Prof. Adam Antczak: Możemy już mówić o epidemii astmy

- Przyrost zachorowań na astmę u dzieci w ciągu ostatnich 20 lat wynosi 28 proc., a u dorosłych nawet 67 proc. U podłoża astmy zawsze leży proces zapalny oskrzeli. Dzieje się tak nawet u pacjentów, u których nie ma objawów. Wskutek tego procesu dochodzi do przebudowy dróg oddechowych - mówi prof. Adam Antczak, prorektor ds. klinicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Notuje się wzrost zachorowań na astmę. Czy to już choroba cywilizacyjna?
- Rzeczywiście astma dotyczy dużego odsetka populacji i właściwie możemy mówić o epidemii astmy. Choruje kilkanaście procent dzieci do 7 roku życia, 11 procent dzieci w wieku 11-14 lat i 9-10 procent populacji dorosłych. Co więcej przyrost zachorowań u dzieci w ciągu ostatnich 20 lat wynosi 28 procent a u dorosłych nawet 67 procent. Jaka jest przyczyna tego zjawiska? Oczywiście nie można mówić o jednej przyczynie. Jedną z nich jest narażenie środowiskowe na czynniki promujące alergie na przykład produkty spalania benzyny i oleju silnikowego działające jako hapteny. Dlatego w populacjach miejskich zachorowań jest więcej.

Czy infekcje również przyczyniają się do gorszej kontroli astmy?
- Tak, ponieważ w okresie wczesnodziecięcym w pewnym sensie torują drogę rozwojowi astmy. Jeżeli wrażliwość na alergeny nakłada się z infekcjami głównie rinowirusowymi to ma to kolosalne znaczenie zwiększające ryzyko zachorowania. Infekcje powodują również zaostrzenia choroby, a w skrajnych sytuacjach dochodzi do wystąpienia stanu astmatycznego. O jakie wirusy chodzi? Właśnie o rinowirusy wywołujące przeziębienia lub o wirusa grypy.

Jednak u podłoża astmy leży proces zapalny.
- U podłoża astmy zawsze leży proces zapalny oskrzeli. Dzieje się tak nawet u pacjentów, u których nie ma objawów. Wskutek tego procesu dochodzi do przebudowy dróg oddechowych.

Czy rozpoznanie astmy jest łatwe?
- Rozpoznanie astmy jest rozpoznaniem klinicznym: pacjenci zazwyczaj skarżą się na napadowe duszności, kaszel, świsty, ucisk w klatce piersiowej. Aby rozpoznać astmę powinien wystąpić więcej niż jeden z tych wymienionych objawów. Poza tym charakterystyczne dla astmy są pojawiające się w nocy i nad ranem napady duszności, kaszlu i świsty. Co więcej, warto pamiętać , że objawy astmy mają zmienny charakter. Okresy objawowe przeplatają się z bezobjawowymi. Objawy mogą być prowokowane przez różne czynniki na przykład wspomniane alergeny, infekcje, wysiłek fizyczny, ale mogą zależeć także od pogody. Choć rozpoznanie astmy ma charakter kliniczny, do którego nie jest konieczna spirometria, powinna ona być wykonana u każdego pacjenta podobnie jak próba rozkurczowa z bronchodylatatorem, która pozwala na ocenę zasobów oraz rezerw wentylacyjnych.

Ktoś jednak mógłby powiedzieć, że objawy chorobowe nie są jednoznaczne.
- Bo tak rzeczywiście jest. Trzeba pamiętać, że większość chorych to dzieci i młodzież, a objawy tej choroby należą do objawów niespecyficznych - każdy z nich może wystąpić w innych schorzeniach układu oddechowego oraz układu krążenia. Często zdarza się, że objawy astmy są traktowane jako przeziębienie lub zapalenie oskrzeli i pacjentom podaje się antybiotyki. Rozpoznanie astmy to przede wszystkim kompetencja lekarza POZ, w wątpliwych przypadkach niezbędna jest diagnostyka różnicowa, którą przeprowadza pulmonolog. Kaszel, duszności mogą być objawem innej poważnej choroby – POCHP.

No właśnie, astma wydaje się być często chorobą bagatelizowaną przez otoczenie chorego. Czy słusznie?
- Absolutnie nie. Nawet w XXI wieku astma nadal zabija ludzi, statystycznie skraca życie. Kiedy tak się dzieje? Właśnie wtedy kiedy jest lekceważona. W niewystarczającym leczeniu: w niewłaściwych dawkach leków, niewłaściwym dobraniu inhalatorów, ale również nieprzestrzeganiu zaleceń lekarskich przez samych chorych. Takie sytuacje mają miejsce głównie wtedy, kiedy pacjent czuje się lepiej i wydaje mu się, że może zaprzestać przyjmowania leków. Chociaż wspomniany przeze mnie stan astmatyczny oraz zgony z powodu astmy są obecnie bardzo rzadkie, to jednak nadal mają one miejsce i warto o tym pamiętać. Pamiętajmy: astma nie należy do bezpiecznych chorób, może doprowadzić do zgonu jeśli leczenie nie jest optymalne bądź chory nie przestrzega zaleceń lekarskich.

Od czego zależy decyzja dotycząca zlecenia poszczególnych leków w astmie?
- Zależy od stopnia kontroli astmy. Istnieje 5 stopni leczenia choroby w ramach których leczenie ulega stopniowej intensywfikacji. U wielu chorych można również zastosować swoistą immunoterapię. To może prowadzić do polepszenia kontroli choroby. Standardy leczenia zostały określone w wytycznych GINA i tam są opisane zalecenia w zależności od stopnia zaawansowania choroby począwszy od astmy epizodycznej na astmie ciężkiej kończąc. Leczenie na żądanie dotyczy jedynie astmy epizodycznej, czyli postaci łagodnej, kiedy objawy występują rzadko albo są słabo nasilone. We wszystkich innych postaciach rekomendowane jest leczenie przeciwzapalne. Stopni leczenia astmy jest 5 od wspomnianego leczenia doraźnego do zaawansowanego leczenia biologicznego. Astma to choroba na całe życie, choć okresy bezobjawowe mogą być długie.

Jaki jest główny cel leczenia astmy?
- Głównym celem jest przywrócenie kontroli choroby, czyli doprowadzenie do sytuacji, w której pacjent nie ma objawów, nie ma zaostrzeń i dobrze toleruje wysiłek oraz nie ma potrzeby przyjmowania leków na żądanie – krótkodziałających beta-mimetyków. W terapii astmy głównym celem jest bowiem to, aby chory żył całkowicie normalnie, aby jego życie niczym się nie różniło od życia osób zdrowych. I w 95 procentach to się udaje pod warunkiem jednak współpracy chorego z lekarzem i przestrzegania zaleceń lekarskich. Filozofia jest tu więc zupełnie odmienna od tej jaka dotyczy POCHP, którą leczymy po to, aby nie następował postęp choroby.

W leczeniu astmy podstawową rolę odgrywają steroidy wziewne.
- Terapia rozpoczyna się od niskich dawek steroidów wziewnych, potem w miarę potrzeby dawki ulegają zwiększeniu, choć w większości sytuacji wystarczają dawki niewielkie. W pewnych sytuacjach do rozważenia pozostaje leczenie steroidami doustnymi i to leczenie niesie za sobą ryzyko działań niepożądanych. Bez steroidów nie ma leczenia astmy.

Kiedy zachodzą wskazania do zastosowania steroidów w wyższych dawkach?
- Wtedy, kiedy mamy do czynienia z brakiem kontroli astmy stosując niskie lub średnie dawki wziewnych steroidów. Wówczas zachodzi wskazanie do podwyższenia dawki lub łączenia z lekami antyleukotrionowymi. W stopniu drugim stosujemy albo niskie dawki steroidów albo leki antyleukotrionowe. W stopniu trzecim dodajemy do niskich dawek steroidów leki antyleukotrionowe lub leki z grupy LABA. W stopniu czwartym już stosujemy średnie albo wysokie dawki steroidów, w stopniu piątym, jeżeli nie daje się kontrola astmy za pomocą wysokich dawek steroidów wziewnych stosujemy steroidy doustne albo leczenie biologiczne. W ramach programów lekowych dostępne są dwa leki omalizumab oraz mepolizumab.

Jak pan ocenia te programy lekowe?
- One stanowią pewną opcję terapeutyczną. Jeżeli chorzy spełniają kryteria włączenia do programu, czym w przypadku tego z omalizumabem jest podwyższone stężenie przeciwciała IgE a w przypadku mepolizumabu brak kontroli przy stosowaniu wysokich dawek steroidów i określony poziom eozynofili, to jak najbardziej programy lekowe terapii biologicznych są wskazaną opcją terapeutyczną z otwartą przyszłością.

Wróćmy jeszcze na chwilę do steroidów wziewnych. Jaką rolę odgrywa inhalator?
- Bardzo ważną. Przy stosowaniu leków wziewnych bardzo ważny jest poprawny sposób ich zażycia. Niepoprawne zażycie leku wziewnego lub proszkowego powoduje jego nieskuteczność. Dlatego dla powodzenia terapii kluczową rolę odgrywa prawidłowe użycie inhalatora. Większość chorych doświadczających złej kontroli astmy to pacjenci, którzy nie mają opanowanej techniki przyjmowania leków z inhalatora. Tutaj najważniejsza jest edukacja chorych w zakresie właściwej obsługi inhalatorów.