wtedy okazuje się, że już nie chce dalszego leczenia, że życzy sobie dobrej jakości życia u jego kresu. Dyskutujemy na ten temat z onkologami, którzy chcą leczyć. Jedynie 10 procent tych chorych uzyska wymierny efekt. Dla paliatywistów ważna jest ta większość, te 90 procent. Długość życia nie do końca odgrywa tak ogromną rolę, ale znaczenie ma jakość tego życia.

Prawo do godnej śmierci jest tak samo ważne jak prawo do życia. Czy myśli Pan, że Polska jest takim krajem, który musi się jeszcze tego nauczyć?
- Tak. Wielu chorych umiera w niegodnych warunkach. Patrzy się tylko na przeżycie, a nie zwraca się uwagi na inne kwestie. Szwajcaria też nie jest tu najlepszym przykładem. Medycyna paliatywna jest stosunkowo młoda, zorganizowana hierarchicznie. Ale są dyskusje z onkologami i jeśli znajduje się odpowiedni język, to lekarze tej specjalności słuchają argumentów lekarzy medycyny paliatywnej. Ważna jest kultura dyskusji. Oczywiście trzeba wiedzieć jakich użyć argumentów. W Polsce brakuje kultury dyskusji. Nikt nie uczy komunikowania się studentów medycyny. Tymczasem sam prowadzę takie zajęcia. Trudną sztuką jest słuchanie strony przeciwnej, a to jest najważniejsze.

Słowo podsumowania.
- Zawód lekarza jest zawodem zaufania publicznego. Stąd nie można tego zaufania zawieść. W Polsce wychodzi się z założenia, że wszyscy oszukują, a to odbija się na zaufaniu pacjentów. Stąd należałoby dążyć do tego, aby to zaufanie przywracać, a nie je burzyć.