Ostatni moment na ratunek. Dyrektorzy szpitali powiatowych rozczarowani postawą resortu

– Chcemy znać prawdę. Dlaczego Ministerstwo Zdrowia nie chce powiedzieć nam prawdy, co zamierza w kwestii szpitali powiatowych? Chcecie zamknąć jedną trzecią szpitali? Chcecie zrzucić na nas odpowiedzialność za ich likwidację? Chcemy to usłyszeć – powiedział głośnym tonem jeden z samorządowców podczas Szczytu Szpitali Powiatowych, który odbył się 19 października w Warszawie, emocjonalnie opisując problemy, z jakimi zmagają się placówki ochrony zdrowia w powiatach. 

Ponad 400 samorządowców i dyrektorów szpitali powiatowych, którzy przybyli na konferencję, oczekiwało konkretów ze strony resortu, a więc odpowiedniej reakcji na pogłębiający się kryzys w systemie ochrony zdrowia.

– Dzisiejsza frekwencja wynika z autentycznej presji i pilnej potrzeby podjęcia działań. W samorządach i szpitalach wiemy, że kończy się czas na rozmowy bez decyzji – powiedział Andrzej Płonka, prezes zarządu Związku Powiatów Polskich.

– Za dzisiejszą zapaść szpitali odpowiadają wszystkie kolejne rządy. Przez lata uchwalano przepisy nakładające obowiązki bez zapewnienia wystarczających środków i utrzymywano finansowanie oderwane od rzeczywistych kosztów. Dzisiejszy kryzys jest skutkiem tego prawodawstwa i decyzji podejmowanych na szczycie władzy – mówił. – Opowieści, że wszystkiemu winni są źle zarządzający dyrektorzy i nieudolne samorządy, są nie do obrony. Jeżeli niemal cały badany sektor traci na podstawowej działalności, to znaczy, że zasady finansowania nie pozwalają szpitalom pokryć kosztów leczenia – dodał.

– Każdy miesiąc zwłoki przybliża kolejne placówki do granicy, za którą nie da się utrzymać dyżurów, personelu i leczenia. Dalsza degrengolada systemu doprowadzi do upadku szpitali – powiedział prezes Związku Powiatów Polskich.

Andrzej Płonka podkreślił, że ministerialne ustawy to jedynie zamykanie poszczególnych dziur w systemie. Rząd nie naprawia systemu w sposób kompleksowy, a doraźnie dokładanie pieniędzy nie naprawi sytuacji szpitali w perspektywie długoterminowej.

„Centralizacja nikomu nie przyniosła chwały”

Szefowie placówek podczas konferencji podkreślali, że nie są w stanie dłużej ponosić finansowych konsekwencji kolejnych, bezrefleksyjnych decyzji politycznych, często podejmowanych pod dyktando różnych grup interesów.

– Istnieje poważne ryzyko, że w obliczu proponowanych zmian [m.in. wprowadzenia limitów wynagrodzeń i czasu pracy – red.] dyrektorzy szpitali sami zaczną masowo rezygnować ze stanowisk – powiedział w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.

– Obecny system ochrony zdrowia jest na tyle skomplikowany, że przeciętny obywatel nie jest w stanie się w nim zorientować. Warto pamiętać, że wielu menedżerów zarządza lokalnymi placówkami od 10–15 lat. Zna realia swoich powiatów i miast, bo zwykle się z nich wywodzi. To jest właśnie specyfika tej lokalnej społeczności i temu odpowiadały założenia projektu powiatowych centrów zdrowia. Naszym celem była pełna integracja POZ, AOS oraz szpitali – na zasadzie obligatoryjnych umów o współpracę, bo inaczej nie da się tego zrobić. Niestety, propozycja ta nie została zaakceptowana. Zamiast tego wprowadza się nieprzemyślane rozwiązania, jak nagłe obciążenie szpitali nocną i świąteczną opieką zdrowotną. To zmusiło placówki do poszukiwania nowego personelu. Takie doraźne „wrzutki” legislacyjne są niedopuszczalne przy fundamentalnej reformie ochrony zdrowia – powiedział prezes OZPSP.

– My, jako dyrektorzy szpitali, domagamy się prostej ustawy, o wiele mniejszej liczby rozporządzeń i zarządzeń. Jeżeli chodzi o płatnika, być może reforma systemu musi polegać na rozczłonkowaniu funduszu i powrotu do regionów, bo tam wszyscy będziemy rozmawiać o wiele prościej. Centralizacja nikomu nie przyniosła chwały. Tak naprawdę wszystko dzisiaj zależy od Warszawy – od ministra zdrowia, prezesa NFZ i prezesa AOTMiT – powiedział nam prezes OZPSP.  – To jest wchodzenie w zakresy zarządzania – dodał. 

„Oczekujemy decyzji, a nie zrzucania odpowiedzialności”

– Oczekujemy gruntownych, systemowych zmian, a nie jedynie tych obejmujących strukturę szpitali powiatowych. Nikt od 20 lat nie potrafi skonsolidować i właściwie skoordynować opieki zdrowotnej. System został przeregulowany przez nadmierne sporządzanie różnych aktów prawnych, do których musimy się dostosowywać. Zabrano nam narzędzia do zarządzania szpitalami, czynienia pewnych oszczędności, optymalizacji zatrudnienia i kosztów. My już praktycznie nie mamy ruchów zarządczych, nie jesteśmy w stanie zarządzać, tylko reagujemy na to, co pani minister i prezes NFZ uformuje poprzez publikowane zarządzenia. A później wychodzi, to co wychodzi. Zgodnie z ostatnią informacją z Ministerstwa Zdrowia mamy rekordowe zadłużenie szpitali w wysokości 38 miliardów złotych. W 2019 roku 80 proc. szpitali powiatowych się bilansowało, nie było żadnego problemu. Placówki przestały się bilansować w 2023 roku, gdy wprowadzono algorytm podwyżkowy. Nie dostawaliśmy odpowiedniej ilości środków na pokrycie tych podwyżek, musieliśmy je finansować ze środków na leczenie pacjentów – powiedział Malinowski. 

Samorządowcy żądają zmian 

Czego oczekują szpiale powiatowe? Jak wymienił prezes OZPSP, przede wszystkim chodzi o jednoznaczną deklarację rządu dotyczącą przyszłości ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego w podmiotach leczniczych. W przypadku braku woli politycznej do zmiany jej przepisów budżet państwa musi w pełni pokrywać rzeczywiste koszty wynikających z niej podwyżek.

Ponadto niezbędne jest wprowadzenie systemowego mechanizmu waloryzacji wartości kontraktów z NFZ. Waloryzacja ta musi realnie uwzględniać zarówno wzrost kosztów pozapłacowych, jak i koszty podnoszenia płacy minimalnej pracowników nieobjętych ustawą oraz wzrost wynagrodzeń personelu na umowach cywilnoprawnych.

Warunkiem koniecznym do uratowania stabilności placówek medycznych jest rzetelna wycena świadczeń oraz wprowadzenie zasady comiesięcznego regulowania należności za wszystkie wykonane świadczenia opieki zdrowotnej.

Zarządzający lecznicami oczekują również pilnego wdrożenia mechanizmu restrukturyzacji zadłużenia podmiotów leczniczych, obejmującego rozwiązania przeznaczone dla podmiotów podejmujących działania konsolidacyjne, a także mechanizmu ograniczającego odpowiedzialność finansową samorządów za zobowiązania podmiotu leczniczego w przypadku jego planowanej likwidacji.

Jednocześnie dyrektorzy oczekują od ministra zdrowia lub właściwych wojewodów pełnej transparentności i jednoznacznego wskazania w Schemacie Zabezpieczenia Opieki Szpitalnej, które oddziały lub całe szpitale są przeznaczone do likwidacji.

Napięcie na Szczycie Szpitali Powiatowych. Powodem obecność wiceministra 

W konferencji miała uczestniczyć szefowa resortu zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda. Zarządzajacy placówkami chcieli usłyszeć, jakie konkretne działania zamierza podjąć ministerstwo, aby odwrócić skutki systematycznego pogarszania się kondycji finansowej szpitali powiatowych. Nieobecność minister wywołała poruszenie. Przybrało ono na sile, gdy głos zabrał zastępujący ją wicemister zdrowia Tomasz Maciejewski. Gdy mówił o współpracy i prowadzonym dialogu z samorządami, na sali słychać było buczenie.

– Ministerstwo Zdrowia nie zamierza zamykać szpitali powiatowych, należy je jednak dostosować do rzeczywistych wymogów demograficznych i epidemiologicznych w kraju – powiedział wiceszef resortu zdrowia.

Odnośnie do planu NFZ na rok 2027 wiceminister przekazał, że środki na pierwsze półrocze przyszłego roku są zabezpieczone w budżecie państwa. Chodzi o 274 mld zł na system ochrony zdrowia. Maciejewski nie wykluczył, że Ministerstwo Finansów przekaże dodatkowe fundusze, tak jak to nastąpiło w bieżącym roku.

Maciejewski w swoim wystąpieniu wskazał m.in., że priorytetem jest rozwój opieki nad starzejącym się społeczeństwem, mówił o zamiarze zastępowania kilkudniowych hospitalizacji świadczeniami kilkugodzinnymi oraz opieką ambulatoryjną, dodał, że szpitale zyskają możliwość zamiany ostrych dyżurów całodobowych na świadczenia planowe. Mówił też o nowym finansowaniu porodówek i pediatrii. 

Jeden z bloków tematycznych zakładał odpowiedź resortu zdrowia na postulaty szpitali powiatowych. Wiceminister odpowiadał ogólnikowo, zaznaczając, że ministerstwo odniesie do poszczególnych pytań na piśmie, co nie spotkało się z aprobatą uczestników konferencji. 

„To nie nasza wina”. Samorządy odpowiadają Maciejewskiemu 

– Jako podmioty zarządzające szpitalami pokazujemy obszary, w których możliwe jest wygenerowanie oszczędności. Tylko przy szukaniu i wykorzystywaniu oszczędności potrzebujemy partnerskiej współpracy ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia, a nie przeszkadzania. Dzisiaj dobrze wiemy, że wymagania, które stawia przed nami NFZ, są niewspółmierne do tego, czego oczekują od nas pacjenci – powiedział Arkadiusz Chęciński, prezydent Sosnowca, przedstawiciel Związku Miast Polskich. Chodzi o wymogi płatnika dotyczące m.in. minimalnej liczby personelu czy obligatoryjnego wyposażenia oddziałów.

– Generują one milionowe koszty, które zamiast na restrykcyjne procedury administracyjne mogłyby zostać przeznaczone bezpośrednio na leczenie chorych – podkreślił.

Drugą kluczową kwestią są regulacje płacowe. Zdaniem Chęcińskiego wprowadzenie ustawy o minimalnym wynagrodzeniu nakłada na ustawodawcę obowiązek pełnego sfinansowania tych podwyżek.

– W przypadku większości naszych szpitali przekazane środki pokrywają zaledwie część realnych potrzeb, a pozostałe ok. 30 proc. kosztów musimy wygospodarować we własnym zakresie – wskazał.

Chęciński stwierdził, że brak aktualizacji wyceny procedur medycznych od lat wypacza sens leczenia, powodując, że bazujemy jedynie na zbiorach procedur medycznych do odhaczenia, co generuje niepotrzebne koszty i uderza bezpośrednio w pacjentów. W jego ocenie szczytem absurdu są jednak środki z Krajowego Planu Odbudowy.

– Ministerstwo Zdrowia przekazuje nam fundusze z KPO na realizację inwestycji, np. na zakłady opiekuńczo-lecznicze czy nowoczesny sprzęt diagnostyczny. Remontujemy sale, kupujemy aparaturę, a potem nie otrzymujemy kontraktów z NFZ, żeby ten sprzęt, żeby te wyremontowane sale można było wykorzystywać dla naszych mieszkańców – mówił prezydent Sosnowca.

– To są kolejne fundusze, na które musimy czekać. W rzeczywistości jako samorządy jesteśmy zmuszeni kredytować bieżącą działalność placówek. Sam wiceprezes NFZ przyznał przecież, że procedury związane z wypłatą środków za nadwykonania z drugiego kwartału tego roku ruszą dopiero w listopadzie. Oznacza to aż pięciomiesięczne opóźnienie. Szpitale znajdują się w tak trudnej sytuacji, że pozyskiwanie tych zwrotnych instrumentów generuje ogromne koszty. Gdyby te pieniądze trafiały do nas na bieżąco, nie musielibyśmy szukać kosztownego finansowania – tłumaczył Chęciński.

– Potrzebujemy więcej pieniędzy na bieżące funkcjonowanie szpitali, ale dajcie nam również możliwość zarządzania szpitalami i podmiotami medycznymi w naszych w naszych miastach. Jestem przekonany, że przyczyni się to do zaoszczędzenia milionów złotych – zaznaczył.

Źródło systemowych patologii 

Przedstawiciele OPZSP oraz ZPP wskazywali, że pakiet ministerialnych reform wprowadzający sztywne limity dotyczące czasu pracy pracowników medycznych, a także powiązane z nimi maksymalne stawki wynagrodzeń spowoduje, że medycy zaczną przechodzić do sektora prywatnego. Nie obawiają się natomiast, że zostaną zmuszeni do zwalniania pracowników.

– W ochronie zdrowia brakuje lekarzy, pielęgniarek i personelu niezbędnego do pracy w szpitalach. Średnia wieku naszego personelu medycznego jest zdecydowanie wyższa niż w innych krajach, dlatego medykom nie grozi problem związany z brakiem pracy. Planowana restrukturyzacja doprowadzi raczej do tego, że to personel szpitali będzie szukał sobie lepszego miejsca. Stąd właśnie te patologiczne sytuacje z wynagrodzeniami, bo niestety niektórzy lekarze wykorzystywali tą sytuację do swoich celów, a nie licząc się z pacjentami i naszymi szpitalami – powiedział „Menedżerowi Zdrowia” Arkadiusz Chęciński, prezydent Sosnowca.

Jak dodał Waldemar Malinowski, sytuacja ta wynika właśnie z dysproporcji w wycenie procedur medycznych.

– W tym miejscu oczekujemy jasnej odpowiedzi ze strony Ministerstwa Zdrowia oraz NFZ – na jakiej podstawie i według jakich kryteriów dokonano tych kalkulacji? Jak to możliwe, że skomplikowana operacja tarczycy, trwająca często dwie godziny, jest wyceniana na 4800 zł, podczas gdy medialnie nagłośnione, 15-minutowe zabiegi neurochirurgiczne są kontraktowane na 8–10 tysięcy złotych? Kto za to odpowiada? Skąd wzięły się te wyceny? – pytał Malinowski, dodając, że przy tak drastycznie zaniżonych wycenach podstawowych operacji szpitale powiatowe nie są w stanie zbilansować swoich budżetów.

– Taka dobra wycena powodowała, że dyrektor z takim lekarzem podpisał umowę, bo mu ratowała szpital. W związku z czym bali się podpisać umowy godzinowe, gdyż byłaby za wysoka w stosunku do innych i robili stawkę procentową. Od tego się zaczęło. To była patologia systemowa. Trzeba było zupełnie inaczej to ograniczyć – odpowiedział „Menedżerowi Zdrowia” Andrzej Płonka.

Kolejną systemową patologią w ocenie Waldemara Malinowskiego jest skrajne rozdrobnienie specjalizacji lekarskich.

– Obecnie mamy ich aż 86. Kiedy pomnożymy to przez 16 województw oraz dodamy krajowych i wojewódzkich konsultantów, otrzymamy nadmierną biurokrację. Nawet Naczelna Rada Lekarska zauważyła, że tę liczbę należy zmniejszyć. Współczesny lekarz musi być interdyscyplinarnym fachowcem. Absurdem jest sytuacja, w której do złamanej ręki musimy wzywać wyłącznie ortopedę. Dawniej chirurg ogólny potrafił nie tylko nastawić kość, ale w nagłym wypadku wykonać nawet trepanację czaszki, by odbarczyć krwiaka, zanim pacjent trafił do neurochirurga. Sztuczne mnożenie etatów tylko pogłębia kryzys w ochronie zdrowia – powiedział nam prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych.