Pozaszpikowa pierwotnie skórna postać szpiczaka mnogiego

WPROWADZENIE

Szpiczak mnogi jest gammapatią monoklonalną. Wskutek złośliwej proliferacji jednego klonu limfo­cytów B dochodzi do niekontrolowanej syntezy immu­noglobulin, co skutkuje hipergammaglobulinemią w surowicy, tj. wzrostem stężenia jednorodnego białka (białka M) we frakcji gammaglobulin, które obrazuje ostry „szpic” w badaniu elektroforetycznym. Właśnie elektroforeza i immunoelektroforeza białek surowicy lub moczu są standardowymi badaniami diagnostycznymi w przypadku gammapatii zarówno monoklonalnych, jak i poliklonalnych. Można w ten sposób zidentyfikować rodzaj lekkiego i ciężkiego łańcucha, określić klasę immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgE czy IgD), a zwykle także ich ilość. Ze szpiczakiem mnogim wiąże się zwykle gammapatia IgG – 50% oraz IgA – 25%, w 20% występuje tylko białko Bence’a-Jonesa, rzadko jest to gammapatia IgD. O pierwotnej gammapatii monoklonalnej mówimy wówczas, gdy nie stwierdza się choroby towarzyszącej. Szpiczak mnogi dotyczy głównie osób starszych (> 60 lat), występuje z częstością 2–3 : 100 000 rocznie i stanowi 2/3 wszystkich gammapatii monoklonalnych. Klon komórek plazmatycznych rozrasta się wolno. Często czynnik inicjujący (promieniowanie, kancerogeny chemiczne) działa na organizm nawet do 10 lat przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby. Prawidłowe komórki szpiku kostnego są zastępowane przez klon komórek plazmatycznych, co prowadzi do różnego stopnia pancytopenii. Objawami są m.in. destrukcja kości, nadmierna lepkość krwi, niedokrwistość, choroby nerek i hiperkalcemia. Średni czas przeżycia wynosi około 40 miesięcy, 10-letnie przeżycie obserwuje się u 2% chorych, a głównymi przyczynami zgonu są niewydolność nerek, powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego oraz zakażenia.
Szpiczak mnogi odosobniony pozaszpikowy w obrębie skóry (plasmocytoma) jest niezwykle rzadko spotykany. Uważa się, że występuje w późnym okresie choroby. Zazwyczaj przyjmuje formę guza o niebieskawym zabarwieniu, zlokalizowanego śródskórnie lub podskórnie. W celu ostatecznego rozpoznania należy wykonać szereg badań wykluczających uogólnioną szpikową postać szpiczaka: oznaczenie białka M w surowicy i w moczu, OB, badanie szpiku kostnego, morfologia krwi z rozmazem, stężenie wapnia w surowicy, ocena funkcji nerek, ocena lepkości surowicy oraz badanie przeglądowe kości.

CEL PRACY

Celem pracy jest przedstawienie własnego przypadku pozaszpikowej pierwotnie skórnej postaci szpiczaka mnogiego oraz przebiegu diagnostyki i leczenia podczas 5-letniego okresu obserwacji chorego.

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna 50-letni zgłosił się w maju 2013 roku do przyszpitalnej poradni dermatologicznej ze zmianami skórnymi w okolicy potylicznej w postaci płasko-wyniosłego nacieku drobnoguzkowego na obwodzie blizny (po usunięciu zmiany pierwotnej). Średnica pojedynczych guzków dochodziła do 6 mm, guzki były spoiste, barwy niebiesko-fioletowej, ułożone wianuszkowato. Z wywiadu wiadomo, że zmiana pierwotna pojawiła się w tej samej lokalizacji w marcu 2011 roku, miała charakter litego guza o średnicy 5 cm. Po kilkutygodniowej obserwacji rozrostu tkanki guzowatej, w marcu 2011 roku, pacjent zgłosił się do poradni onkologicznej, gdzie zmianę pierwotną usunięto w całości i oddano do badania histopatologicznego. W maju 2011 roku otrzymano wynik, w którym histopatolog stwierdził obfity naciek złożony z atypowych komórek plazmatycznych (obraz typowy dla nacieku szpiczaka). Pacjenta skierowano do poradni hematologicznej, gdzie pobrano szpik kostny oraz wykonano elektroforezę białek surowicy – wyniki mielogramu i badania elektroforetycznego nie wykazały obecności białka monoklonalnego (tab. 1).
Oznaczono również ilość immunoglobulin IgG, IgA, IgM, wolnych łańcuchów k i l – stwierdzono nieznacznie zwiększoną liczbę wolnych łańcuchów k. Ponadto badania, takie jak morfologia krwi z rozmazem, oznaczenie stężenia kreatyniny i wapnia całkowitego w surowicy, nie wykazały nieprawidłowości mogących sugerować szpiczaka.
Zalecono wykonywanie kontrolnej morfologii raz w miesiącu i obserwację miejsca po wycięciu zmiany skórnej.
Po 3 miesiącach w miejscu ogniska pierwotnego, w bliźnie pooperacyjnej w okolicy potylicznej zauważono wznowę. Pacjent zgłosił się we wrześniu 2011 roku do poradni hematologicznej, gdzie regularnie wykonywano badania kontrolne (bez odchyleń od normy). W marcu 2012 roku pobrano fragment skóry i tkanki podskórnej ze wznowy i razem z preparatem histopatologicznym z poprzedniej biopsji (zmiany pierwotnej) poddano konsultacji i immunofenotypowaniu w Zakładzie Patologii Centrum Onkologii w Warszawie.
Bioptat ze zmiany pierwotnej z marca 2011 roku: Fragment skóry szyi z obfitym naciekiem z plazmocytów pod naskórkiem, wokół przydatków skóry i naczyń. Skupienia komórek olbrzymich typu ciała obcego, makrofagi. Nieliczne limfocyty B (CD 20) i T (CD 3); CD 30 (–), CD 23 (–). Plazmocyty są: CD 138 (+), CD 56 (–), wydzielają oba łańcuchy immu­noglobulin: k i l. Ki 67 (marker komórkowej proliferacji) niski. Bioptat ze wznowy z marca 2012 roku: Zmiany podobne o znacznie mniejszym nasileniu.
W maju 2013 roku pacjenta hospitalizowano na oddziale dermatologii w celu wykonania badań diag­nostycznych w przebiegu wznowy pozaszpikowej pierwotnie skórnej postaci szpiczaka. Wykonano następujące badania (z wyszczególnionymi odchyleniami od normy): morfologia z oceną mikroskopową obrazu, monocyty 9% (norma: 2–7%), jonogram (Na, K, Cl, Ca), AspAT, AlAT, kreatynina, kwas moczowy 8,7 mg/dl (norma: 5–7,2 mg/dl), mocznik, CRP, PSA, Ca 125, Ca 15-3, Ca 19,9, USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej. Poza odchyleniami w rozmazie krwi oraz w stężeniu kwasu moczowego nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Immunoelektroforeza białek surowicy i ponowna biopsja szpiku nie wykazały odchyleń od normy. Pacjenta skierowano do Centrum Onkologii w celu radioterapii zmiany.
Obszar zmienionej skóry potylicy poddano radioterpii radykalnej – teleterapia 3D (oparta na trójwymiarowym systemie planowania) – fotony 6 MeV, terapia do dawki całkowitej 45 Gy/25 fr/32 dni leczenia, tolerancja leczenia dobra (ryc. 1 i 2).
Do stycznia 2015 roku pacjent pozostawał w remisji.

OMÓWIENIE

Przedstawiamy przypadek 50-letniego pacjenta z pozaszpikową pierwotnie skórną postacią szpiczaka mnogiego. W prezentowanym przypadku naciek nowotworowy był zlokalizowany w okolicy potylicznej. Pacjent trafił do ośrodka autorki ze wznową w miejscu chirurgicznego usunięcia ogniska pierwotnego przed 2 laty. W badaniach laboratoryjnych (hematologicznych, biochemicznych) oraz obrazowych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości i innych ognisk utajonego nacieku komórek nowotworowych.
Postać pozaszpikowa pierwotnie skórna stanowi 2–4% przypadków szpiczaka mnogiego [1, 2]. Dotychczas odnotowano 29 zachorowań w ciągu ostatnich 50 lat [3] i opisano w piśmiennictwie jedynie 7 przypadków tej gammapatii monoklonalnej ograniczonej wyłącznie do skóry [4]. Droga do właściwej diagnozy bywa długa ze względu na trudność oceny biopatu ze zmiany. W piśmiennictwie opublikowano doniesienia dotyczące przypadków, w których obraz imitował zmianę przerzutową nowotworu płuc, a także keratosis lichenoides chronica [5, 6]. Stadium choroby u naszego pacjenta określono, biorąc pod uwagę stężenie hemoglobiny i wapnia w surowicy, ilość białka M, stopień uszkodzenia kości oraz funkcję nerek. W leczeniu pozaszpikowej pierwotnie skórnej postaci szpiczaka u naszego pacjenta racjonalne wydało się ograniczenie do miejscowej terapii chirurgicznej i radioterapii. Ze względu na rzadkość występowania dane dotyczące historii naturalnej i rokowania pierwotnie skórnej postaci szpiczaka mnogiego są ograniczone. W piśmiennictwie można znaleźć raporty zarówno o 6-letniej całkowitej remisji po miejscowej radioterapii, jak i szybkich, licznych nawrotach po chemioterapii ogólnej skorelowanej z radioterapią miejscową [7]. Uważa się, że pojedynczy plasmocytoma stwierdzony w kości lub innym narządzie (w tym w skórze) może być z dużym prawdopodobieństwem prekursorem uogólnionego szpiczaka mnogiego. Dzieje się tak w ponad połowie opisanych przypadków, a śmiertelność wynosi około 40%. Na podstawie opisanych przypadków skórna postać szpiczaka mnogiego wydaje się bardziej agresywna niż inne pozaszpikowe odmiany choroby [8–10]. W zawiązku z tym przedstawiony pacjent jest poddawany regularnym badaniom kontrolnym, które dotychczas nie wykazały progresji choroby.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

Uçmak D., Meltem Akkurt Z., Türkçü G., Harman M., Sinan Dal M., Uçmak F.: Multiple primary cutaneous plasmacytomas: an unusual presentation. J Cutan Med Surg 2014, 18, 361-364. 1. Chao M.W., Gibbs P., Wirth A., Quong G., Guiney M.J., Liew K.H.: Radiotherapy in the management of solitary extramedullary plasmacytoma. Intern Med J 2005, 35, 211-215.
2. Muscardin L.M., Pulsoni A., Cerroni L.: Primary cutaneous plasmocytoma: report of a case with review of the literature. J Am Acad Dermatol 2000, 43, 962-965.
3. Comfere N.I., Gonzalez Santiago T.M., Peters M.S., Knudson R.A., Ketterling R.P., Gibson L.E.: Cutaneous extramedullary plasmacytoma: clinical, prognostic, and interphase cytogenetic analysis. Am J Dermatopathol 2013, 35, 357-363.
4. Turitto G., Tortoriello A., Facchini G., Frattolillo A., Lombardi R., Moscariello E. i inni: Extramedullary primary cutaneous plasmacytoma. Description of a case. Recenti Prog Med 2000, 91, 507-510.
5. Koletsa T., Patsatsi A., Kostopoulos I., Kartsios C., Korantzis I., Sotiriadis D.: A case of a primary cutaneous plasmacytoma presenting in adolescence. J Am Acad Dermatol 2012, 34, 537-540.
6. Wong K.F., Chan J.K., Li L.P., Yau T.K., Lee A.W.: Primary cutaneous plasmocytoma – report of two cases and review of the literature. Am J Dermatopathol 1994, 16, 392-397.
7. Liebross R.H., Ha C.S., Cox J.D., Weber D., Delasalle K., Alexanian R.: Clinical course of solitary extramedullary plasmacytoma. Radiother Oncol 1999, 52, 245-249.
8. Tsang R.W., Gospodarowicz M.K., Pintilie M., Bezjak A., Wells W., Hodgson D.C., Stewart A.K.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 50, 13-20.
9. Dhouib Sellami R., Sassi S., Mrad K., Abess I., Driss M., Ben Romdhane K.: Primary cutaneous plasmacytoma. Ann Pathol 2007, 27, 130-132.

Otrzymano: 3 III 2015 r.
Zaakceptowano: 7 IX 2015 r.