O alergikach – systemowo i kompleksowo

Porozmawiamy o temacie wiosennym, ale wcale nie lekkim i przyjemnym. Wiosna to coraz częstsze pojawianie się owadów, a to z kolei ryzyko użądlenia, które u osób z alergią może skończyć tak, jak w głośnym przypadku 49-letniej aktorki Ewy Sałackiej, która – 23 lipca 2006 roku – w konsekwencji użądlenia przez osę doznała wstrząsu anafilaktycznego i zmarła. Artystka była uczulona na jad.
Artur Fałek: – Dobrze, że poruszamy ten temat zanim media doniosą o kolejnej tragicznej historii. Minister zdrowia Adam Niedzielski powinien mieć całościową koncepcję rozwiązywania problemów zdrowotnych i ważne, by ją wdrażał odpowiednio wcześnie.

Rafał Janiszewski: – Mamy przedwiośnie – to świetny czas, żeby się tematem zająć.

AF: – Oczywiście zająć się systemowo – jak zawsze chcemy, aby rozwiązania problemów zdrowotnych były kompletne, a nie wycinkowe.

Wzywanie Ministerstwa Zdrowia do kompleksowego, systemowego rozwiązywania problemów zdrowotnych to już znak naszych dwugłosów-wywiadów.
RJ: – Zabieramy głos w sprawach ważnych. Na ogół, kiedy mówimy, że jakaś grupa pacjentów nie jest zabezpieczona lub nie jest właściwie zabezpieczona, to nie jest tak, że minister stwierdził „nic dla nich nie zrobię, bo nie chcę”. Mówimy za każdym razem o sprawach trudnych. Jeśli dziś skupilibyśmy się wyłącznie na kwestii zabezpieczenia pacjentów uczulonych na ukąszenia owadów – to by było zbyt mało. Ten obszar dotyczy istotnej rzeczy, jaką są alergie i uczulenia w ogóle – a celem naszego systemu ochrony zdrowia generalnie jest pomagać „szeroko”, by zapewniać pacjentom lepszą dostępność nie tylko do pojedynczej technologii, ale i do właściwego włączenia do niej, do pełnej diagnostyki, do monitorowania stanu zdrowia tych pacjentów. To, o czym chcemy powiedzieć, to właśnie o braku miejsca w naszym systemie dla pacjentów z alergiami.

AF: – Eksperci kliniczni, którym oddajemy pełny szacunek, nie są zgodni co do wyboru najbardziej optymalnej formy tego umiejscowienia. Są dwie, ścierające się tendencje – maksymalne rozproszenie kontra specjalizacja. Czytałem niedawno w „Menadżerze Zdrowia” wywiad, w którym się wypowiadał pan prof. Krzysztof Kowal i mówił, że…

Że odczulanie w poradniach byłoby korzystne zarówno dla systemu, jak i pacjentów.
AF: – W tym rozwiązaniu każda poradnia alergiczna lub gabinet alergiczny mogłyby prowadzić terapię odczulającą. W innym – organizujemy specjalistyczne ośrodki, które zajęłyby się odczuleniami, co dałoby szansę na większą kontrolę nad standardem udzielaniem świadczeń. Sądzę, że lepszym pomysłem byłoby leczenie w specjalistycznym ośrodkom. Uważam, że w wielomiesięcznej lub wieloletniej perspektywie odczulania byłoby to efektywne – jeśli chodzi o wytrwanie pacjentów w leczeniu. Ta terapia musi trwać długo. Im dłużej, tym będzie skuteczniejsza – a przecież chodzi o efekt. O osiągnięcie odporności na jad. Tak, by nie dochodziło do tak tragicznych sytuacji jak ta, która spotkała Ewę Sałacką.

O jakiej populacji rozmawiamy?
AF: – Możemy jedynie korzystać z danych Narodowego Funduszu Zdrowia, ale musimy pamiętać o tym, że dotyczą tylko świadczeń zrealizowanych i rozliczonych z płatnikiem. W 2019 r. odczulonych było niemal 400 osób – ale mamy pewność, że nie jest to populacja, która powinna być odczulona.

A jaka populacja powinna być odczulona?
AF: – Szacujemy, że około dziesięciokrotnie większa. I tak – jak mówił Rafał – potrzebna jest prawidłowa diagnostyka po to, by te osoby wychwycić. By zabezpieczyć tych, dla których reakcje na użądlenia owadów mogą być niebezpieczne, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. Rocznie odnotowujemy kilka lub kilkanaście zgonów, których przyczyną były ukąszenia owadów.

RJ: – Pacjenci, o których rozmawiamy, mają najczęściej dość silne reakcje. I co wtedy robią? Przy średnio nasilonych objawach korzystają z pomocy lekarza rodzinnego. Kiedy objawy są silne – z pomocy w szpitalnych oddziale ratunkowym. I… koniec. Objawy mijają. Takiego stanu rzeczy nie akceptujemy. Dlatego apelujemy o stworzenie dla tych osób specjalnego miejsca w systemie. Trzeba uczciwie powiedzieć, że w Polsce jest ograniczona liczba alergologów i ośrodków alergologicznych – mimo to można byłoby na bazie tych regionalnych ośrodków stworzyć specjalistyczne placówki, prowadzące pacjentów w sposób kompleksowy. Co by się działo? Lekarz z podstawowej opieki zdrowotnej lub szpitalnego oddziału ratunkowego, gdzie chory się zgłosił doraźnie, mógłby wydać potrzebującemu zalecenie, by do takiej placówki się udał, a w niej byłby diagnozowany i miałby konsultację, a jeśli byłoby to zasadne, to byłby „włączony” do odczulania, czyli odwrażliwiania na ukąszenia błonkoskrzydłych – i to jego szczepienie byłoby finansowane środków publicznych. Bo nie chodzi o to, żeby ktoś poszedł do apteki i sobie kupił szczepionkę.

AF: – A przecież funkcjonuje w naszym kraju sieć szpitali. Byłbym szczęśliwy i spokojniej o naszej służbie zdrowia myślał, gdyby miała ona konkretny cel. Powinniśmy myśleć nie o kupowaniu całej sieci, ale o rozliczaniu jej z pewnych zadań. Pamiętajmy, że w tle naszej rozmowy są rządowe plany centralizacji szpitali, które mają nie dublować swoich czynności i nie konkurować o kompetencje. Wyobraźmy sobie to więc tak, że jest problem zdrowotny dotyczący może trzech, a może pięciu tysięcy osób w kraju i chcemy te osoby zabezpieczyć. Dobierzmy więc spośród szpitali sieciowych takie, które mogłyby – z racji swoich zasobów głównie kadrowych, ale też możliwości diagnostycznych – to zadanie wykonać – na przykład sieć ośrodków utworzonych na bazie dawnych szpitali wojewódzkich. Oczywiście myślę o dawnych 49 województwach. W ten sposób na każdą placówkę przypadłoby około 100-120 osób – te szpitale są stanie je zabezpieczyć.

I te kilkadziesiąt ośrodków miałoby zapewniać kompleksową – systemową, jak panowie podkreślacie – opiekę wszystkim uczulonym na ukąszenia błonkoskrzydłych?
AF: – Tak. Myślę, że na „dzień dobry” taka sieć spełniałaby funkcję, o jaką nam chodzi, bo po pierwsze, dawne szpitale wojewódzkie w większości oddziały alergologiczne mają, a po drugie, jest do nich wystarczająco blisko z każdego miejsca w Polsce – maksymalnie około 100 km, to gwarantuje bezpieczeństwo. W ten sposób powstałaby sieć ośrodków referencyjnych, do których pacjenci trafialiby w momencie, kiedy coś im się stanie. Powtarzam stare powiedzenie, że „siła pogotowia tkwi w jego kołach”. Reakcja alergiczna może nastąpić szybko! Może się to stać też za kilka godzin. Jeśli mielibyśmy taką sieć szpitali i takiego wyselekcjonowanego, należącego do grupy ryzyka, pacjenta – to nie tracilibyśmy czasu na zastanawianie się, gdzie z nim pojechać, tylko wieźlibyśmy go prosto do wyspecjalizowane ośrodka.

Tam też byłby odczulany?
AF: – Eksperci kliniczni są zgodni, że odczulanie najlepiej chroni, dlatego należy je zagwarantować tym kilku tysiącom pacjentów, którym ono jest potrzebne. Dziś, powtórzę, rocznie szczepionych jest zaledwie kilkuset. To absolutnie nie są wszystkie osoby, które w swoim życiu miały ogólną, poważniejszą, reakcję ogólnoustrojową na ukąszenie owadów. Patrząc na statystyki silnych reakcji, jest ich o wiele więcej. Tylko, że oni nam gdzieś „umykają”.

