Prof. Józef Kładny: Chirurdzy mówią "dość"

Czy chirurdzy-onkolodzy podobnie jak ogólni nie są zadowoleni ze swojej sytuacji w Polsce?
- Wszystkie dyscypliny zabiegowe powstały w oparciu o chirurgię. Chirurgia onkologiczna istnieje w kilku krajach, w tym w Polsce, ale uważam, że to dobrze, ponieważ zajmuje się wyłącznie leczeniem chirurgicznym chorób onkologicznych. Problem z organizacją systemu ochrony zdrowia oraz podejściem decydentów do tych dyscyplin ma więc nie tylko chirurgia onkologiczna, ale i ogólna. Stąd razem z prezesem Towarzystwa Chirurgów Polskich wystosowaliśmy list do ministra zdrowia, aby porozmawiać na temat sytuacji tych specjalności w naszym kraju. Kryzys kadrowy dotyczy zarówno chirurgów narządowych, jak i onkologicznych, podobnie brak standardów zatrudnienia, standardów sprzętowych oraz tych dotyczących zabezpieczenia funkcjonowania wszystkich oddziałów chirurgicznych, czy bezpieczeństwa pracy. Problem jest poważny i grozi zapaścią tej specjalności. Ta sytuacja przekłada się na model opieki nad pacjentem i wręcz bezpieczeństwo chorych. Mamy więc nadzieję, że do rozmowy dojdzie.

Co zamierzacie państwo przede wszystkim przekazać?
- Chirurgów jest bardzo mało. Statystyki oficjalne są zafałszowane, ponieważ uwzględniają jako odrębnego lekarza tego z I i II stopniem specjalizacji, czy po uzyskaniu specjalizacji na przykład z urologii, czy chirurgii naczyniowej, bo każdą zmianę stopnia specjalizacji rejestruje się w izbach lekarskich. Tymczasem nie oznacza to, że zarejestrowany lekarz z np. pierwszym stopniem specjalizacji z chirurgii ogólnej wykonuje ten zawód. W ubiegłym roku policzyliśmy wszystkich chirurgów w Polsce. Chirurgów tak naprawdę jest 3,8 tys. a nie 9 tys. jak wynika z oficjalnych statystyk. I opracowane przez nas dane obejmują czynnych chirurgów, czyli tych, którzy podejmą się wykonania operacji. Nie liczyliśmy lekarzy pracujących na przykład w ambulatoriach, czy tych na emeryturze. Przedstawiamy te dane we wszystkich gremiach i zamierzamy o tym powiedzieć Ministrowi Zdrowia. A liczby te świadczą o tym, że w razie sytuacji konfliktowej, wzmożonego zapotrzebowania na usługi chirurgiczne, nie jesteśmy w stanie jako państwo zapewnić podstawowego zabezpieczenia realizacji tych świadczeń. Dodam, że kolejną kwestią jest jakość, bo przecież chodzi o to, aby pacjent był leczony w możliwie najlepiej w ośrodku o największym doświadczeniu. A to można zmierzyć w onkologii w bardzo prosty sposób: odsetkiem 5-letnich przeżyć. Mamy projekty oceny jakościowej leczenia do przedstawienia Ministrowi Zdrowia, a chodzi m.in. o monitoring pooperacyjny, który kuleje w chirurgii. Musimy zrobić restrukturyzację całej chirurgii, bo problem jest bardzo poważny. Środowisko zostało pozostawione same sobie, nikt się naszą sytuacją nie interesuje i stąd chcemy zwrócić na nas uwagę ministerstwa. Także na to, że w Polsce ranga chirurga jest żadna. Emerytury wynoszą od 2,5 do 4,0 tys. zł a ci ludzie przecież uratowali tysiące osób. Profesja jest bardzo obciążająca, wiąże się też z chorobami zawodowymi, których dotychczas nie skodyfikowano. Tymczasem cały okres transformacji to wielka porażka nie tylko w odniesieniu do zawodu chirurga czy chirurgii, ale i wielu innych dziedzin medycyny.

