Archiwum
O sukcesie szczepień przeciwko HPV zadecyduje ich akceptacja ►
Autor: Agata Misiurewicz-Gabi
Data: 16.12.2022
Źródło: Kurier Medyczny
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
| Tagi: | Andrzej Nowakowski, szczepienie |
O tym, jaką grupę dziewcząt powinien objąć program bezpłatnych szczepień i czy szczepić powinny się także kobiety starsze, opowiada „Kurierowi Medycznemu” dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, profesor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Wywiad z ekspertem do obejrzenia poniżej.
Spisany wywiad poniżej.
Zgodnie z Narodową Strategią Onkologiczną (NSO) na lata 2020–2030, a także zapisami w strategii Polski Ład zaszczepienie dziewczynek i chłopców przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV) powinno być dla nas priorytetem. Tymczasem wydaje się, że ciągle stoimy w miejscu. Na jakim etapie jesteśmy, jeśli chodzi o wdrażanie szczepień przeciwko HPV?
– To pytanie należałoby zadać pracownikom Ministerstwa Zdrowia, którzy wiedzą, jak posuwają się prace związane z organizacją programu bezpłatnych szczepień przeciwko HPV. Wiemy, że od 1 listopada 2021 r. jedna ze szczepionek jest refundowana, z kolei program szczepień ochronnych przeciwko HPV ma się rozpocząć w przyszłym roku. Nie znam jednak szczegółów organizacyjnych, więc trudno mi jednoznacznie się wypowiadać na ten temat.
Jakie czynniki pana zdaniem mają największe znaczenie dla sukcesu programu szczepień przeciwko HPV?
– W moim odczuciu najważniejszym czynnikiem, który zdecyduje o sukcesie programu, będzie akceptacja tych szczepień przez grupę docelową, czyli głównie rodziców nastoletnich dziewcząt, a być może w perspektywie kilku lat – także chłopców. Uzyskanie akceptacji szczepień przeciwko HPV będzie wymagało prowadzenia szeroko zakrojonych działań edukacyjnych, aby obalać mity na temat niepożądanych odczynów poszczepiennych rozpowszechniane przez ruchy antyszczepionkowe oraz zapewniać o bezpieczeństwie i skuteczności tych szczepień. Uważam, że istotne będzie także nastawienie realizatorów programu, czyli lekarzy rodzinnych i pediatrów POZ. Muszą oni być odpowiednio zmotywowani do tego, żeby objąć szczepieniami jak największą populację docelową. Tym bardziej że – o ile wiem – nie będą to rutynowe szczepienia obowiązkowe w Programie Szczepień Ochronnych, a szkoda. Uważam, że to są takie same szczepienia pediatryczne jak każde inne i niepotrzebnie przypięto im łatkę szczepień, które mają zachęcać do wczesnej inicjacji seksualnej. Są dane naukowe jednoznacznie przeczące tym tezom.
Na rynku dostępne są szczepionki 2-, 4- i 9-walentne. Czy wszystkie równie dobrze zabezpieczają przed zachorowaniem na raka szyjki macicy?
– Bezpośrednich badań porównawczych nie było. Jeśli chodzi o skuteczność, nikt takich badań dotychczas nie przeprowadził i prawdopodobnie przez długi czas nie będzie takich wyników. Być może wieloletnie obserwacje populacyjne pozwolą nam odpowiedzieć na to pytanie, aczkolwiek wątpię, gdyż to będzie z różnych względów trudne metodologicznie. Gdybym miał uszeregować te szczepionki pod względem potencjału zapobiegania rakowi szyjki macicy – biorąc pod uwagę ich skład, dane epidemiologiczne oraz wyniki dotychczas przeprowadzonych badań – to najszerszym spektrum ochrony charakteryzuje się szczepionka 9-walentna. Oprócz dwóch najczęstszych genotypów, czyli 16 i 18, które są odpowiedzialne za 70–80 proc. zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce, zawiera ona cząstki wirusopodobne genotypów 31, 33, 45, 52 i 58 odpowiedzialnych za kolejne ok. 20 proc. zachorowań. Produkt ten chroni także przed zakażeniami HPV 6 i 11, które wywołują znaczną większość kłykcin kończystych i innych łagodnych zmian chorobowych. Na drugim miejscu umieściłbym szczepionkę 2-walentną. Wprawdzie w jej składzie znajdują się cząstki wirusopodobne tylko genotypów 16 i 18, ale w jej przypadku wykazano dosyć istotną ochronę krzyżową, czyli skuteczność kliniczną wobec innych, pozaszczepionkowych genotypów, które wywołują raka szyjki macicy. Z kolei oczywistą zaletą szczepionki 4-walentnej jest to, że oprócz ochrony przed genotypami 16 i 18 chroni także przed HPV 6 i 11. W przypadku szczepionki 4-walentnej również odnotowano pewną ochronę krzyżową, aczkolwiek niższą niż w przypadku szczepionki 2-walentnej. Niektórzy badacze uważają, że jest to związane z wyższą immunogennością szczepionki 2-walentnej. Zaznaczam jednak, że powyższa kolejność jest moją osobistą opinią opartą na publikowanych wynikach, które analizuję. Jak wspomniałem, nie było bezpośrednich badań head to head w zakresie skuteczności. W opublikowanych w bieżącym roku interdyscyplinarnych rekomendacjach wskazaliśmy, że wybór szczepionki dla programu szczepień w Polsce powinien być oparty na rzetelnej analizie farmakoekonomicznej uwzględniającej wiele czynników, w tym cenę.
Czy są polskie badania dotyczące epidemiologii poszczególnych typów HPV w raku szyjki macicy?
– Tak, mamy już polskie badania w zakresie epidemiologii typów HPV w raku szyjki macicy. Jest co najmniej kilkanaście doniesień na ten temat. Warto odnotować wyniki wysokiej jakości badań z Centrum Onkologii w Warszawie (Eur J Cancer 2008; 44: 557-564) oraz ośrodka lubelskiego i krakowskiego (Pathol Oncol Res 2015; 21: 703-711). Są one zbieżne i wskazują, że genotypy HPV 16 i 18 mogą być odpowiedzialne nawet za niemal 80 proc. raków szyjki macicy w Polsce.
Jak wyglądają statystyki zachorowań na raka szyjki macicy w krajach europejskich, które wprowadziły bezpłatny program szczepień przeciwko HPV?
– W prestiżowych czasopismach medycznych pojawiły się już pierwsze duże doniesienia naukowe. Jedno z nich opublikowano w „The Lancet” w 2021 r. Podsumowano w nim wyniki populacyjne, jeśli chodzi o skuteczność szczepień ochronnych w kohortach młodych dziewcząt w Anglii, gdzie program szczepień przeciwko HPV był realizowany pomiędzy 2008 a 2010 r. z użyciem szczepionki 2-walentnej Cervarix. W kolejnych latach wykorzystywano szczepionki Gardasil (Silgard) i Gardasil 9. Skuteczność szczepień przy użyciu szczepionki 2-walentnej była olbrzymia, a ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat spadło niemal o 90 proc. Jeśli chodzi o profilaktykę