„Umykają”, bo – jak pan Rafał mówił – zgłaszają się z reakcją alergiczną do lekarza rodzinnego lub na szpitalny oddział ratunkowy, po czym nie są kierowani nigdzie dalej?
RJ: – Tak się dzieje, a trzeba brać pod uwagę, że specyfika uczuleń i reakcji alergicznych - mówimy o błonkoskrzydłych, więc na nich się skupmy – jest taka, że ktoś może być raz ukąszony i będzie miał reakcję średnią, a kiedy zostanie ukąszony po razy drugi, trzeci czy piąty – może to być reakcja ciężka.

AF: – Dlatego potrzebujemy właściwej diagnostyki, aby ci pacjenci „nie znikali” do kolejne niebezpiecznej sytuacji, tylko żeby ich „zaopiekować” – jak to się w żargonie systemowym mówi – żeby oni byli monitorowani. Dlaczego dziś nie są? Wprowadziliśmy przecież elektronizację informacji w ochronie zdrowia, a zatem informacja o tym, że ten pacjent jest uczulony, gdzieś w systemie powinna być.

RJ: – Bez wątpienia. I jeśli u kogoś występuje średnia reakcja na użądlenie owada – o ciężkiej nawet nie wspominając – to powinien on być wychwytywany i od razu kierowany do ośrodka, który się tą dziedziną zajmuje. Czego nam dziś brakuje? Po pierwsze – usadowienia w tych ośrodkach świadczeń diagnostycznych, bo nie chodzi o zwykłą poradę alergologiczną. Po drugie – brakuje nam tam świadczeń monitorujących. Po trzecie – refundacji leków, które osobom spełniającym kryteria kwalifikacji powinno się podawać. Co jeszcze jest istotne? Budowanie świadomości. Ludzie mogą ją budować poprzez przeczytanie artykułu, że kogoś znanego ukąsiła osa i on umarł…

AF: – Najlepiej by było, gdyby w „Koronie królów” jakiemuś rycerzowi pod zbroję wleciała osa i go wykończyła. Nie Krzyżacy, a błonkoskrzydły.

RJ: – Dobry pomysł, ale twierdzę, że skuteczną metodą edukacji pacjentów jest pojawienie się tematycznego świadczenia lub grupy świadczeń i poinformowanie o tym lekarzy. Ponieważ lekarze, kiedy się dowiedzą, że są ośrodki prowadzące kompleksową opiekę nad tymi pacjentami i ich odczulające, to zawsze mając pacjenta po ukąszeniu zadadzą sobie pytanie, czy przypadkiem nie należałoby go tam skierować. I to jest najlepsza metoda uświadamiania pacjentów, bo wtedy im o zagrożeniu mówi lekarz.

Część pacjentów ma dużą świadomość i odczula się na własną rękę.
AF: – W gabinetach prywatnych – jasne. I może się wydawać, że to nam zapewnia dużą dostępność do świadczeń, prawda? Ale co z barierą cenową? To są przecież świadczenia komercyjne. Nie zapominajmy też o bardzo ważnej kwestii – o ciągłości leczenia. Pacjent, który musi ponosić pełne koszty terapii, jak długo będzie w tym prywatnym gabinecie leczył?

Dopóki go będzie stać.
AF: – No właśnie. I można by powiedzieć: „jak będzie refundacja, to przynajmniej koszty szczepionki będą mniejsze”. Zgoda, ale to nie rozwiąże problemu. Nie zagwarantuje ciągłości terapii i doprowadzenia jej do końca. Rynek gabinetów lekarskich jest mniej stabilny, niż sieć szpitali, ponieważ szpitale – szczególnie te większe, o których myślimy w kontekście sieci – będą trwały. Pozostaje też, oczywiście, problem finansowania. W tej chwili w grup JPG jest możliwość hospitalizacji i rozliczania podania szczepionki odczulającej. Jest to wycenione na 2362 i 965 punktów. Mówimy konkretnie o grupie „JGP:S33 Choroby alergiczne > 17 r.ż.” i „P32 alergie, odczulanie”. To się kłóci z ogólnym kierunkiem, w jaki zmierza nasza służba zdrowia, czyli „przesunięcia” świadczeń do pozahospitalizacyjnych. Dlaczego pacjenta na odczulanie trzeba położyć do szpitala? Pomyślmy o ośrodkach, do których pacjenci trafialiby i byliby zabezpieczeni – w znakomitej większości przypadków – ambulatoryjnie. To wcale nie musi być hospitalizacja za tysiąc złotych. I jest zadanie dla funduszu – wyliczyć koszt pobytu w ośrodku w trybie ambulatoryjnym, podania odczulenia, obserwacji oraz – ewentualnie – dodatkowych kosztów samej szczepionki.