Jakie są warunki pracy chirurga w Polsce?
- Warunki pracy, płacy i bezpieczeństwa są fatalne. W wielu regionach kraju chirurdzy są zmuszani do zawierania umów kontraktowych, co w praktyce oznacza pracę ponad siły i 24-godzinną gotowość do przeprowadzenia zabiegu. Mówię o tym od kilku lat. Dzieje się tak ze względu na braki kadrowe. W Szczecinie pojedyncze osoby pracują na etatach. Pozostali, podkreślę to jeszcze raz, są zmuszani do pracy na kontraktach, bo dyrektorzy nie chcą słyszeć o innej formie zatrudnienia. Teoretycznie obowiązują nas przepisy unijne. Ale to tylko teoria, bo każdy chirurg w naszym regionie tak naprawdę pracuje średnio 264 godziny miesięcznie, czyli o ponad 100 więcej niż przewiduje prawo. Na kontrakcie lekarz jest podmiotem gospodarczym. I tak się postrzega lekarzy. Lekarz nie podlega wówczas kodeksowi pracy i nikt go nie pyta, czy jest w stanie podejść do stołu operacyjnego, czy jest wypoczęty i zdolny wykonać zabieg od którego zależy często życie chorego. . A to przecież łamie bezpieczeństwo pracy, bezpieczeństwo pacjentów. Są oddziały, na których pracuje jedynie trzech chirurgów, a dyżury trzeba zapewnić na cały miesiąc. Mało tego, słyszałem o takich, gdzie pracuje jedynie dwóch lekarzy. Kiedy zdarzy się błąd, a przecież wszyscy jesteśmy ludźmi, zasądzane są ogromne odszkodowania, bo lekarz na kontrakcie odpowiada całym majątkiem, a nie, jak przewiduje kodeks pracy – trzema miesięcznymi pensjami. Ostatnio nieżyjący już profesor został pozwany przez pacjenta i szpital pewnie będzie musiał zapłacić odszkodowanie, choć lekarz uratował mu przed laty życie operując beznadziejny przypadek czerniaka. Chirurdzy czują się więc zagrożeni. Ubezpieczenia nie rozwiązują problemu, bo firmy udowadniają, że to lekarz nie dopełnił jakichś formalności i odmawiają zapłaty.

Czy młodzi lekarze mają motywację do szkolenia się w chirurgii?
- Odpowiem tak. Płaca młodych chirurgów jest marna. W tej chwili jest to około 77 procent średniej krajowej, a jeszcze w 2008 roku było to 115 procent. Czym więc przyciągać młodych lekarzy, skoro w krajach zachodnich dostają kilka razy więcej? Młodzi przecież wiedzą jakie jest ryzyko wykonywania tego zawodu. I rzeczywiście nie ma chętnych do szkoleń w tej specjalności. A przecież chirurg nie wyszkoli się z książek, czy filmów. Musi być na sali operacyjnej. Sytuację dodatkowo utrudnia to, że w obecnym systemie organizacyjnym wszystkie szpitale jednocześnie pełnią tzw. ostre dyżury, czyli prawdopodobieństwo zajęcia się pacjentem potrzebującym nagłej interwencji chirurgicznej jest znacznie mniejsze niż gdyby tylko jedna placówka w danym czasie ogłaszała gotowość do udzielania tego rodzaju świadczeń w trybie pilnym. Rezydent kiedyś miał szansę przyglądać się i uczyć zawodu od starszych kolegów, obecnie te możliwości są bardzo mocno ograniczone. Moje pokolenie zostało dobrze wyszkolone, ale młodzi lekarze mają coraz więcej barier do pokonania zarówno czysto materialnych, organizacyjnych jak i sprzętowych.

Właśnie. Jak przedstawia się wyposażenie oddziałów chirurgii?
- Notorycznym problemem jest operowanie zużywającym się sprzętem. Nierzadko jest tak, że nie działają wszystkie laparoskopy w danej placówce, a przecież operacje małoinwazyjne są już standardem. Na międzynarodowych konferencjach rozmawia się już o przewadze chirurgii robotowej, u nas tymczasem u nas nie ma podstawowego wyposażenia. Cofamy się w stosunku do tego, co dzieje się na świecie i też u naszych sąsiadów – np. Czechów, którzy mają dwadzieścia cztery instalacje Da Vinci, a w Polsce są tylko dwie i na razie bez refundacji kosztów tych procedur. Procedury chirurgiczne są niedoszacowane w co najmniej 30 procentach. A używamy tego samego sprzętu co w krajach bogatych. Ma on określoną cenę. W USA wycena tych samych świadczeń jest 10-30 razy wyższa. Stąd w Polsce wszystkie oddziały chirurgiczne się zadłużają. Rozwiązaniem mogłoby być indywidualne rozliczanie każdego chorego, ale to nie jest możliwe. W przypadku procedur złożonych trzeba wybrać określoną z góry jedną procedurę. Stąd z punktu widzenia ekonomii oddziały chirurgii w ogóle nie powinny istnieć.

O tym już zaczyna się mówić, ale czy wystarczająco głośno?
- Ubolewam nad tym, że chirurdzy nie są zwartym środowiskiem i nie wywalczyli takich rozwiązań jak na przykład kardiolodzy, czego skutkiem była spektakularna poprawa wyników leczenia. Ale na to poszły ogromne pieniądze, przychylność decydentów, bo inaczej patrzy się na środowisko, z którego się wywodzi. Kilka dyscyplin w Polsce miało „swoich” ministrów, w tym kardiologia i kardiochirurgia. To zaowocowało przeszacowaniem procedur, ale opieka znakomicie się poprawiła.

Co powinno się zmienić?
- Ważną kwestią jest wprowadzenie standardów sprzętowych oraz zatrudnienia na trzech poziomach referencyjnych, aby wiadomo było, czego można oczekiwać od poszczególnego szpitala. Teraz tego nie ma. Nie może być tak, że na oddziale pracuje 3-4 chirurgów i muszą zabezpieczyć jego pracę w pełnym wymiarze. To jest fizycznie niemożliwe. Na razie nie wiemy jednak co jest planowane w ochronie zdrowia. Kiedyś nie było środków transportu więc sieć szpitali musiała być gęsta. Obecnie nie ma takiej konieczności. Nie wszystkie oddziały chirurgii muszą przetrwać. Redukcja liczbowa części placówek i oddziałów jest nieuchronna, tym bardziej, że łóżek chirurgicznych jest za dużo. Nie można rozdrabniać środków publicznych na doposażanie szpitali w istocie niepotrzebnych, bo nie wykorzystają tego sprzętu. Stąd trzeba dobrze określić, co naprawdę jest niezbędne na każdym poziomie referencyjnym. Szpitale kliniczne muszą stanowić zaplecze przyszłych pokoleń. Tymczasem obecnie wycena punktu jest wszędzie taka sama. Ale to wszystko jest kwestią polityczną. To wiąże się z wielkością środków na ochronę zdrowia. W Czechach na ochronę zdrowia przeznacza się 5,6 procent PKB, w Polsce tylko – 4,6 proc. W Polsce dojście do poziomu Czech w tym względzie jest zakładane na rok 2025, co w praktyce oznacza regres ochrony zdrowia. Budżetowanie może nic nie zmienić, bo to w istocie powrót do socjalizmu skutkujący wydłużeniem kolejek. Pozytywne może być to, że zaistnieje jeden ośrodek decyzyjny, który zaplanuje rozwój szpitali w danym regionie. Ale z drugiej strony mamy ogromne problemy z organizacją ochrony zdrowia, szacowaniem potrzeb zdrowotnych, stąd trudno się zgodzić, że w wyniku zapowiadanych przez rząd zmian poprawią się warunki pracy i bezpieczeństwo pacjentów.

Skąd można czerpać wzory?
- Wielokrotnie byłem w Niemczech i uważam, że rozwiązania tam stosowane powinny zostać tak jak są przeniesione na grunt polski. Niemcy wykonali ogromną pracę i wycenili wszystkie procedury medyczne w punktach. To oczywiście trwało kilkadziesiąt lat. Opracowane proporcje punktowe cały czas obowiązują, ale w zależności od budżetu danego landu na punkty przekłada się środki, którymi dysponuje region. W ten sposób lekarze nie walczyli między sobą o pieniądze, nie mieli interesu w tym, aby „ wyrwać” jak najwięcej dla swojej dyscypliny. W latach 90. taki modelowy system funkcjonował w Szpitalu MSWiA w Poznaniu, a dodatkowo każdy chory po zakończonym leczeniu otrzymywał rachunek. Chodziło tylko o informację, ale miało to silne oddziaływanie wychowawcze, bo nowoczesna medycyna to również nowoczesne technologie, a to niestety kosztuje . To zostało zaprzepaszczone. W Polsce wszystko tworzy się od nowa, od podstaw. A to trudno uznać za działania odpowiedzialne, bo przy obecnym tempie rozwoju medycyny nie sposób zapewnić wszystkim świadczeń na najwyższym, nowoczesnym poziomie. Kolejną więc kwestią są ubezpieczenia. W Niemczech zbudowano trzystopniowy system ubezpieczeń – poziom podstawowy, średni dotyczący m.in. sfery budżetowej, gdzie pacjent dopłaca do ubezpieczenia podstawowego, uzyskując w zamian świadczenia o wyższym standardzie i najwyższy, czyli prywatny, gdzie pacjent wybierać może zarówno szpital, jak i zespół leczący. I nie ma tym nic zdrożnego, że w pewnej chwili po zakończonej operacji profesor mówi, że teraz należy zająć się pacjentem prywatnym. A pacjent prywatny płaci szpitalowi, z czego profesor i jego personel otrzymują stosowną pulę za wykonaną pracę i nikogo to nie gorszy. Te pieniądze są potem dzielone w zależności od wkładu opieki między personel. Ten system tzw. łóżek ordynatorskich działał też kiedyś w Polsce. Jednak aktualnie w kraju żyjemy ułudą, że wszyscy do wszystkiego mają takie samo prawo i państwo musi realizację świadczeń medycznych zapewnić. A tak nie jest i przy obecnych nakładach na ochronę zdrowia nie da się tego osiągnąć.