IPF: patogeneza i różnicowanie – o czym warto pamiętać?

Zgodnie z aktualnymi, międzynarodowymi wytycznymi rozpoznania IPF kluczowe znaczenie ma tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc UIP ma w badaniu HRCT charakterystyczne cechy.

Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF) jest to przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc o nieznanej przyczynie, postępujące, powodujące włóknienie, ograniczone do płuc. W obrazie mikroskopowym odpowiada zwykłemu śródmiąższowemu zapaleniu płuc –UIP. Różnicowanie w idiopatycznym włóknieniu płuc w szczególności z przewlekłą postacią alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (AZPP) oraz chorobami autoimmunizacyjnymi jest bardzo ważne. Zgodnie z aktualnymi, międzynarodowymi wytycznymi rozpoznania IPF kluczowe znaczenie ma tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości (HRCT) ponieważ UIP ma w badaniu HRCT charakterystyczne cechy. Jest więc bardzo ważne aby interpretacja wyniku tego badania przez radiologa uwzględniała obecność zmian charakterystycznych dla pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania UIP lub też cech wykluczających UIP. Wszystkie są zwięźle i precyzyjnie podane w wytycznych. Klinicysta ma prawo oczekiwać, że opis radiologa będzie zawierał konkluzję w postaci: a) rozpoznanie UIP pewne, b) rozpoznanie UIP możliwe lub c) typ zmian niezgodny z obrazem UIP - mówi prof. Jan Kuś z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

U chorych u których obraz HRCT nie pozwala aby zmiany mogły być zakwalifikowane jako "pewne UIP" należy rozważyć biopsję płuca, do której wielu chorych się nie kwalifikuje z powodu złych wyników badań czynnościowych płuc lub chorób towarzyszących. Ostateczne rozpoznanie powinno być ustalone w bezpośredniej dyskusji klinicysty i radiologa a w przypadkach gdy była biopsja również z udziałem patomorfologa.

IPF jest chorobą, która dotyczy przede wszystkim osób starszych po 50 roku życia. Wcześniejszy wiek zachorowań jest charakterystyczny dla bardzo rzadko występujących przypadków o wyraźnym podłożu genetecznym występujących rodzinnie. Idiopatyczne włóknienie płuc jako takie także należy do chorób rzadkich. Zachorowań jest około 5 na 100 tys. na rok. Jednak po 65 roku życia zachorowalność może wynosić nawet 100, a chorobowość jest 3-4 razy większa. Rokowanie jest gorsze niż w większości nowotworów, stąd chorzy nie mogą pozostawać bez leczenia i ważne jest, że do refundacji w Polsce został zakwalifikowany pierwszy lek.

Patogeneza choroby pozostaje nieznana i złożona. Uważa się, że pierwotnie dochodzi do uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych przez nieznany czynnik zewnętrzny. Uznanymi czynnikami ryzyka zachorowania są: palenie papierosów, płeć męska i podeszły wiek. Uszkodzenie pneumocytów pierwszego typu stanowi sygnał do pobudzenia pneumocytów drugiego rzędu, co prowadzi do wydzielania cytokin pobudzających fibroblasty. Fibroblasty zaś wytwarzają elementy tkanki włóknistej takie jak kolagen oraz mediatory uszkadzające, między innymi, ścianę pęcherzyków płucnych. Im więcej skupisk fibroblastów w zmianach chorobowych tym gorsze rokowanie. Pprzebieg choroby może być różny; szybki, prowadzący do zgonu w ciągu roku lub wolny gdy chorzy przeżywają kilka lat.

Jakie są kryteria rozpoznania IPF? To wykluczenie znanej przyczyny włóknienia (narażenie środowiskowe, przewlekła postać AZPP, choroba tkanki łącznej, reakcja na leki, ) oraz stwierdzenie cech UIP w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości - HRCT ( u chorych bez biopsji). Należy pamiętać o badaniach w których wykazano, że do 40 procent chorych podejrzanych o IPF miało alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. I ta choroba stanowi pierwsze różnicowanie. Ale obejmuje ono także choroby tkanki łącznej szczególnie przy wysokich mianach autoprzeciwciał , choć podwyższone miano autoprzeciwciał spotyka się także w IPF.

Jakie są kryteria tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości do rozpoznania pewnego UIP? To lokalizacja zmian podopłucnowa i przypodstawna, obraz plastra miodu i obraz siateczki z lub bez rozstrzeni z pociągania przy jednoczesnym braku cech uważanych za niezgodne z UIP. Rozpoznanie zależy więc w bardzo dużym stopniu od radiologa i jest bardzo ważne aby radiolodzy zechcieli opisywać zmiany w płucach u chorych z podejrzeniem IPF w sposób zgodny z wytycznymi. Jest to tym bardziej ważne, że chorzy kwalifikowani do programu lekowego muszą mieć w pełni udokumentowane rozpoznanie . Trzeba też pamiętać, że większość chorych nie kwalifikuje się do biopsji wskazanej u chorych, którzy w badaniu HRCT mają wg opisu radiologa cechy tylko możliwego UIP. Należy wspomnieć, że ocena radiologiczna ma większą wagę niż patomorfologiczna ale ostateczne rozpoznanie powinno być ustalane w zespole multidyscyplinarnym składającym się z klinicysty pulmonologa, radiologa i patomorfologa.

W chwili obecnej tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości pozostaje więc podstawowym badaniem w kierunku IPF, choć pewne nadzieje budzą także niedostępne jeszcze szerzej oznaczenia stężeń markerów we krwi takich jak osteopontyna, białko D surfaktantu i metaloproteinaza 7.

Wykład został wygłoszony podczas konferencji pulmonologicznej organizowanej przez Termedię.