RJ: – Artur, masz stuprocentową rację. System JGP niejednokrotnie zmusza lekarzy, żeby rozliczali hospitalizację u pacjenta, który nie do końca kryteria hospitalizacji spełnia i ona wcale, tak do końca, mu nie jest potrzebna, a koniecznie potrzebna jest szpitalowi, by móc sfinansować coś, co nie jest refundowane. To powinna być w centrum zainteresowania płatnika, NFZ powinien tego typu sytuacje monitorować – i to nie po to, by szpitale piętnować, tylko po to, by wyciągać wnioski, aby zobaczyć, że w ten sposób lekarze załatwiają dla pacjentów coś, co nie jest finansowane odrębnie i zadać sobie pytanie, czy i w jaki sposób powinno to być finansowane. Jeszcze raz podkreślam, że nie zabieram głosu dlatego, że wołam o refundację szczepionek. Nie o to tutaj chodzi. Szczepionki są oczywiście potrzebne, ale ja dziś apeluję o stworzenie całego systemu diagnozowania i wyłaniania pacjentów. O przestrzeganie Polaków, że jeżeli kiedykolwiek zdarzyły im się takie sytuacje, w których zostali ukąszeni przez owada i reakcja na to miała, nawet łagodny, ale ogólnoustrojowy przebieg, to nie mogą tego lekceważyć, tylko muszą się zgłaszać do takich specjalistycznych ośrodków, o których dziś rozmawiamy. Bo jeżeli Minister Zdrowia dziś powie, że za szczepionkę nie będzie płacić - choć ja wątpię, żeby tak powiedział - to już sam fakt, że wyczula się system, poprzez tworzenie świadczeń, na pewne zjawiska - zwiększa bezpieczeństwo pacjenta.

O jakich pieniądzach rozmawiamy, gdyby podjąć decyzję o finansowaniu szczepionek?
RJ: – Jeśli weźmiemy populację tych kilku tysięcy osób, u których mamy podstawy podejrzewać, że ukąszenie błonkoskrzydłych grozić im może śmiercią, to w ogóle nie są to jakieś duże kwoty.

AF: – W skali systemu – oczywiście, że nie. Proces odczulanie pacjenta to jest kilka, kilkanaście tysięcy złotych.

RJ: – Bo to nie jest tak, że pacjenta wystarczy zaszczepić raz…

AF: – Tak, mówię o całej kuracji.

RJ: – Czyli odczuleniu na całe życie.

AF: – Dawkę szczepionki dobiera się indywidualnie. Kuracja początkowa to może być koszt około tysiąca złotych do trzech, czterech tysięcy złotych. Kuracja podtrzymująca podobnie. A średnia liczba hospitalizacji u tych pacjentów to było około pięciu, jeśli spojrzeć na dane Funduszu. Już to nam daje do zastanowienia. Dlaczego tylko tyle? Według mnie świadczy to o tym, że kuracje nie są doprowadzane do końca.

RJ: – A zatem obecnie hospitalizacja rozliczana w grupach JGP wychodzi drożej. A kiedy spojrzymy całościowo na koszty, jakie ponosi system, to pacjent we wstrząsie po ukąszeniu kosztuje nas tyle, że my byśmy go dziesięć razy za te pieniądze zaszczepili!

AF: – Tak, bo to już jest między innymi kwestia kosztów leczenia w OIOM.

RJ: – A gdybyśmy zamiast tego postanowili wydać określone pieniędzą na wychwycenie pacjentów, którzy są zagrożeni takim ostrym stanem? Gdybyśmy postanowili być diagnostycznie i terapeutycznie przy tym pacjencie zanim on w taki stan wpadnie? To się generalnie systemowi opłaca, tylko potrzebna jest zmiana filozofii.

Na słynne „zapobiegać, zamiast leczyć”.
AF: – Leczenia nie deprecjonujemy! Pamiętam doskonale starania ministra zdrowia, by była w aptekach była dostępna adrenalina w postaci iniekcyjnej. Dziś ona jest dostępna i jest refundowana. Są, co prawda, perypetie związane z przechowywaniem adrenaliny, ale w porządku – generalnie jest to zabezpieczone. I dobrze – natomiast bez wątpienia, zawsze, lepiej jest działać na gruncie profilaktyki i odczulania, niż w trybie ratunkowym.

RJ: – Skoro już, Artur, wywołałeś temat adrenaliny, to trzeba uczciwie powiedzieć, że to nie są dropsy. To nie jest tak, że ktoś kto jest uczulony będzie miał adrenalinę, poda ją sobie sam i wszystko będzie pięknie. Oczywiście kiedy nie ma innego wyjścia, to należy jej użyć, natomiast ona nie jest dla organizmu obojętna. O tym się specjalnie dużo nie mówi, ale przypadki powikłań po zastosowaniu adrenaliny nie należą do rzadkości. Ona może m.in powodować poważne problemy układu krążenia. Mogą wystąpić trudności z oddychaniem. I co z tego, że sobie poradzimy we wstrząsie, jak za chwilę będziemy mieli tego typu problemy? Oczywiście wtedy się wzywa zespół ratownictwa, który jak wiadomo, w Polsce przyjeżdża w ciągu trzech minut, więc możemy być spokojni…

Pan sobie żartuje.
RJ: – Dworuję po to, żeby wyraźnie naświetlić, że pacjenci nie są dziś odpowiednio zabezpieczeni. Ośrodki alergologiczne prowadzą pacjentów „na kocią łapę” – tak bym to nazwał. A my postulujemy, żeby ten związek uczulonego pacjenta z systemem „pożenić’ solidnie. Powtarzam – musimy „wyjść” z odpowiednią konstrukcją świadczeń opartą na właściwej diagnostyce. A jeśli z diagnostyki wyniknie, że spełnione są kryteria, które przesądzają, że ze środków publicznych trzeba zapłacić za tę szczepionkę – to to trzeba zrobić. I wcale clou programu nie jest ta szczepionka, tylko stworzenie systemu, w którym wszyscy lekarze – w tym pediatrzy – wiedzą, że jest 15, 30, 50 czy 80 placówek w Polsce, które mają dedykowane świadczenia do diagnostyki, a jeśli z niej wyjdzie, że trzeba leczyć to mają do tego zasoby, środki i leczą. Trzeba w tym kontekście pamiętać o bardzo ważnej rzeczy: że z uczuleniami to nie jest tak, że ktoś jest uczulony na jedno i nic poza tym. Bardzo często występuje zjawisko nazywane przez alergologów galopem: rozpoczyna się od uczulenia na jeden alergen, ale potem do niego się dołączają kolejne, kolejne i kolejne.

AF: – A przecież dysponujemy świetnymi możliwościami diagnostycznymi. W ciągu tygodnia jesteśmy w stanie się dowiedzieć, co pacjentowi jest i na co ma alergię. W przypadku uczuleń na ukąszenia błonkoskrzydłych musimy wykonywać też oznaczenia immunoglobuliny IgE, ponieważ ciężkie reakcje są IgE – zależne, ale mówimy generalnie o wszystkich alergiach. Mamy testy molekularne, które pozwalają oznaczyć kilkaset alergenów. Tylko co z tego, skoro diagnostyka nie jest objęta finansowaniem systemowym: w poradni alergologicznej tego nie można rozliczyć, nie mamy też tego w świadczeniach kosztochłonnych.

Jeśli pacjent chce otrzymać pełną diagnostykę, to musi sam za to zapłacić.
AF: – No właśnie, ale ilu pacjentów na to stać?

RJ: – Oznaczenie wszystkich możliwych alergii pokarmowych kosztuje na wolnym rynku około tysiąca złotych.

AF: – A pamiętajmy, że mówimy o systemowym podejściu do problemu. A zatem to nie jest tylko kwestia leków, ale też świadczeń towarzyszących i – właśnie – diagnostycznych. A jeśli przeprowadzalibyśmy szybszą diagnostykę, to nam się to długofalowo opłaci, bo oznaczać będzie przecież mniejszą liczbę hospitalizacji. System będzie bardziej efektywny i opieka nad pacjentem będzie lepsza.

Przejdźmy do kwestii refundacji.
AF: – Konieczne jest doprecyzowanie świadczenia, które ujęte jest w grupach JGP – i wskazanie, że może być realizowane w trybie ambulatoryjnym. Dostrzegam nie do końca wypełnioną rolę czwartego trybu dostępności refundacyjnej. Refundowane leki są dostępne w aptekach, programach lekowych, w chemioterapii oraz jest ta czwarta forma dostępności, czyli „leki stosowane w ramach innych świadczeń”. Wykaz tych innych świadczeń jest „szczupły” – jest tam jedynie baklofen i immunoglobulina anty-D. Wydaje mi się, że wykaz mógłby być o wiele dłuższy. Część leków, rozliczanych w katalogu „1c”, według faktury po jednym punkcie, mogłaby się spokojnie znaleźć na tej liście – mieć cenę urzędową i ustalone warunki refundacji. W takim wykazie mogłyby się znaleźć również szczepionki odczulające, ponieważ rzeczywiście ich cena jednostkowa nie jest banalna. To, co dla mnie jest atrakcyjne i spójne, z punktu widzenia systemowego, to umieszczenie tych szczepionek niekoniecznie w refundacji aptecznej, ale jako elementu spójnej koncepcji rozwiązywania problemu zdrowotnego. Dużo się ostatnio mówi o zarządzaniu chorobą, prawda?

RJ: – Nasz system się sfokusował na zarządzaniu chorobą – i ma to efekty uboczne. Nie „zarządzamy” zdrowym człowiekiem, aby pozostawał zdrowy i nie chronimy chorego przed gorszą chorobą. A o to postulujemy. Pacjenci, o których rozmawiamy, na pozór są przecież zdrowi. Normalnie funkcjonują i wszystko jest świetnie, dopóki nie ukąsi ich pszczoła lub osa.

AF: – Dlatego potrzebujemy nie tyle zarządzania chorobą, ile zarządzania problemem zdrowotnym. Podejścia do tego problemu zdrowotnego od początku do końca: od profilaktyki, przez identyfikację możliwych zagrożeń, po potrzebę leczenia i późnej ewentualnie również rehabilitacji.

RJ: – A wracając do refundacji szczepionki: jakaś część pacjentów jest w Polsce szczepiona ze środków publicznych, mimo że one nie są wydatkowane szczególnie na to. I to finansowanie jest wyższe, bo za hospitalizację płacimy więcej. Więc to nie jest kwestia tylko i wyłącznie finansowania szczepionki, ale kwestia dokonania szybkiej zmiany w katalogu świadczeń. Minister może jej dokonać od ręki! Wystarczy drobna modyfikacja – zrobienie tego w trybie ambulatoryjnym z jednoczesnym refundowaniem szczepionek na określonych warunkach kwalifikacji do szczepienia.

AF: – Czyli refundowanie, ale w trybie szpitalnym – jako leków stosowanych przy świadczeniach, a nie w refundacji aptecznej.

RJ: – Tak jest. Wtedy mamy nad tym kontrolę – apteka kupuje tyle, ile potrzebuje, a nasz pacjent dostaje ten lek, który powinien dostać i wcale nie musi leżeć cztery dni w szpitalu. W ośrodku ma opiekę najlepszych specjalistów podczas całego procesu leczenia. I wszystko się ładnie spina.

AF: – Pamiętajmy, że rekomendacja AOTMiT w sprawie refundacji jednej ze szczepionek jest pozytywna i została wydana w sierpniu ubiegłego roku. Mimo to minister przez pół roku nie podjął odrębnej decyzji refundacyjnej dla tego produktu.

Dlaczego to tak długo trwa?
AF: – Nie wiemy. I chcielibyśmy ministra do podjęcia tej decyzji zmobilizować. Bo jeśli ona zostanie podjęta nie teraz, ale za kolejne pół roku, to będzie oznaczało kolejny rok nieprawidłowego zabezpieczenia dla pacjentów. Poza tym przypominam, że decyzje administracyjne powinno się podejmować w terminach ustalonych przez prawo – a jest to 180 dni – a nie „rolować” tematy. Bo rolowanie tematu to jest kilkanaście kolejnych osób, które umrą.

RJ: – Powtarzam – idzie wiosna! Minister zdrowia ma możliwości, że może zdążyć przed pierwszym dniem wiosny z wprowadzeniem zmian, jakie są potrzebne.

AF: – Rafał, przed 21 marca może nie zdążyć, ale przed 1 maja owszem.

RJ: – Minister nie zdąży przed 21 marca? Zarządzeniem prezesa NFZ wprowadza zmiany w katalogu świadczeń i gotowe.

AF: – Ale z refundacją musiałby czekać do następnego obwieszczenia!

RJ: – Mógłby, ale po co? A gdyby umieścił to w katalogu „1c”?

AF: – Zgoda, da się to zrobić przed pierwszym dniem wiosny.

Przeczytaj także: „Immunoterapia ratuje życie”, „Pediatria bez ryczałtu się załamie” i „Stłuczmy termometr, będzie mniej chorych”.