stanów przedrakowych, czyli tzw. zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, skuteczność przekroczyła nawet 90 proc. Im starsze dziewczęta szczepiono, myślę tu o kohortach dziewcząt 14–16-letnich oraz 16–18-letnich, tym skuteczność była niższa i oscylowała pomiędzy 34 proc. a 62 proc. Bardzo podobne wyniki uzyskano dla szczepionki 4-walentnej w kohortach nastolatek szwedzkich – opublikowano je w „New England Journal of Medicine”, także w 2021 r. Chociaż nie można bezpośrednio porównać rezultatów tych badań, między innymi ze względu na różną konstrukcję analiz czy chociażby potencjalne różnice w epidemiologii zakażeń HPV, to jednak są one bardzo podobne. Myślę, że te dane mogą być bardzo dobrą lekcją dla Polski, gdzie część ludzi wątpiła w skuteczność szczepień przeciwko HPV i gdzie straciliśmy już bezpowrotnie kilka lub nawet kilkanaście lat w zakresie wdrażania profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy. Uważam, że powinniśmy wyciągnąć wnioski z tych badań. Osobiście jestem zwolennikiem realizacji szczepień populacyjnych w wieku 11–13 lat i ta kohorta moim zdaniem byłaby najwłaściwsza do realizacji bezpłatnego programu szczepień przeciwko HPV w Polsce. Według zaleceń WHO w pierwszych latach realizacji programu szczepień przeciwko HPV, o ile są dostępne środki i szczepionki, powinno się szczepić także nieco starsze nastolatki czy nastolatków. Mogą się oczywiście szczepić kobiety w każdym wieku, natomiast szczepienia populacyjne, aby miały najwyższą skuteczność, powinny być realizowane w kohortach osób młodych, czego dowodzą badania, których wyniki przytoczyłem. Każda kobieta indywidualnie może odnieść pewną korzyść ze szczepień nawet do 25. roku życia i później. Zalecenia mówią wręcz o szczepieniu pacjentek starszych, które przebyły leczenie bądź są w trakcie diagnostyki i leczenia z powodu stanów przedrakowych szyjki macicy, ponieważ ryzyko nawrotu tych zmian u kobiet szczepionych jest niższe niż u nieszczepionych.
Jeśli nawet te kobiety są już zarażone wirusem HPV?
– Tak, dlatego że u części z nich dochodzi do eradykacji wirusa w trakcie leczenia i choć szczepionka nie ma działania terapeutycznego na toczącą się infekcję, to 60–80 proc. kobiet po leczeniu zmian przedrakowych szyjki macicy ma ujemny wynik testu HPV HR, który jest wykonywany w ramach nadzoru po 6–12 miesiącach po leczeniu. U tych kobiet skuteczność szczepień będzie wysoka i należy zaznaczyć, że powinny się one szczepić jak najszybciej – nawet oczekując na leczenie – aby jak najwcześniej uzyskać miana przeciwciał zabezpieczające przed reinfekcją.
Spisany wywiad poniżej.
Zgodnie z Narodową Strategią Onkologiczną (NSO) na lata 2020–2030, a także zapisami w strategii Polski Ład zaszczepienie dziewczynek i chłopców przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV) powinno być dla nas priorytetem. Tymczasem wydaje się, że ciągle stoimy w miejscu. Na jakim etapie jesteśmy, jeśli chodzi o wdrażanie szczepień przeciwko HPV?
– To pytanie należałoby zadać pracownikom Ministerstwa Zdrowia, którzy wiedzą, jak posuwają się prace związane z organizacją programu bezpłatnych szczepień przeciwko HPV. Wiemy, że od 1 listopada 2021 r. jedna ze szczepionek jest refundowana, z kolei program szczepień ochronnych przeciwko HPV ma się rozpocząć w przyszłym roku. Nie znam jednak szczegółów organizacyjnych, więc trudno mi jednoznacznie się wypowiadać na ten temat.
Jakie czynniki pana zdaniem mają największe znaczenie dla sukcesu programu szczepień przeciwko HPV?
– W moim odczuciu najważniejszym czynnikiem, który zdecyduje o sukcesie programu, będzie akceptacja tych szczepień przez grupę docelową, czyli głównie rodziców nastoletnich dziewcząt, a być może w perspektywie kilku lat – także chłopców. Uzyskanie akceptacji szczepień przeciwko HPV będzie wymagało prowadzenia szeroko zakrojonych działań edukacyjnych, aby obalać mity na temat niepożądanych odczynów poszczepiennych rozpowszechniane przez ruchy antyszczepionkowe oraz zapewniać o bezpieczeństwie i skuteczności tych szczepień. Uważam, że istotne będzie także nastawienie realizatorów programu, czyli lekarzy rodzinnych i pediatrów POZ. Muszą oni być odpowiednio zmotywowani do tego, żeby objąć szczepieniami jak największą populację docelową. Tym bardziej że – o ile wiem – nie będą to rutynowe szczepienia obowiązkowe w Programie Szczepień Ochronnych, a szkoda. Uważam, że to są takie same szczepienia pediatryczne jak każde inne i niepotrzebnie przypięto im łatkę szczepień, które mają zachęcać do wczesnej inicjacji seksualnej. Są dane naukowe jednoznacznie przeczące tym tezom.
Na rynku dostępne są szczepionki 2-, 4- i 9-walentne. Czy wszystkie równie dobrze zabezpieczają przed zachorowaniem na raka szyjki macicy?
– Bezpośrednich badań porównawczych nie było. Jeśli chodzi o skuteczność, nikt takich badań dotychczas nie przeprowadził i prawdopodobnie przez długi czas nie będzie takich wyników. Być może wieloletnie obserwacje populacyjne pozwolą nam odpowiedzieć na to pytanie, aczkolwiek wątpię, gdyż to będzie z różnych względów trudne metodologicznie. Gdybym miał uszeregować te szczepionki pod względem potencjału zapobiegania rakowi szyjki macicy – biorąc pod uwagę ich skład, dane epidemiologiczne oraz wyniki dotychczas przeprowadzonych badań – to najszerszym spektrum ochrony charakteryzuje się szczepionka 9-walentna. Oprócz dwóch najczęstszych genotypów, czyli 16 i 18, które są odpowiedzialne za 70–80 proc. zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce, zawiera ona cząstki wirusopodobne genotypów 31, 33, 45, 52 i 58 odpowiedzialnych za kolejne ok. 20 proc. zachorowań. Produkt ten chroni także przed zakażeniami HPV 6 i 11, które wywołują znaczną większość kłykcin kończystych i innych łagodnych zmian chorobowych. Na drugim miejscu umieściłbym szczepionkę 2-walentną. Wprawdzie w jej składzie znajdują się cząstki wirusopodobne tylko genotypów 16 i 18, ale w jej przypadku wykazano dosyć istotną ochronę krzyżową, czyli skuteczność kliniczną wobec innych, pozaszczepionkowych genotypów, które wywołują raka szyjki macicy. Z kolei oczywistą zaletą szczepionki 4-walentnej jest to, że oprócz ochrony przed genotypami 16 i 18 chroni także przed HPV 6 i 11. W przypadku szczepionki 4-walentnej również odnotowano pewną ochronę krzyżową, aczkolwiek niższą niż w przypadku szczepionki 2-walentnej. Niektórzy badacze uważają, że jest to związane z wyższą immunogennością szczepionki 2-walentnej. Zaznaczam jednak, że powyższa kolejność jest moją osobistą opinią opartą na publikowanych wynikach, które analizuję. Jak wspomniałem, nie było bezpośrednich badań head to head w zakresie skuteczności. W opublikowanych w bieżącym roku interdyscyplinarnych rekomendacjach wskazaliśmy, że wybór szczepionki dla programu szczepień w Polsce powinien być oparty na rzetelnej analizie farmakoekonomicznej uwzględniającej wiele czynników, w tym cenę.
Czy są polskie badania dotyczące epidemiologii poszczególnych typów HPV w raku szyjki macicy?
– Tak, mamy już polskie badania w zakresie epidemiologii typów HPV w raku szyjki macicy. Jest co najmniej kilkanaście doniesień na ten temat. Warto odnotować wyniki wysokiej jakości badań z Centrum Onkologii w Warszawie (Eur J Cancer 2008; 44: 557-564) oraz ośrodka lubelskiego i krakowskiego (Pathol Oncol Res 2015; 21: 703-711). Są one zbieżne i wskazują, że genotypy HPV 16 i 18 mogą być odpowiedzialne nawet za niemal 80 proc. raków szyjki macicy w Polsce.
Jak wyglądają statystyki zachorowań na raka szyjki macicy w krajach europejskich, które wprowadziły bezpłatny program szczepień przeciwko HPV?
– W prestiżowych czasopismach medycznych pojawiły się już pierwsze duże doniesienia naukowe. Jedno z nich opublikowano w „The Lancet” w 2021 r. Podsumowano w nim wyniki populacyjne, jeśli chodzi o skuteczność szczepień ochronnych w kohortach młodych dziewcząt w Anglii, gdzie program szczepień przeciwko HPV był realizowany pomiędzy 2008 a 2010 r. z użyciem szczepionki 2-walentnej Cervarix. W kolejnych latach wykorzystywano szczepionki Gardasil (Silgard) i Gardasil 9. Skuteczność szczepień przy użyciu szczepionki 2-walentnej była olbrzymia, a ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat spadło niemal o 90 proc. Jeśli chodzi o profilaktykę stanów przedrakowych, czyli tzw. zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, skuteczność przekroczyła nawet 90 proc. Im starsze dziewczęta szczepiono, myślę tu o kohortach dziewcząt 14–16-letnich oraz 16–18-letnich, tym skuteczność była niższa i oscylowała pomiędzy 34 proc. a 62 proc. Bardzo podobne wyniki uzyskano dla szczepionki 4-walentnej w kohortach nastolatek szwedzkich – opublikowano je w „New England Journal of Medicine”, także w 2021 r. Chociaż nie można bezpośrednio porównać rezultatów tych badań, między innymi ze względu na różną konstrukcję analiz czy chociażby potencjalne różnice w epidemiologii zakażeń HPV, to jednak są one bardzo podobne. Myślę, że te dane mogą być bardzo dobrą lekcją dla Polski, gdzie część ludzi wątpiła w skuteczność szczepień przeciwko HPV i gdzie straciliśmy już bezpowrotnie kilka lub nawet kilkanaście lat w zakresie wdrażania profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy. Uważam, że powinniśmy wyciągnąć wnioski z tych badań. Osobiście jestem zwolennikiem realizacji szczepień populacyjnych w wieku 11–13 lat i ta kohorta moim zdaniem byłaby najwłaściwsza do realizacji bezpłatnego programu szczepień przeciwko HPV w Polsce. Według zaleceń WHO w pierwszych latach realizacji programu szczepień przeciwko HPV, o ile są dostępne środki i szczepionki, powinno się szczepić także nieco starsze nastolatki czy nastolatków. Mogą się oczywiście szczepić kobiety w każdym wieku, natomiast szczepienia populacyjne, aby miały najwyższą skuteczność, powinny być realizowane w kohortach osób młodych, czego dowodzą badania, których wyniki przytoczyłem. Każda kobieta indywidualnie może odnieść pewną korzyść ze szczepień nawet do 25. roku życia i później. Zalecenia mówią wręcz o szczepieniu pacjentek starszych, które przebyły leczenie bądź są w trakcie diagnostyki i leczenia z powodu stanów przedrakowych szyjki macicy, ponieważ ryzyko nawrotu tych zmian u kobiet szczepionych jest niższe niż u nieszczepionych.
Jeśli nawet te kobiety są już zarażone wirusem HPV?
– Tak, dlatego że u części z nich dochodzi do eradykacji wirusa w trakcie leczenia i choć szczepionka nie ma działania terapeutycznego na toczącą się infekcję, to 60–80 proc. kobiet po leczeniu zmian przedrakowych szyjki macicy ma ujemny wynik testu HPV HR, który jest wykonywany w ramach nadzoru po 6–12 miesiącach po leczeniu. U tych kobiet skuteczność szczepień będzie wysoka i należy zaznaczyć, że powinny się one szczepić jak najszybciej – nawet oczekując na leczenie – aby jak najwcześniej uzyskać miana przeciwciał zabezpieczające przed reinfekcją.
