SPECJALIZACJE
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Prof. Monika Szturmowicz: Nadciśnienie płucne może mieć różną przyczynę
 
- Nadciśnienie płucne to skomplikowany problem medyczny. Trudna jest diagnostyka i łatwo wpaść w pułapkę. Już wiadomo, że udział lewej komory w generowaniu nadciśnienia płucnego może być niedoszacowany. Jedynie nadciśnienie tętnicze uzyskało rekomendacje terapeutyczne, co nie znaczy, ze nie należy monitorować nadciśnienia o innej przyczynie - mówi prof. Monika Szturmowicz z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Jaka jest częstość występowania nadciśnienia płucnego w populacji polskiej?
- Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nadciśnienie płucne dotyczy różnych grup chorych. Najczęstszymi przyczynami nadciśnienia płucnego są przewlekłe choroby płuc i niewydolność lewej komory serca. Wśród pacjentów z zaawansowanymi chorobami układu oddechowego, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czy włóknienie płuc, częstość nadciśnienia płucnego wynosi nawet do 50 procent, jednak ma ono zwykle łagodny charakter.

Różne podaje się także dane dotyczące innych typów nadciśnienia płucnego.
- Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne rozwija się u 1-4 proc chorych po epizodzie ostrej zatorowości płucnej, zwykle w ciągu 2 lat od rozpoznania zatoru tętnicy płucnej. Zapadalność na zatorowość płucną wynosi według szacunków 100 a 200 przypadków na 100 tys. na rok a więc zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne może więc rozwinąć się u 2-8 osób na 100 tys na rok. Dane literaturowe wskazują na możliwość niedoszacowania częstości tego typu nadciśnienia płucnego.
Tętnicze nadciśnienie płucne występuje najrzadziej. Zapadalność została oszacowana na 5-12 przypadków na milion na rok, a chorobowość na 24-38 przypadków na milion. Jednak to właśnie tętnicze nadciśnienie płucne stanowi schorzenie najbardziej interesujące lekarzy, ponieważ w tej grupie chorych rekomendowane jest leczenie celowane na nadciśnienie płucne.

Jak wygląda diagnostyka nadciśnienia płucnego?
- Podstawową metodą jest echokardiografia. Jeżeli pacjent relacjonuje duszność i nietolerancję wysiłku a pulmonolog uważa, że dolegliwości są nieproporcjonalne do istniejącej choroby płuc, winien skierować chorego na badanie echo serca. Ocena echokardiograficzna opiera się na dwóch elementach. Pierwszy stanowi pomiar maksymalnej prędkości fali zwrotnej przechodzącej przez zastawkę trójdzielną, na podstawie którego określa się szacunkowo wysokość skurczowego ciśnienia w prawej komorze i w tętnicy płucnej. Drugim elementem jest obecność dodatkowych cech nadciśnienia płucnego, które zostały zdefiniowane w zaleceniach ESC/ERS z 2015 roku. Wynik badania echokardiograficznego określa prawdopodobieństwo nadciśnienia płucnego jako niskie, pośrednie albo wysokie. Decyzja o prowadzeniu dalszej diagnostyki nadciśnienia płucnego może dotyczyć chorych z dwóch ostatnich grup. W Polsce funkcjonują 24 ośrodki referencyjne dla dorosłych i 9 – dla dzieci z podejrzeniem nadciśnienia płucnego. Ośrodki referencyjne weryfikują rozpoznanie nadciśnienia płucnego oceniając je podczas cewnikowania prawego serca. Zalecenia mówią o tym, że potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia płucnego poprzez cewnikowanie prawej komory i tętnicy płucnej powinno dotyczyć tych chorych, którzy będą mieli korzyść z takiego postępowania. Jest obowiązującym badaniem w grupie chorych z rozpoznaniem tętniczego i zatorowo-zakrzepowego nadciśnienia płucnego. Natomiast pacjenci z nadciśnieniem płucnym w przebiegu choroby płuc kierowani są na badanie hemodynamiczne znacznie rzadziej. W praktyce dotyczy to chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuc lub rozważanych jako kandydatów do badań klinicznych z lekami celowanymi na nadciśnienie płucne. Niekiedy też cewnikowanie prawego serca potrzebne jest w celu definitywnego określenia udziału lewej komory w rozwoju nadciśnienia płucnego, a więc potwierdzenie bądź wykluczenie żylnego nadciśnienia płucnego.

Co może być pułapką w diagnostyce nadciśnienia płucnego?
- U wielu chorych żylne nadciśnienie płucne wynika z rozkurczowej niewydolności lewej komory serca. Stanowi to pułapkę diagnostyczną, gdyż udział lewej komory w generowaniu nadciśnienia płucnego może być niedoszacowany. Rozkurczowa niewydolność lewej komory serca powinna być brana pod uwagę w przypadku stwierdzenia echokardiograficznych cech jej przerostu lub powiększenia lewego przedsionka. Dotyczy to szczególnie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą i innymi schorzeniami metabolicznymi.

Kolejny problem diagnostyczny stanowią niektóre choroby płuc, w których mechanizm rozwoju nadciśnienia płucnego jest złożony. Przykładem takiego schorzenia jest sarkoidoza. Nadciśnienie płucne w sarkoidozie wynika przede wszystkim z obecności rozległych, włókniejących zmian miąższowych w płucach. Jednakże należy rozważyć również możliwość zajęcia naczyń płucnych przez ziarninę sarkoidalną, co jest bardzo trudne do rozpoznania. Kolejną kwestią jest wykluczenie żylnego nadciśnienia płucnego, które może wikłać sarkoidozę serca. Ponadto należy brać pod uwagę zatorowość płucną, która występuje w sarkoidozie częściej niż w zdrowej populacji. Wreszcie przyczyną nadciśnienia płucnego w sarkoidozie może być limfadenopatia lub włóknienie śródpiersia, które skutkują uciskiem wywieranym na naczynia płucne. Określenie dominującej przyczyny nadciśnienia płucnego u chorych na sarkoidozę jest ważne, gdyż zależy od niej dalsze postępowanie terapeutyczne.

Na co należy zwrócić szczególną uwagę w odniesieniu do poszczególnych grup chorych na nadciśnienie płucne?
- Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, a przede wszystkim z twardziną układową. Zalecenia ESC/ERS z 2015 roku proponują stosowanie u tych chorych screeningu nadciśnienia płucnego.

Kolejną grupą wymagającą wnikliwej oceny, są chorzy przyjmujący leki, o których wiemy, że mogą stanowić przyczynę rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego. Do tych leków należą m.in. upośledzające łaknienie, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, grożące przetrwałym nadciśnieniem płucnym noworodków, gdy przyjmowane są przez matki podczas ciąży, dasatynib – inhibitor kinazy tyrozynowej stosowany w onkologii.

W ostatnich latach odkryto również związek narażenia zawodowego lub środowiskowego na kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi, z zachorowaniem na zarostową chorobę żył płucnych. Największe ryzyko zachorowania stwarza trójchloroetylen.

Z jakiego powodu jedynie tętnicze nadciśnienie płucne uzyskało rekomendacje terapeutyczne?
- Stało się tak z uwagi na ocenę skuteczności leczenia. Skuteczność leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego przy pomocy leków celowanych została udowodniona w licznych badaniach klinicznych i polega ona na poprawie parametrów hemodynamicznych, poprawie wydolności wysiłkowej chorych oraz wydłużeniu przeżycia. W pozostałych grupach chorych na nadciśnienie płucne nie udowodniono takiego wpływu leków celowanych. Dlatego nie zostały zarekomendowane do terapii. Takie podejście opiera się o zalecenia z 2015 roku. Nowe rekomendacje są spodziewane na początku 2019 roku ale myślę, że w tym zakresie nie należy oczekiwać istotnych zmian.

Jakie leki zostały zarekomendowane do leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego?
- Rekomendowane leki należą do trzech różnych grup. Pierwsza - to preparaty działające w mechanizmie substytucji działania prostacykliny. W grupie tej znajdują się syntetyczne analogi prostacykliny oraz agonista receptora dla prostacykliny - seleksipag. Drugą grupę stanowią inhibitory 5-fosfodiesterazy, działające w oparciu o metaboliczny szlak tlenku azotu, takie jak sildenafil i tadalafil. Lekiem należącym również do tej grupy, który jednak nie bazuje na endogennym tlenku azotu, ale zwiększa produkcję tlenku azotu w organizmie, jest riociguat. Do trzeciej grupy leków należą blokery receptora dla endoteliny, czyli bosentan, ambrisentan i macitentan. Z ostatnich badań wynika, że leki z różnych grup mogą wykazywać się większą skutecznością przy stosowaniu łącznym. Spodziewane zalecenia, o których wspomniałam, najprawdopodobniej zmienią nieco wskazania do stosowania skojarzonego leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego, co może polegać na wcześniejszym rekomendowaniu leczenia skojarzonego.

Jakie znaczenie dla terapii mają różne mechanizmy działania tych leków?
- Jak wynika z patogenezy nadciśnienia płucnego, przebudowa tętniczek płucnych prowadzi do niedoboru substancji powodujących rozkurcz naczynia oraz nadmiaru substancji powodujących na jego skurcz. Leki stosowane w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego wykazują synergizm w działaniu wspierającym mechanizmy odpowiedzialne za rozkurcz naczynia. Zapewnienie równowagi między czynnikami skurczowymi a rozkurczowymi to jednak tylko jeden z mechanizmów działania tych leków. Większość leków celowanych wykazuje także działanie antyproliferacyjne a zatem, przy dłuższym stosowaniu, mogą one hamować proces przebudowy naczyń.

Czy w innych typach nadciśnienia płucnego można próbować metod leczenia innych niż farmakoterapia?
- Tak, w grupie chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym podstawową metodą jest leczenie operacyjne noszące nazwę endarterektomii płucnej. Każdego chorego z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym należy rozważyć jako kandydata do tego zabiegu. W przypadkach dyskwalifikacji z leczenia operacyjnego, o czym decyduje zespół specjalistów z udziałem kardiochirurga, możliwe są dwie metody leczenia, niekiedy stosowane łącznie: przezskórna balonowa plastyka tętnic płucnych oraz farmakoterapia nadciśnienia płucnego. Jedynym lekiem zarejestrowanym w tym wskazaniu jest riociguat. Można przypuszczać, że w nowych zaleceniach wskazania do farmakoterapii nieoperacyjnej postaci CTEPH zostaną rozszerzone także na inne leki.

Co się dzieje, jeśli podejrzewaną przyczyną nadciśnienia płucnego jest niewydolność lewej komory serca?
- Żylne nadciśnienie płucne, w większości przypadków nie wymaga odrębnego postępowania. W razie wątpliwości co do udziału niewydolności lewej komory w patogenezie nadciśnienia płucnego, chorych należy kierować do ośrodków eksperckich w celu pogłębionej diagnostyki. Decydujące znaczenie ma pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej podczas cewnikowania prawego serca. Jego prawidłowa wartość praktycznie wyklucza istotną niewydolność lewej komory, w rzadkich przypadkach może zachodzić potrzeba cewnikowania lewej komory serca.

Nadciśnienie płucne występuje powszechnie w chorobach płuc a jednak tu leczenie nie jest zalecane. Z jakiego powodu?
- Leki celowane na nadciśnienie płucne powodują , jak już wspominałam, rozkurcz tętniczek płucnych. W chorobach płuc, skurcz tętnic jest naturalnym mechanizmem, ograniczającym przepływ krwi nieutlenowanej przez gorzej wentylowane obszary płuc. Co ważne, mechanizm hipoksemicznego skurczu naczyń to adaptacja do choroby płuc zapobiegająca zwiększonemu przeciekowi krwi nieutlenowanej. Leczenie celowane odwraca ten mechanizm zabezpieczenia i w efekcie może prowadzić do nasilenia hipoksemii i pogorszenia jakości życia chorego. Dlatego też leczenie celowane nie jest rekomendowane w leczeniu nadciśnienia płucnego w przebiegu chorób płuc. Jednak w indywidualnych przypadkach, kiedy choroba płuc jest mało nasilona a nadciśnienie płucne przyjmuje postać ciężką, chory może zostać zakwalifikowany do leczenia celowanego. Decyzje podejmują specjaliści w ośrodkach referencyjnych.

Czyli w chorobach płuc przede wszystkim należy leczyć chorobę podstawową?
- Tak. U większości chorych z cechami nadciśnienia płucnego w przebiegu choroby płuc, jeśli nadciśnienie jest łagodne, czyli nie ma istotnego upośledzenia czynności prawej komory serca, leczymy zgodnie z rekomendacjami dla poszczególnych patologii płucnych. Wspólnym zaleceniem jest kwalifikacja tych chorych do przewlekłego leczenia tlenem, o ile ciśnienie parcjalne tlenu w spoczynku jest niższe niż 60 mmHg. Przewlekła tlenoterapia poprawia ich jakość życia ale nie ma dowodów, że poprawia rokowanie. Kolejną kwestią jest optymalizacja leczenia choroby płuc, co może również wpływać na obniżenie łagodnego nadciśnienia płucnego w miarę poprawy parametrów wentylacji. Pewną nadzieję stanowią leki antyfibrotyczne, zalecane u chorych na idiopatyczne włóknienie płuc. Nie wiemy jeszcze, czy leczenie antyfibrotyczne wpływa na nadciśnienie płucne, ale myślę, że w miarę stosowania tych leków, taka ocena stanie się możliwa.

W przypadku schyłkowej choroby płuc ratunkiem dla chorego może stać się przeszczepienie.
- Tak i należy o tym pamiętać, bo jedynie w ten sposób możemy pomóc choremu z ciężkim nadciśnieniem płucnym w schyłkowym okresie choroby płuc. Oczywiście, pacjent musi spełniać inne kryteria kwalifikacji na listę do przeszczepienia płuc. Dane ze światowych rejestrów nadciśnienia płucnego wskazują na to, że przeżycie 3-letnie chorych z ciężkim nadciśnieniem płucnym w przebiegu chorób płuc wynosi około 20-30%. W Polsce kwalifikacja do przeszczepienia płuc w tej grupie chorych powinna się zatem odbyć odpowiednio wcześnie, aby zapewnić im dotrwanie do przeszczepienia.
 
Patronat naukowy portalu:

prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel, kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
 
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe