Wysięk parapneumoniczny w opłucnej i ropniak: kluczowe leczenie miejscowe
Autor: Mariusz Bryl
Data: 29.03.2016
Źródło: MK/MB
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Istotne jest różnicowanie wysięku w opłucnej i przesięku, ponieważ ich diagnostyka przedstawia się inaczej. Leczenie miejscowe odgrywa kluczową rolę w ropniaku opłucnej i wysięku parapneumonicznym. O diagnostyce różnicowej i leczeniu wysięku w opłucnej mówił podczas Gorących Tematów Pneumunologii 2016 prof. Rafał Krenke z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Do diagnostyki wysięku w opłucnej służą badania laboratoryjne w płynie na podstawie kryteriów Lighta, które przeważają, ale pomocne może być także oznaczenie stężenia białka w surowicy, co także stanowi czynnik różnicujący wysięk od przesięku. Przyczynami wysięku mogą być zakażenia, nowotwory, reakcje polekowe, operacje, zator płucny a nawet choroby układu pokarmowego. Co powoduje wysięk parapneumoniczny i ropniaka opłucnej? W 60-70 procentach to bakterie tlenowe, w 15-20 proc flora mieszana tlenowo-beztlenowa i w 15-10 procentach bakterie beztlenowe.
Badania mikrobiologiczne mają znaczenie przy zakażeniach opłucnej, w powikłaniach zapaleń płuc i w gruźliczym zapaleniu opłucnej, ale oprócz nich należy stosować biomarkery, ponieważ badania mikrobiologiczne rutynowo stosowane mają ograniczoną czułość przy wysięku gruźliczym. Diagnostyka polega także na badaniu fizykochemicznym płynu opłucnej, które jest ważne w aspekcie zakażeń, ponieważ w miarę rozwoju wysięku zakażonego obniża się pH oraz stężenie glukozy. Można wykorzystywać jeszcze CRP w płynie opłucnej. Stosuje się także badanie cytologiczne, choć tutaj czułość jest także ograniczona, stąd zalecane jest przeprowadzenie dwóch badań. W cytologii badamy liczbę komórek i skład komórkowy. Wysięk neutrofilowy jest typowy cechą dla wysięku parapneumonicznego i ropniaka, wysięk limfocytarny to cecha wysięku gruźliczego i wysięku w przebiegu nowotworów układu chłonnego, wysięk eozynofilowy – najczęstszą jego przyczyną są nowotwory. Jeśli jednak eozynofilia wynosi powyżej 40 proc to nowotwór jest mało prawdopodobny.
Do diagnostyki płynu w opłucnej służą także metody endoskopowe i biopsja. Na korzyść zabiegów torakoskopowych przemawia miniaturyzacja sprzętu. Metody te stają się bardziej powszechne od tzw. ślepej biopsji.
Terapia może wymagać leczenia miejscowego, doopłucnowego lub też nie. Wysięk parapneumoniczny leczymy antybiotykoterapią ukierunkowaną na bakterie powodujące zakażenie. W wysięku prostym niepowikłanym, niezakażonym nie stosujemy punkcji i leczenia miejscowego. W wysięku powikłanym, zakażonym stosujemy leczenie miejscowe, podobnie w ropniaku, w przypadku obecności ropnego płynu, zakażenia drobnoustrojami i w razie nieskutecznego leczenia antybiotykami.
Jakie są metody leczenia? Drenaż, fibrynoliza, wideotorakoskopia, toracenteza, która może być skuteczna choć pod pewnymi warunkami – jeśli są drobnoustroje nie jest zasadne jej powtarzanie. Leczenie fibrynolityczne polega na podaniu tkankowego aktywatora plazminogenu (rTPA) oraz DNazy, która zmniejszy lepkość płynu. Przy tych dwóch lekach powinna następować lepsza ewakuacja płynu. Skuteczność tych leków można obserwować w badaniu radiologicznym. Ale można stosować także urokinazę tym bardziej, że w jednym z ostatnich badań u pacjentów z wysiękiem popowikłanym parapneumonicznym zaobserwowano większy odsetek niepowodzeń niż w przypadku podania urokinazy, podobnie odsetek powikłań był wyższy. Stąd wniosek, aby obniżyć dawkę alteplazy – badanie prowadzono przy dawce 20 mg.
Badania mikrobiologiczne mają znaczenie przy zakażeniach opłucnej, w powikłaniach zapaleń płuc i w gruźliczym zapaleniu opłucnej, ale oprócz nich należy stosować biomarkery, ponieważ badania mikrobiologiczne rutynowo stosowane mają ograniczoną czułość przy wysięku gruźliczym. Diagnostyka polega także na badaniu fizykochemicznym płynu opłucnej, które jest ważne w aspekcie zakażeń, ponieważ w miarę rozwoju wysięku zakażonego obniża się pH oraz stężenie glukozy. Można wykorzystywać jeszcze CRP w płynie opłucnej. Stosuje się także badanie cytologiczne, choć tutaj czułość jest także ograniczona, stąd zalecane jest przeprowadzenie dwóch badań. W cytologii badamy liczbę komórek i skład komórkowy. Wysięk neutrofilowy jest typowy cechą dla wysięku parapneumonicznego i ropniaka, wysięk limfocytarny to cecha wysięku gruźliczego i wysięku w przebiegu nowotworów układu chłonnego, wysięk eozynofilowy – najczęstszą jego przyczyną są nowotwory. Jeśli jednak eozynofilia wynosi powyżej 40 proc to nowotwór jest mało prawdopodobny.
Do diagnostyki płynu w opłucnej służą także metody endoskopowe i biopsja. Na korzyść zabiegów torakoskopowych przemawia miniaturyzacja sprzętu. Metody te stają się bardziej powszechne od tzw. ślepej biopsji.
Terapia może wymagać leczenia miejscowego, doopłucnowego lub też nie. Wysięk parapneumoniczny leczymy antybiotykoterapią ukierunkowaną na bakterie powodujące zakażenie. W wysięku prostym niepowikłanym, niezakażonym nie stosujemy punkcji i leczenia miejscowego. W wysięku powikłanym, zakażonym stosujemy leczenie miejscowe, podobnie w ropniaku, w przypadku obecności ropnego płynu, zakażenia drobnoustrojami i w razie nieskutecznego leczenia antybiotykami.
Jakie są metody leczenia? Drenaż, fibrynoliza, wideotorakoskopia, toracenteza, która może być skuteczna choć pod pewnymi warunkami – jeśli są drobnoustroje nie jest zasadne jej powtarzanie. Leczenie fibrynolityczne polega na podaniu tkankowego aktywatora plazminogenu (rTPA) oraz DNazy, która zmniejszy lepkość płynu. Przy tych dwóch lekach powinna następować lepsza ewakuacja płynu. Skuteczność tych leków można obserwować w badaniu radiologicznym. Ale można stosować także urokinazę tym bardziej, że w jednym z ostatnich badań u pacjentów z wysiękiem popowikłanym parapneumonicznym zaobserwowano większy odsetek niepowodzeń niż w przypadku podania urokinazy, podobnie odsetek powikłań był wyższy. Stąd wniosek, aby obniżyć dawkę alteplazy – badanie prowadzono przy dawce 20 mg.
Patronat naukowy portalu: