Rekomendacje postępowania z pacjentem z przewlekłą chorobą żylną w gabinecie lekarza POZ

Przewlekła choroba żylna (PChŻ; chronic venous disease – CVD) jest narastającym problemem społecznym, który według badań dotyka około połowy dorosłej populacji. Większość pacjentów na różnych (zwykle wczesnych) etapach choroby odwiedza gabinety lekarzy POZ. Przedstawiamy rekomendacje przygotowane we współpracy trzech towarzystw naukowych.

Poniższy dokument został przygotowany we współpracy trzech towarzystw naukowych: Polskiego Towarzystwa Flebologicznego, Polskiego Towarzystwa Angiologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Autorom przyświecał cel, aby w zwięzły i przystępny sposób przybliżyć najważniejsze aspekty diagnostyki, profilaktyki i leczenia PChŻ.

Dodatkowo przygotowano krótki kwestionariusz, który pacjent może wypełnić przed wizytą u lekarza, co wydatnie przyspieszy jej przebieg (załącznik 1).

Autorzy:

• Zbigniew Krasiński z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
• Agata Stanek z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Angiologii, Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
• Jarosław Drobnik z Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Wprowadzenie

Przewlekła choroba żylna (PChŻ; chronic venous dis­ease – CVD) to choroba żył o szerokiej symptomatologii – od objawów podmiotowych, np. uczucia ciężkości nóg i kurczy, do objawów przedmiotowych, takich jak pajączki i żyły siatkowate, żylaki, obrzęki kończyn dolnych, a w najbardziej zaawansowanych stadiach zmiany troficzne i owrzodzenia goleni [1].

W definicji PChŻ istotne jest kryterium czasowe – choroba musi trwać długo oraz dawać objawy podmiotowe i przedmiotowe wymagające diagnostyki lub leczenia. Przewlekła choroba żylna manifestująca się utrwalonymi objawami jest określana jako przewlekła niewydolność żylna (PNŻ; chronic venous insufficiency – CVI). Cechą różnicującą PChŻ i PNŻ jest to, że PNŻ oznacza bardziej zaawansowane postacie PChŻ [1, 2].

Badania epidemiologiczne wykazują, że wczesne stadia choroby są rzadko rozpoznawane, co skutkuje jej rozwojem do bardziej zaawansowanych stadiów [3].

W przypadku podejrzenia PChŻ warto pamiętać, że:

• PChŻ jest chorobą stale postępującą, o podłożu zapalnym i bogatej symptomatologii, mogącą prowadzić do owrzodzeń goleni oraz znaczącego pogorszenia jakości życia chorego [1, 4];
  
• żylaki to nie tylko zmiana kosmetyczna wiążąca się z objawami (np. ból, napięcie, świąd), ale z klinicznego punktu widzenia to istotny czynnik zwiększający ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej [5, 6];
  
• obrzęk żylny to makroskopowy objaw niewydolności mikrokrążenia dodatkowo zwiększający ryzyko zakrzepowe, szczególnie w starszych grupach chorych [7];
  
• w przebiegu PNŻ mogą wystąpić objawy skórne, takie jak przebarwienia skóry, egzema, lipodermatosclerosis i atrophie blanche z wygo­jonymi lub czynnymi owrzodzeniami; takie zmiany są trudne do leczenia, mogą mieć charakter zapalny i obejmować skórę oraz tkankę podskórną, a w postaci przewlekłej wiązać się z włóknieniem, atrophie blanche i lipodermatosclerosis [8];
  
• nieleczona PNŻ może prowadzić w sposób nieprzewidywalny do rozwoju owrzodzeń żylnych, dlatego żaden z jej wcześniejszych objawów nie może być lekceważony, a chorzy powinni zostać uświadomieni, że ta choroba będzie postępować i towarzyszyć im całe życie;
  
• owrzodzenie żylne może być efektem wieloletniego nieleczonego lub źle leczonego procesu chorobowego w układzie żylnym i/lub wynikiem przebytych incydentów zakrzepowych [9];
  
• celem badania diagnostycznego jest ustalenie rozpoznania (wywiad), określenie stopnia zaawansowania i przewlekłego charakteru choroby (badanie fizykalne).

Badanie chorego

Badanie podmiotowe

Czynniki ryzyka, na które należy zwrócić uwagę, prowadząc wywiad z pacjentem, u którego podejrzewamy PChŻ, to: nadwaga bądź otyłość, obciążenia genetyczne/rodzinne (nie ma jednego genu związanego z żylakami), wiek (im starszy, tym większe ryzyko), nadużywanie alkoholu, stojąca lub siedząca statyczna pozycja pracy, ciąża i przebyte porody, płeć żeńska, stosowanie środków antykoncepcyjnych, zaburzenia hormonalne, menopauza, przebyta zakrzepica żył głębokich (nawet o przebiegu bezobjawowym), palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna, dieta uboga w błonnik. Ważnym i narastającym populacyjnie czynnikiem ryzyka jest nadwaga/otyłość [10], która prowadzi do nadciśnienia w układzie żylnym [11]. Kolejnym czynnikiem o coraz większym znaczeniu jest wiek, który wiąże się ograniczoną zdolnością poruszania się [12].

W krajach uprzemysłowionych zacierają się różnice między płciami w zakresie występowania PNŻ, dlatego należy przeprowadzić uważny wywiad chorobowy także u mężczyzn.

W Polsce częstość występowania PNŻ u pacjentów zgłaszających się do lekarza wynosi ok. 40% wśród kobiet i 30% wśród mężczyzn, z tendencją do wzrostu [10, 12, 13]. Spośród zgłaszanych przez pacjentów objawów PChŻ najczęściej występują: ból, ciężkość nóg, pieczenie, swędzenie, odcisk skarpety/pończochy (szczególnie wieczorem), obrzęk/puchnięcie, kurcze nocne, mrowienie, nadmierna ciepłota, pajączki/żyłki, żylaki, sucha, cienka skóra, plamy/przebarwienia na skórze. Często padają stwierdzenia: „noga nie mieści się do buta”, „uczucie rozrywania nóg od środka, szczególnie wieczorem”.

Pytania doprecyzowujące ukierunkowane na diagnostykę PChŻ:

• od kiedy pojawiają się zgłaszane objawy?
  
• czy w ciągu dnia objawy się nasilają?
  
• czy objawy ustępują podczas leżenia z kończynami dolnymi uniesionymi powyżej poziomu serca?
  
• czy objawy ustępują dopiero po nocnym wypoczynku lub od jak dawna nie ustępują?
  
• czy pacjent przebył incydent zakrzepowy?
  
• czy w rodzinie występowały incydenty zakrzepowe?
  
• czy kiedykolwiek w przeszłości pacjent miał zdiagnozowaną PChŻ?
  
• czy w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) była zdiagnozowana PChŻ?
  
• czy badany stosował jakiekolwiek leczenie ukierunkowane na PChŻ? Jeżeli tak, to skąd otrzymał informację o leku i jaka była skuteczność leczenia?
  

Zawsze należy zadać pytania dodatkowe, pogłębiające wywiad: czy u pacjenta występują choroby współistniejące – cukrzyca, miażdżyca, zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy), niewydolność krążenia, zaburzenia wodno-elektrolitowe? Ważne są też informacje dotyczące alergii i przyjmowanych leków.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe należy przeprowadzić według klasycznych zasad. Jeśli jest to możliwe, chorego należy zbadać w pozycji stojącej. Zadaniem lekarza jest znalezienie obiektywnych objawów klinicznych PChŻ, w tym: pajączków, żylaków lub obrzęków niesymetrycznych; hiperpigmentacji skóry; śladów po zbiegach na układzie żylnym; objawów rozwiniętego krążenia obocznego po przebytej zakrzepicy w odcinku biodrowo-udowym. Należy także przeprowadzić pomiar obwodu obu kończyn dolnych w okolicy kostek i łydek. Przydatna w praktycznej ocenie postępu choroby jest dokumentacja zdjęciowa. Należy również ocenić nakładające się na chorobę żylną inne stany chorobowe, takie jak: choroba tętnic kończyn dolnych, patologie kostno-stawowe, patologie neurologiczne (np. zaniki mięśniowe, niedowłady, upośledzona ruchomość), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, przewodnienie) [14].

Bardzo przydatna w codziennej ocenie stanu klinicznego chorego na PChŻ jest skala Venous Clinical Severity Score (VCSS). Według tej skali ocenia się nasilenie objawów od 0 do 3, gdzie 0 to brak objawów, 1 – nasilenie łagodne, 2 – nasilenie umiarkowane, 3 – nasilenie ciężkie. Objawy podlegające analizie to: ból, żylaki, obrzęk, przebarwienia, zapalenie, stwardnienie, liczba owrzodzeń, czas trwania owrzodzenia, wielkość owrzodzenia i kompresjoterapia (tab. 1) [15].

Okresowa analiza punktacji (na podstawie oceny parametrów z tabeli 1) podczas badania chorego pozwala ustalić punkt wyjściowy, obserwować progresję choroby i analizować wpływ leczenia na jej przebieg (progresja/regresja/brak wpływu). Na podstawie analizy tabeli 1 opisującej nasilenie objawów choroby stwierdzonych u pacjenta lekarz POZ włącza odpowiednie leczenie i kieruje pacjenta do specjalisty w trybie planowym (objawy w kolorze niebieskim) lub w trybie pilnym (objawy w kolorze czerwonym).

Leczenie

Leczenie zachowawcze chorych na PChŻ przedstawia schemat na rycinie 1, oparty na zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (European Society for Vascular Surgery – ESVS) z 2022 r. Nie obejmuje on leczenia chorych z owrzodzeniami [1].

Leczenie zachowawcze PChŻ uwzględnia cztery wzajemnie uzupełniające się składowe: kompresjoterapię, drenaż ułożeniowy (odpoczynek z kończynami uniesionymi powyżej poziomu serca), ćwiczenia fizyczne, farmakoterapię [1].

Przy doborze terapii należy zawsze brać pod uwagę preferencje chorych i akceptację wybranych metod leczenia.

Kompresjoterapia

Wyrób kompresyjny powinien być dobrany w zależności od objawów podmiotowych i klinicznych. O powodzeniu kompresjoterapii decydują następujące parametry: odpowiednio dobrana klasa kompresji, rozmiar oraz rodzaj wyrobu całkowicie obejmujący chory obszar kończyny [16–18]. Dostępne dla chorych są następujące rodzaje wyrobów: podkolanówki, pończochy do połowy uda, pończochy do końca uda, rajstopy oraz rajstopy dla kobiet w ciąży. Klasa kompresji określa ciśnienie na poziomie kostki (RAL-GZ 387: 2000):

• I – 18–21 mm Hg,
  
• II – 23–32 mm Hg,
  
• III – 34 –46 mm Hg,
  
• IV – > 46 mm Hg.
  

W praktyce lekarza POZ przydatne są umiejętności posługiwania się dwoma pierwszymi klasami kompresjoterapii.

I klasę kompresji (łagodne działanie powierzchowne) stosuje się w następujących sytuacjach:

• jako profilaktykę u chorych z ryzykiem rozwoju patologii żylnej,
  
• gdy pacjent zgłasza ociężałość i męczliwość kończyn,
  
• jako profilaktykę lub w celu zahamowania rozwoju drobnych żylaków podczas ciąży.
  

II klasę kompresji (umiarkowane działanie powierzchowne) stosuje się w następujących sytuacjach:

• zgłaszane bóle kończyn dolnych,
  
• widoczne żylaki z towarzyszącymi obrzękami,
  
• obrzęki pourazowe,
  
• po zagojeniu małych owrzodzeń żylakowych,
  
• po obliteracji oraz po operacji żylaków jako kontynuacja leczenia,
  
• po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych,
  
• powiększanie się żylaków u kobiet ciężarnych.

