123RF
Układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i choroba Stilla to jedna jednostka chorobowa
| Tagi: | układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, choroba Stilla, sJIA, uMIZS, AOSD, zespół aktywacji makrofagów, MAS |
Układowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (sJIA, uMIZS) i choroba Stilla, która zaczyna się w wieku dorosłym (AOSD), powinny być połączone w jedną jednostkę, chorobę Stilla – tak wynika z nowych zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia tych schorzeń przedstawionych na dorocznym spotkaniu Europejskiego Stowarzyszenia Stowarzyszeń Reumatologicznych (EULAR) 2023.
W zaleceniach, opracowanych we współpracy z EULAR i Europejskim Towarzystwem Reumatologii Dziecięcej, podkreślono, że ostatecznym celem terapii choroby Stilla powinna być remisja wolna od leków u wszystkich pacjentów oraz że należy jak najszybciej zidentyfikować i leczyć zespół aktywacji makrofagów (MAS).
Grupa zadaniowa skupiła się na MAS, ponieważ pomimo skutecznych, innowacyjnych terapii „nadal obserwowano MAS”.
– Jesteśmy bardzo zaniepokojeni tą potencjalną komplikacją – powiedział dr Bruno Fautrel ze Szpitala Uniwersyteckiego Pitié-Salpêtrière w Paryżu. Naukowiec przedstawił nowe zalecenia wspólnie z dr. n. med. Fabrizio De Benedettim, kierownikiem oddziału reumatologii szpitala Bambino Gesù w Rzymie.
Fautrel zauważył, że granica wieku 16 lat, która różnicuje uMIZS i AOSD, jest „arbitralna”. Istnieją pewne różnice wieku – częstość występowania choroby jest wyższa u małych dzieci, ale u młodych dorosłych osiąga plateau. Wyjaśnił, że dzieci w wieku poniżej 18 miesięcy są również znacznie bardziej narażone na rozwój MAS.
Aby zdiagnozować i leczyć chorobę Stilla – według zaleceń – klinicyści powinni wziąć pod uwagę cztery kryteria:
– gorączka osiągająca lub przekraczająca 39 stopni Celsjusza co najmniej przez 7 dni,
– przejściowa wysypka, głównie na tułowiu, która zbiega się z nawrotami wysokiej gorączki; wysypka jest zwykle rumieniowa, ale inne wysypki, takie jak pokrzywka, mogą być zgodne z rozpoznaniem,
– częste są pewne zajęcia układu mięśniowo-szkieletowego, obejmujące bóle stawów i bóle mięśni,
– wysokie poziomy stanu zapalnego stwierdzone przez leukocytozę neutrofilową, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy i ferrytyny.
Fautrel zauważył, że chociaż zapalenie stawów może być obecne, nie jest konieczne stawianie takiej diagnozy. W pediatrii „zapalenie stawów może wystąpić po kilku tygodniach rozwoju choroby”, a czekanie na wystąpienie zapalenia stawów może prowadzić do opóźnienia diagnozy, „co stanowi problem”.
W przypadku osób z podejrzeniem choroby Stilla niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane jako terapia pomostowa przed potwierdzeniem diagnozy.
W zaleceniach podkreślono, że leczenie i strategia terapeutyczna „powinny opierać się na wspólnym podejmowaniu decyzji przez rodziców, pacjentów i zespół leczący”, a ostatecznym celem jest remisja bez leków.
Aby to osiągnąć, dokument określa cele oparte na okresie choroby nieaktywnej klinicznie (CID). Po 4 tygodniach pacjenci nie powinni mieć gorączki, powinno nastąpić zmniejszenie liczby aktywnych lub obrzękniętych stawów o więcej niż 50 proc., występować prawidłowy poziom CRP, a ocena wynosić poniżej 20 w wizualnej skali analogowej 0–100. W okresie 3 miesięcy pacjenci powinni osiągnąć klinicznie nieaktywną chorobę przy dawce glikokortykosteroidów mniejszej niż 0,1 lub 0,2 mg/kg mc./dobę. W okresie 6 miesięcy CID należy utrzymywać bez glikokortykosteroidów.
Chociaż autorzy zaleceń zwrócili uwagę na skuteczność glikokortykosteroidów, to ze względów bezpieczeństwa należy unikać ich długotrwałego stosowania. Inhibitor interleukiny IL-1 lub IL-6 powinien być traktowany priorytetowo i rozpoczynany jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Pacjenci powinni utrzymywać CID od 3 do 6 miesięcy przed stopniowym odstawianiem leków biologicznych.
Zalecenia te są zgodne z wytycznymi American College of Rheumatology (ACR) z 2021 r. dotyczącymi uMIZS – zauważyła Karen Onel, lekarz medycyny, reumatolog dziecięcy ze Szpitala Chirurgii Specjalnej w Nowym Jorku i główna badaczka dla wytycznych ACR. Jedną z głównych różnic jest to, że zalecenia EULAR zawierały ramy czasowe dla celów leczenia, podczas gdy ACR nie. – Wspaniale jest mieć tam ramy czasowe. Właściwie nie wiemy, jaka powinna być częstotliwość ich zwężania się, ale są to zdecydowanie cele, które musimy zbadać i zobaczyć, jak ewoluują – powiedziała w wypowiedzi dla Medscape Medical News.
Zalecenia EULAR dotyczyły również dwóch powikłań, szczególnie u dzieci: MAS i choroby płuc. Zgodnie z dokumentem MAS należy rozważyć u pacjentów z chorobą Stilla, u których występują następujące objawy: gorączka, splenomegalia, podwyższona ferrytyna w surowicy, mała liczba krwinek, nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, podwyższone stężenie triglicerydów w surowicy oraz wewnątrznaczyniowa aktywacja krzepnięcia. Kryteria MAS 2016 mogą być również wykorzystane do ułatwienia diagnozy.
– Leczenie MAS musi obejmować glikokortykosteroidy w dużych dawkach. Ponadto jako część terapii początkowej należy rozważyć leczenie obejmujące anakinrę, cyklosporynę i inhibitory interferonu-γ – wynika z dokumentu.
Zalecenia dotyczyły również ryzyka choroby płuc, „która jest problemem, szczególnie u dzieci, którego pojawienia się lekarz powinien być bardzo świadomy”, jak stwierdził De Benedetti. – Ta komplikacja może pojawić się w dowolnym momencie schorzenia – dodał.
Dokument zaleca aktywne badania przesiewowe w kierunku chorób płuc poprzez poszukiwanie objawów klinicznych, takich jak palcowanie, uporczywy kaszel i duszność. Można również zastosować testy czynności płuc, takie jak pulsoksymetria i zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO), ale te standardowe testy czynności płuc są bardzo trudne do wykonania u dzieci poniżej 6 lat, zauważył De Benedetti. Zalecenia zalecają wykonanie tomografii komputerowej (CT) o wysokiej rozdzielczości u wszystkich pacjentów z problemami klinicznymi.
– Obniżyliśmy próg dla tomografii komputerowej ze względu na pojawiające się cechy choroby płuc, która może być śmiertelna i dlatego wymaga natychmiastowej uwagi – zaznaczył De Benedetti. Jak powiedziała dr Onel, zalecenia dotyczące chorób płuc są szerokie, ponieważ wciąż pozostaje wiele do zbadania w kwestii ryzyka chorób płuc u niewielkiej części pacjentów z uMIZS.
Opracowanie: Marek Meissner
Grupa zadaniowa skupiła się na MAS, ponieważ pomimo skutecznych, innowacyjnych terapii „nadal obserwowano MAS”.
– Jesteśmy bardzo zaniepokojeni tą potencjalną komplikacją – powiedział dr Bruno Fautrel ze Szpitala Uniwersyteckiego Pitié-Salpêtrière w Paryżu. Naukowiec przedstawił nowe zalecenia wspólnie z dr. n. med. Fabrizio De Benedettim, kierownikiem oddziału reumatologii szpitala Bambino Gesù w Rzymie.
Fautrel zauważył, że granica wieku 16 lat, która różnicuje uMIZS i AOSD, jest „arbitralna”. Istnieją pewne różnice wieku – częstość występowania choroby jest wyższa u małych dzieci, ale u młodych dorosłych osiąga plateau. Wyjaśnił, że dzieci w wieku poniżej 18 miesięcy są również znacznie bardziej narażone na rozwój MAS.
Aby zdiagnozować i leczyć chorobę Stilla – według zaleceń – klinicyści powinni wziąć pod uwagę cztery kryteria:
– gorączka osiągająca lub przekraczająca 39 stopni Celsjusza co najmniej przez 7 dni,
– przejściowa wysypka, głównie na tułowiu, która zbiega się z nawrotami wysokiej gorączki; wysypka jest zwykle rumieniowa, ale inne wysypki, takie jak pokrzywka, mogą być zgodne z rozpoznaniem,
– częste są pewne zajęcia układu mięśniowo-szkieletowego, obejmujące bóle stawów i bóle mięśni,
– wysokie poziomy stanu zapalnego stwierdzone przez leukocytozę neutrofilową, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy i ferrytyny.
Fautrel zauważył, że chociaż zapalenie stawów może być obecne, nie jest konieczne stawianie takiej diagnozy. W pediatrii „zapalenie stawów może wystąpić po kilku tygodniach rozwoju choroby”, a czekanie na wystąpienie zapalenia stawów może prowadzić do opóźnienia diagnozy, „co stanowi problem”.
W przypadku osób z podejrzeniem choroby Stilla niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane jako terapia pomostowa przed potwierdzeniem diagnozy.
W zaleceniach podkreślono, że leczenie i strategia terapeutyczna „powinny opierać się na wspólnym podejmowaniu decyzji przez rodziców, pacjentów i zespół leczący”, a ostatecznym celem jest remisja bez leków.
Aby to osiągnąć, dokument określa cele oparte na okresie choroby nieaktywnej klinicznie (CID). Po 4 tygodniach pacjenci nie powinni mieć gorączki, powinno nastąpić zmniejszenie liczby aktywnych lub obrzękniętych stawów o więcej niż 50 proc., występować prawidłowy poziom CRP, a ocena wynosić poniżej 20 w wizualnej skali analogowej 0–100. W okresie 3 miesięcy pacjenci powinni osiągnąć klinicznie nieaktywną chorobę przy dawce glikokortykosteroidów mniejszej niż 0,1 lub 0,2 mg/kg mc./dobę. W okresie 6 miesięcy CID należy utrzymywać bez glikokortykosteroidów.
Chociaż autorzy zaleceń zwrócili uwagę na skuteczność glikokortykosteroidów, to ze względów bezpieczeństwa należy unikać ich długotrwałego stosowania. Inhibitor interleukiny IL-1 lub IL-6 powinien być traktowany priorytetowo i rozpoczynany jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Pacjenci powinni utrzymywać CID od 3 do 6 miesięcy przed stopniowym odstawianiem leków biologicznych.
Zalecenia te są zgodne z wytycznymi American College of Rheumatology (ACR) z 2021 r. dotyczącymi uMIZS – zauważyła Karen Onel, lekarz medycyny, reumatolog dziecięcy ze Szpitala Chirurgii Specjalnej w Nowym Jorku i główna badaczka dla wytycznych ACR. Jedną z głównych różnic jest to, że zalecenia EULAR zawierały ramy czasowe dla celów leczenia, podczas gdy ACR nie. – Wspaniale jest mieć tam ramy czasowe. Właściwie nie wiemy, jaka powinna być częstotliwość ich zwężania się, ale są to zdecydowanie cele, które musimy zbadać i zobaczyć, jak ewoluują – powiedziała w wypowiedzi dla Medscape Medical News.
Zalecenia EULAR dotyczyły również dwóch powikłań, szczególnie u dzieci: MAS i choroby płuc. Zgodnie z dokumentem MAS należy rozważyć u pacjentów z chorobą Stilla, u których występują następujące objawy: gorączka, splenomegalia, podwyższona ferrytyna w surowicy, mała liczba krwinek, nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, podwyższone stężenie triglicerydów w surowicy oraz wewnątrznaczyniowa aktywacja krzepnięcia. Kryteria MAS 2016 mogą być również wykorzystane do ułatwienia diagnozy.
– Leczenie MAS musi obejmować glikokortykosteroidy w dużych dawkach. Ponadto jako część terapii początkowej należy rozważyć leczenie obejmujące anakinrę, cyklosporynę i inhibitory interferonu-γ – wynika z dokumentu.
Zalecenia dotyczyły również ryzyka choroby płuc, „która jest problemem, szczególnie u dzieci, którego pojawienia się lekarz powinien być bardzo świadomy”, jak stwierdził De Benedetti. – Ta komplikacja może pojawić się w dowolnym momencie schorzenia – dodał.
Dokument zaleca aktywne badania przesiewowe w kierunku chorób płuc poprzez poszukiwanie objawów klinicznych, takich jak palcowanie, uporczywy kaszel i duszność. Można również zastosować testy czynności płuc, takie jak pulsoksymetria i zdolność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla (DLCO), ale te standardowe testy czynności płuc są bardzo trudne do wykonania u dzieci poniżej 6 lat, zauważył De Benedetti. Zalecenia zalecają wykonanie tomografii komputerowej (CT) o wysokiej rozdzielczości u wszystkich pacjentów z problemami klinicznymi.
– Obniżyliśmy próg dla tomografii komputerowej ze względu na pojawiające się cechy choroby płuc, która może być śmiertelna i dlatego wymaga natychmiastowej uwagi – zaznaczył De Benedetti. Jak powiedziała dr Onel, zalecenia dotyczące chorób płuc są szerokie, ponieważ wciąż pozostaje wiele do zbadania w kwestii ryzyka chorób płuc u niewielkiej części pacjentów z uMIZS.
Opracowanie: Marek Meissner
