Geriatria ma twarz starej kobiety ►

O geriatrycznej liście niemocy i o ambitnej ustawie o szczególnej opiece geriatrycznej „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Małgorzatą Sobieszczańską, kierownikiem Katedry i Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Prezydent podpisał ustawę o szczególnej opiece geriatrycznej. Dotyczy ona osób powyżej 75. roku życia. Natychmiast nasuwa się pytanie, czy ta cezura wieku wynika ze względów medycznych, z obserwacji, z praktyki, czy po prostu fundusze pozwalają na opiekę dopiero nad grupą powyżej 75 lat?
– Myślę, że ta granica wynika raczej z faktu, że „rzeczywistość skrzeczy”. W tle decyzji są pieniądze, ale też braki kadrowe. W tej sytuacji zdecydowano się na 75 plus, tym bardziej że w ciągu dwóch dekad najszybciej będzie powiększała się populacja 80 plus, czyli spodziewamy się przyspieszonego starzenia się społeczeństwa i to w najstarszych grupach. Dlatego ta idea wzbudziła radość i nadzieję w środowisku geriatrów, choć oczywiście pozostaje wielki znak zapytania, czy nie pozostanie ona na papierze.

Przypomnę, że za starszą uważamy osobę od 65. roku życia, a nawet od 60., jeżeli ma kilka chorób. Są osoby 60-letnie, u których zdiagnozowano kilka chorób i borykają się one z poważnymi problemami zdrowotnymi. A wielochorobowość jest głównym problemem geriatrii, niestety do tej pory niezauważanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia, bo nierozliczanym jako dodatkowa, skomplikowana jednostka.

Powstanie kilkaset dziennych ośrodków opieki geriatrycznej. A z tego, co pani mówi, wynika, że podstawowe działania powinny się skupić na tym, żeby jak najmniej osób musiało do nich trafić.
– Właśnie. Prewencję powinno się stosować, na przykład, w odniesieniu do chorób miażdżycowych układu krążenia, bowiem choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca są czołowymi przyczynami zgonu. A trzeba ją wdrażać już u dzieci, czyli kształtować styl życia, sposób odżywiania, przyzwyczajanie się do aktywności fizycznej czy niepalenia papierosów.

Jak ocenia pani plany organizacyjne zaproponowane w ustawie?
– W ustawie stwierdzono, że mają powstać oddziały geriatryczne, a każdy przeciętnie powinien mieć 25 łóżek. Dwa oddziały powinny przypadać na 100 tys. mieszkańców, którzy ukończyli 60 lat. Policzyłam, że w województwie dolnośląskim osób 60 plus mamy prawie 800 tys., co oznacza konieczność utworzenia 14 oddziałów geriatrycznych. Tymczasem dzisiaj mamy 47 łóżek, czyli 2 oddziały, brakuje zatem 12 oddziałów. Sytuację pogarsza fakt, że, jak wykazała kontrola Najwyższej Izby Kontroli, przez ostatnie lata liczba oddziałów nie zwiększała się, lecz zmniejszała. I dlatego, patrząc na tę tendencję, a także na niechęć lekarzy do rozpoczynania specjalizacji z geriatrii, widzę zasadnicze trudności w realizacji ustawy, szczególnie że poza nowymi oddziałami geriatrycznymi powinny powstać centra 75 plus. Barierą jest liczba łóżek, a także problemy kadrowe, tymczasem w tych dodatkowych, nowych centrach mają być również koordynatorzy opieki senioralnej i edukatorzy.

Brakuje też geriatrów.
– Tak, na Dolnym Śląsku jest ich 38, a potrzebowalibyśmy 230, i podobnie jest w skali całej Polski – geriatrów jest około 600, z czego tylko połowa pracuje albo na oddziałach, albo w poradniach geriatrycznych, których jest także bardzo mało. Podobnie brakuje pielęgniarek geriatrycznych i opiekunów osób starszych. Nie wystarczą same pieniądze i postawienie budynku, nawet dobrze wyposażonego w łóżka i sprzęt niezbędny do opieki nad osobami starszymi, ważni są ludzie. Z roku na rok jest coraz mniej chętnych do specjalizacji z geriatrii. Wprawdzie jest ona na liście priorytetowej, ale drobny dodatek do pensji naprawdę niczego nie załatwia. Tymczasem osób starszych przybywa, ci 60 plus stanowią około 23 proc. społeczeństwa. Za dziesięć lat w wieku powyżej 65 lat będzie co czwarta osoba. Istnieje zatem potrzeba kształcenia lekarzy, opiekunów, fizjoterapeutów, pielęgniarek, ale również tworzenia systemowych, kompleksowych udogodnień i zachęt dla nich. Gdy pacjent jest poważnie chory, trafia do szpitala, gdzie potrzebuje szczegółowej i kosztownej diagnostyki w trakcie długiego pobytu. Tymczasem szpitale liczą koszty. Im dłużej pacjent jest hospitalizowany, im więcej ma badań, tym trudniejszym jest pacjentem z punktu widzenia wyniku finansowego. Dlatego tak ważna jest prewencja i aktywizacja osób starszych.

Brak łóżek, braki kadrowe – to wszystko oddala realizację ustawy. A co dobrego o jej założeniach możemy powiedzieć już dzisiaj?
– Jest to pierwsza inicjatywa kompleksowa. A przecież w geriatrii ważne jest właśnie holistyczne, kompleksowe podejście do chorego, czyli spojrzenie na jego stan i fizyczny, i mentalny, i psychiczny, i socjoekonomiczny – zadanie pytania, kto się nim opiekuje, czy ma dostateczną opiekę, czy ktoś będzie mógł mu podać leki, czy ma interakcje z innymi osobami, czy też już niestety nie może mieszkać sam i musimy mu zapewnić pobyt w zakładzie opiekuńczo-leczniczym. To są realne, kompleksowe problemy geriatry. Jego pacjentem nie jest młody człowiek, przychodzący na przykład na operację wyrostka robaczkowego, który później funkcjonuje w zdrowiu. Nie, jego pacjentem jest osoba, która będzie prawdopodobnie borykała się z różnymi dolegliwościami, na przykład z chorobą zwyrodnieniową stawów, często powodującą unieruchomienie w domu do końca życia.

A jakie pani wprowadziłaby zachęty dla lekarzy, żeby wybierali geriatrię? Co może zadziałać? Wspomniała pani, że geriatria jest na liście priorytetowej, lekarze dostają pewne dodatki, jednak – jak widać – nie są one motywujące.
– Myślę że poza pieniędzmi ważne są też warunki pracy. Dzisiaj mniej więcej połowa geriatrów nie pracuje zgodnie ze swoją specjalizacją, którą przecież zrobili z niemałym trudem. Dlaczego? Bo nie ma ani oddziałów, ani poradni geriatrycznych albo innych placówek, gdzie geriatrzy mogliby znaleźć zatrudnienie. A jest to specyficzna grupa lekarzy, poświęcających się osobom starszym, które np. ze względu na zaburzenie wzroku i zespół otępienny często mają trudności z komunikacją. Naprawdę trzeba mieć w sobie dużo empatii, żeby ten zawód wybrać. Tymczasem lekarz robi specjalizację, a okazuje się, że dla niego nie ma miejsca w systemie, bo nie ma placówek poświęconych osobom starszym. Wracamy zatem do stwierdzenia, że ten projekt jest bardzo piękny w swoich założeniach, tylko pozostaje pytanie, czy rzeczywiście będziemy w stanie go zrealizować.

Jak trudno przebić się z zaleceniami w geriatrii, niech świadczy fakt, że test – skalę VES-13 – mają wykonywać wszystkie oddziały szpitalne, żeby wyłapać osoby starsze podwyższonego ryzyka. I mówiąc najogólniej, to nie jest do końca realizowane, a przecież dzięki temu wiedzielibyśmy, kto powinien zostać skierowany do geriatry. Tyle że potem trzeba tego geriatrę znaleźć w swoim miejscu zamieszkania, a jeżeli we Wrocławiu jest trudno, to co dopiero w mniejszych miejscowościach, a o wioskach aż strach pomyśleć. Ale realizując ustawę, jesteśmy w stanie może za jakiś czas dogonić państwa skandynawskie czy Niemcy, gdzie nawet w małym miasteczku jest oddział geriatryczny lub poradnia geriatryczna. Niestety, my zapomnieliśmy o tej części społeczeństwa, przykro to stwierdzić.

Mówimy o odwróceniu złego trendu, czyli o ustawie, która byłaby pozytywnym zaczynem, początkiem drogi, krok za krokiem, a nie próbą cudownego odnowienia geriatrii w ciągu roku. To jest pierwsza refleksja wynikająca z naszej rozmowy. A kolejne moje pytanie jest związane z pewnym niepokojem, że problemy geriatrii zostaną zamiecione pod dywan. Centra geriatryczne będą bardzo powoli powstawać, a ponieważ ich liczba będzie niewystarczająca, geriatria sprywatyzuje się analogicznie do stomatologii. Poza tym niedobory kadr i łóżek załatają dorosłe dzieci seniorów, które często kosztem swojego życia zaopiekują się rodzicami. W ten sposób rodziny wyręczą system ochrony zdrowia.
– Jeżeli za miesiąc w takim prywatnym domu dla seniora trzeba zapłacić około 10 tysięcy złotych, to pytanie brzmi, kogo na to stać. I właśnie w takich sytuacjach do działania zmuszone są rodziny, których nie stać na prywatny dom opieki, ale mają wyrzuty sumienia i nie decydują się, by oddać seniora do państwowego zakładu opiekuńczo-leczniczego, gdzie właśnie brakuje personelu i warunki nie są szczególnie komfortowe. W tej sytuacji poświęcają się starszym rodzicom po udarze czy z chorobą Alzheimera, a trwa to latami i odbija się na ich funkcjonowaniu, na ich zdrowiu psychicznym oraz fizycznym. Szczególnie że jeśli ich rodzice mają po 90 lat, oni sami też już są seniorami. Przydałoby im się jakieś wsparcie, chociażby na godziny, żeby te osoby jeszcze w wieku produkcyjnym, dzieci seniorów, mogły po prostu pójść do pracy, bo nie wszyscy mogą sobie pozwolić lub nie chcą z niej rezygnować. Mówi się, że o rozwoju cywilizacyjnym państwa świadczy liczba zgonów noworodków, ale dodam, że również system opieki nad osobami niepełnosprawnymi, psychicznie chorymi, także starszymi. Tymczasem u nas nie ma opieki kompleksowej nad osobą starszą, poczynając od prewencji, po rozpoznanie problemu, na przykład zrobienie skriningowego, wstępnego testu VES-13, który zabiera kilka minut i może być przeprowadzony podczas telefonicznej rozmowy. Dzięki temu zidentyfikujemy osoby, które powinny być poddane tzw. całościowej ocenie geriatrycznej. Jednak to już zajmie około półtorej godziny. Tymczasem lekarz rodzinny, który przyjmuje pacjenta co 15 minut, nie ma czasu, żeby przeprowadzić taką całościową ocenę geriatryczną. W poradni lub na oddziale geriatrycznym przeprowadza się taką ocenę. Jest to bardzo cenne, bo wyłapujemy w ten sposób osoby o podwyższonym ryzyku zgonu, niepełnosprawności i staramy się przeciwdziałać temu niebezpiecznemu trendowi.

Jak powinna wyglądać pierwsza wizyta seniora u lekarza POZ?
– Najlepiej byłoby, gdyby lekarz rodzinny miał możliwość odesłania pacjenta właśnie do specjalisty geriatry, bo taka pierwsza wizyta musi trwać co najmniej godzinę, nawet półtorej. Przeważnie pacjent przedstawia ogromną teczkę dokumentacji, pokazującą w ilu był szpitalach, u ilu lekarzy i ile ma chorób. Potem przedstawia długi spis leków, z czego połowa jest z reguły niepotrzebna, a do weryfikacji konieczne jest właśnie wykonanie całościowej oceny geriatrycznej. Lekarz rodzinny nie może sobie na to pozwolić. Natomiast można wyznaczyć na przykład lekarza medycyny rodzinnej zainteresowanego geriatrią albo w trakcie specjalizacji z geriatrii, by przeprowadził skróconą ocenę geriatryczną. Zaczynamy od skali VES-13, potem dobrze jest przeprowadzić tzw. ocenę stanu funkcjonalnego, zorientować się, czy pacjent jest w stanie funkcjonować w środowisku domowym, a to jest minimum. Trzeba ocenić możliwość wykonania podstawowych czynności życia codziennego. Odpowiedzieć na pytanie, czy pacjent jest w stanie samodzielnie skorzystać z toalety, przemieścić się z łóżka na fotel, spożyć posiłek, umyć się. Kolejne pytania dotyczą tzw. złożonych czynności życia codziennego, czyli funkcjonowania poza domem. Pytamy, czy pacjent jest w stanie korzystać z telefonu, zrobić opłaty przez internet lub na poczcie, pójść na zakupy, przemieścić się środkami transportu miejskiego, wykonać podstawowe porządki, zrobić pranie w domu. Reasumując, czy taka starsza osoba może właściwie funkcjonować bez pomocy osób postronnych. Służą temu dość proste dwie skale – Katza (test ADL) i Lawtona (test IADL) – które, stosowane np. co pół roku pozwalają zorientować się, czy ta funkcjonalność nie spada, bo to już jest sygnał alarmowy. Poza tym mamy testy, dzięki którym możemy wykryć początki sarkopenii, czyli nadmiernego zaniku masy mięśniowej, który głównie przekłada się na spadek siły mięśni. Jeżeli chodzi o funkcje mentalne, istnieje bardzo prosty test AMTS (skrócony test sprawności umysłowej), czyli dziesięć pytań prostych, typu data urodzenia, kto jest prezydentem Polski, kiedy wybuchła II wojna światowa. Jeżeli na pięć pytań pacjent nie umie odpowiedzieć, mamy podejrzenie zaburzeń otępiennych, zaburzeń pamięci. Można jeszcze przeprowadzić weryfikację leków pacjenta, bowiem jest to naprawdę ogromny problem. Niektórzy pacjenci biorą po kilkanaście leków, a jak do tego dodadzą suplementy bez recepty i leki przeciwzapalne, przeciwbólowe bez recepty, które mają bardzo poważne działania niepożądane uboczne, to lista leków się wydłuża. POZ-y czy niepubliczne ZOZ-y, które mają poradnię geriatryczną są wygrane. Natomiast jeżeli nie ma geriatry, to niestety ze względu na czas, jaki trzeba poświęcić przy pierwszej wizycie, sprawa robi się problematyczna. Czyli wracamy do stwierdzenia, że idea jest szczytna, dobrze że powstał taki projekt systemowej opieki nad osobą starszą, ale konieczne są pieniądze, miejsca, wyposażenie, a przede wszystkim osoby, które mają się opiekować osobami starszymi.

Czy w pani klinice szkolą się młodzi geriatrzy?
– Mamy w tej chwili dwoje rezydentów, bardzo się cieszymy, bo nie ma chętnych absolwentów po kierunku lekarskim, by specjalizować się w geriatrii. Oni wolą medycynę rodzinną już nie mówiąc o endokrynologii, radiologii czy kardiologii. Dlaczego? Bądźmy szczerzy, w przyszłości są to większe pieniądze.

Jednak przyszłość należy do geriatrii.
– Należy, bo za dziesięć lat co czwarta osoba będzie w wieku powyżej 65 lat, a duża część w wieku 85 i więcej. W tej chwili 90-latkowie czy dobiegający setki nie są wyjątkami i całkiem dobrze funkcjonują, jednak wymagają wsparcia psychicznego, pomocy w poruszaniu się, załatwianiu pewnych rzeczy. I dlatego tak ważne byłoby kompleksowe podejście, opiekun na stałe, pobyt w dziennym domu opieki, w którym mieliby kontakt z rówieśnikami i z osobami młodszymi. Ważne byłoby też, żeby mogli się szybko przebadać, zanim będzie za późno. Jeżeli jednak na przyjęcie na kliniczny oddział geriatryczny czeka się pół roku, do roku, to niestety sytuacja jest dosyć smutna. Potrzeba środków finansowych, sił i zachęt. Środowisko geriatrów od lat stara się kolejnych ministrów zdrowia zachęcić do większego zainteresowania geriatrią, bo naprawdę głównie na tej grupie pacjentów skupia się medycyna. Wystarczy przyjrzeć się, kto leży w szpitalach i kto przychodzi do przychodni, chociażby do lekarza rodzinnego – większość to osoby w wieku senioralnym, wielochorobowe przypadki, bardzo złożone, którym także trzeba poświęcić czas na psychoterapię. Dla pacjentów w wieku senioralnym na drugim miejscu jest samopoczucie fizyczne i stan zdrowia, na pierwszym są interakcje z innymi ludźmi, bo oni czują się osamotnieni. To, że ktoś nimi się zainteresuje, jest dla nich wartością bezcenną. Ale to wszystko wymaga czasu i ludzi, którzy się tym zajmą, a do tej pory niestety – i to powie każdy geriatra z naszego nielicznego grona – problemy geriatrii nie były traktowane z należytą uwagą. Nie wystarczy dać starszym ludziom pieniądze, oni muszą mieć możliwość dobrze je wydać. Tymczasem często nie są w stanie wyjść z domu, bo są niepełnosprawni, albo zapominają i nie wiedzą, co mają sobie kupić.

Polski senior to bardzo często samotna kobieta, bo one żyją dłużej, siedząca w domu miesiącami, o której właściwie cały świat zapomniał.

Wywiad – przeprowadzony przez Iwonę Konarską – w całości do obejrzenia poniżej.