Ćwiczenia – zmiana trybu życia

Bardzo ważną rolę w procesie leczenia odgrywa uświadomienie pacjentowi potrzeby zmiany trybu życia obejmującej aktywność fizyczną i normalizację masy ciała. Należy pamiętać o zwykle niedocenianej w patologii żylnej roli pompy mięśniowej, nazywanej obwodowym sercem żylnym. Naprzemienne skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych wykonywane podczas spaceru, biegu, jazdy na rowerze lub pływania znacząco poprawiają jej wydolność. Nie jest wskazane uprawianie sportów utrudniających powrót żylny, np. podnoszenie ciężarów. Należy unikać dłuższego stania lub przebywania w pozycji siedzącej. Chorym rekomenduje się redukcję masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości ze względu na spowodowany przez nią utrudniony powrót żylny. Zaleca się noszenie wygodnego obuwia oraz unikanie wysokich obcasów [14].

Drenaż ułożeniowy

Zaleca się odpoczynek w ciągu dnia i w nocy z kończynami uniesionymi o ok. 30 cm powyżej poziomu serca [14].

Leczenie farmakologiczne

Cele leczenia farmakologicznego to: zwiększenie opróżniania żył, oddziaływanie na ściany naczyń i tkankę śródmiąższową, przywrócenie równowagi metabolicznej (kwasica i utlenianie), zmniejszenie gotowości zakrzepowej w układzie żylnym, ograniczenie niszczenia komórek śródbłonka żył [14, 19].

Podczas doboru terapii (w tym farmakoterapii), warto pamiętać, że żylaki, obrzęki, długotrwałe stanie czy siedzenie bez ruchu, np. długie podróże, praca na komputerze, są czynnikami ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. Według badań żylaki zwiększają ryzyko zakrzepowe ponad 5 razy [5], natomiast w populacji starszej (75+) obecność obrzęków wiąże się z 3-krotnie zwiększonym ryzykiem zakrzepowym [7].

Wśród leków stosowanych w PChŻ można wyróżnić grupę leków o działaniu flebotropowym lub weno­aktywnym (venoactive drugs – VADs) oraz drugą grupę, umownie nazwaną lekami o działaniu objawowym, do której należą m.in. leki moczopędne i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki z grupy VADs działają profilaktycznie i leczniczo na następstwa PNŻ i powinny być stosowane nie zamiast, lecz jako uzupełnienie leczenia bezpośredniego. Ich oddziaływanie na mikrokrążenie zapobiega lub powoduje zmniejszenie powstawania obrzęków, odczynów zapalnych, jak również towarzyszących dolegliwości bólowych. Często zdarza się, że pacjenci są bardziej zdyscyplinowani w kwestii zażywania leków niż noszenia pończoch. Główny mechanizm działania VADs to zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, zmniejszenie aktywności mediatorów zapalnych i poprawa tonusu żylnego [1]. Wpływ leków wenoaktywnych na objawy kliniczne PChŻ (na podstawie wytycznych ESVS 2022) przedstawiono w tabeli 2.

Farmakoterapia jest sposobem postępowania stanowiącym ważną składową leczenia zachowawczego. Powinna być zalecana po dokładnej ocenie stanu układu żylnego oraz według ściśle określonych wskazań. Przy doborze leku warto zwrócić uwagę na szczególną grupę chorych, tj. pacjentów ze współchorobowością (cukrzyca, otyłość). Są to osoby, u których czynniki upośledzające funkcje mikrokrążenia ulegają znaczącemu nasileniu, a zatem odczuwane objawy zwykle są bardziej dokuczliwe, a postęp choroby przyspiesza. Warto pamiętać o związku PChŻ z rosnącym ryzykiem zakrzepowym w układzie żył głębokich i możliwych powikłaniach zatorowych w układzie tętnic płucnych [5, 6].

Biorąc pod uwagę powyższe uwarunkowania PChŻ – objawy, progresję choroby, zwiększone ryzyko zakrzepicy, współchorobowość (cukrzyca, miażdżyca) – warto dobierać kurację tak, aby redukowała ona możliwie największy zakres negatywnych z punktu widzenia chorego czynników. W redukcji objawów PChŻ należy wybrać odpowiedni lek wenoaktywny w celu zniesienia dolegliwości subiektywnych czy obrzęków. Lekiem odpowiadającym na potrzeby terapeutyczne chorych ze współchorobowością lub po przebytym incydencie zakrzepowym, redukującym jednocześnie objawy PNŻ jest sulodeksyd, który wykazuje plejotropowe działanie w układzie naczyniowym, w tym: przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, normalizujące parametry lepkości krwi. Sulodeksyd działa protekcyjnie na układ żylny, tętniczy oraz na mikrokrążenie [8].

Piśmiennictwo

1. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T i wsp. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022; 63: 184-267.

2. Eklof B, Perrin M, Delis KT i wsp. Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc Surg 2009; 49: 498-501.

3. Rabe E, Guex JJ, Puskas A i wsp. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012; 31: 105-115.

4. Raffetto JD. Pathophysiology of chronic venous disease and venous ulcers. Surg Clin North Am 2018; 98: 337-347.

5. Müller-Bühl U, Leutgeb R, Engeser P i wsp. Varicose veins are a risk factor for deep venous thrombosis in general practice patients. Vasa 2012; 41: 360-365.

6. Chang SL, Huang YL, Lee MC iwsp. Association of varicose veins with incident venous thromboembolism and peripheral artery disease. JAMA 2018; 319: 807-817.

7. Engbers MJ, Karasu A, Blom JW i wsp. Clinical features of venous insufficiency and the risk of venous thrombosis in older people. Br J Haematol 2015; 171: 417-423.

8. Urbanek T. Sulodexide and venoactive drugs – vasoprotective applications of glycosaminoglycans. Polish Surgery 2021; 23: 17-33.

9. Krasiński Z. Lekarze POZ pierwszą linią frontu w leczeniu przewlekłej choroby żylnej. Lekarz POZ 2024; 10: 267-273.

10. Abbaspoor Z et al. , The prevalence of determinants of obesity metabolic syndrome and overweight in middle- aged urban women living in a megacity. Fam Med Prim Care Re 2020; 22: 7-12.

11. Ulmer U, Adamiec R. Psychomotor disorders of the ageing and problems of institutional care in Poland. Fam Med Prim Care Re 2023; 25: 227-231.

12. Jawień A, Grzela T, Ochwat A i wsp. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicenter cross-sectional study in 40095 patients. Phlebology 2003; 18: 110-121.

13. Jawień A, Filipiak KJ, Doroszko A i wsp. Kompleksowa opieka nad pacjentem z chorobą tętnic i żył – rekomendacje zespołu ekspertów 2023. Acta Angiol 2023; 29: 1-60.

14. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB I wsp. Revision of the venous clinical severity score: Venous outcomes consensus statement: Special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010; 52: 1387-1396.

15. Uhl JF, Benigni JP, Chahim M i wsp. Prospective randomized controlled study of patient compliance in using a compression stocking: Importance of recommendations of the practitioner as a factor for better compliance. Phlebology 2018; 33: 36-43.

16. Ayala Á, Guerra JD, Ulloa JH i wsp. Compliance with compression therapy in primary chronic venous disease: Results from a tropical country. Phlebology 2019; 34: 272-277.

17. Riebe H, Konschake W, Haase H i wsp. Advantages and disadvantages of graduated and inverse graduated compression hosiery in patients with chronic venous insufficiency and healthy volunteers: A prospective, mono-centric, blinded, open randomised, controlled and cross-over trial. Phlebology 2018; 33: 14-26.

18. Perrin M, Eklof B, Maleti O. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018; 6: 11-217.

19. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B i wsp. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol 2020; 39: 175-240.