Obserwowana od niedawna promocja wilgotnego leczenia ran i wprowadzenie nowych strategii postępowania, m.in. strategii TIME odwołującej się do wzmacniania naturalnych mechanizmów gojenia, wiąże się z wykluczeniem agresywnych i hamujących proliferację działań terapeutycznych i pielęgnacyjnych [1–3]. Pielęgnacja owrzodzeń powinna opierać się na dążeniu do optymalizacji mikrośrodowiska w łożysku rany i obejmować wyłącznie działania odzwierciedlające fizjologiczny przebieg procesu gojenia. Pielęgniarka postępująca wg najnowszych rekomendacji [1, 4] powinna brać pod uwagę wszystkie aspekty holistycznego leczenia ran. Wybierając preparat antyseptyczny, powinna uzasadnić jego zastosowanie aktualnym stanem i charakterystyką rany, odwoływać się nie tylko do możliwości uzyskania pożądanego efektu bakteriobójczego lub bakteriostatycznego, ale i przeciwwskazań oraz ewentualnych efektów ubocznych stosowanego preparatu. Przyzwyczajenie do metod tzw. tradycyjnego leczenia ran i rutynowe stosowanie antybiotyków lub antyseptyków na ich powierzchnię nie należy do działań godnych polecenia – nie tylko nie gwarantuje sukcesu w leczeniu, ale często powoduje zaburzenie równowagi innych parametrów i hamuje gojenie rany [5].
Zielone światło dla nowoczesnej antyseptyki ran
Następstwa bytowania drobnoustrojów w ranie zależą od kilku czynników m.in. od ilości patogenów, gatunku i liczby gatunków bakterii w ranie, a także od miejscowych i ogólnoustrojowych czynników wpływających na odporność gospodarza. Uzasadnieniem dla kontroli wzrostu lub eradykacji zakażenia są reakcje, jakie zachodzą w ranie m.in. w wyniku nadmiernej syntezy i uwalniania enzymów lub toksyn bakteryjnych, synergistyczne oddziaływanie różnych gatunków drobnoustrojów, zdolność niektórych bakterii do tworzenia tzw. biofilmu, a także stymulacja nadmiernej reakcji zapalnej w organizmie gospodarza [6]. Ryzyko zachwiania równowagi mikrobiologicznej oraz biochemicznej dotyczy zatem [6–8]: • ran zanieczyszczonych dużą ilością martwicy rozpływnej (żółtej) i/lub włóknikiem, • ran zanieczyszczanych z zewnątrz przez wydaliny – mocz i kał – lub inne zanieczyszczenia, • ran, w których dochodzi do kolonizacji bakteriami wysoce zjadliwymi, takimi jak np. paciorkowce β-hemolizujące, paciorkowce ropne (Streptococcus pyogenes) lub pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa), • ran, w których dochodzi do kolonizacji synergistycznej różnymi szczepami patogenów (cztery gatunki i więcej), • ran, w których wzrost bakterii komensalnych przekracza 105/g tkanki (mniej w przypadku bakterii zjadliwych lub oddziałujących synergistycznie), • ran, w których obserwuje się zjawisko tworzenia tzw. biofilmu, • u chorych z zaburzeniami odporności, chorobami metabolicznymi i układu krążenia, • ran w przebiegu miejscowego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek, np. u chorych przed zabiegiem rewaskularyzacji, • ran z objawami lokalnego stanu zapalnego i/lub zahamowaniem procesu gojenia, • ran, które nie zostały właściwie opracowane i oczyszczone w procesie miejscowej pielęgnacji uszkodzenia, • ran, których stan mimo stosowania terapii przyczynowej ulega pogorszeniu. Wymienione sytuacje stanowią najczęstsze wskazanie do podjęcia działań przeciwdrobnoustrojowych i zastosowania antyseptyku na powierzchnię owrzodzenia. Decyzję o jego włączeniu pielęgniarka podejmuje indywidualnie, po każdorazowej ocenie klinicznej i miejscowej diagnostyce rany. Analizuje też i uwzględnia ogólny stan zdrowia chorego z owrzodzeniem oraz obecność chorób współistniejących, które mogą osłabiać odporność gospodarza (ryc. 1.).
Opieka nad raną
Stosowanie miejscowych środków oraz opatrunków na powierzchnię ran owrzodzeniowych, chociaż pomaga utrzymać w nich równowagę biochemiczną i mikrobiologiczną, nie może obejść się bez dodatkowych interwencji i pielęgniarskiej opieki nad raną, tzn. jej łożyskiem i otaczającą skórą. Wzrost efektywności preparatu bakteriobójczego i szybsze gojenie rany można osiągnąć m.in. na drodze mechanicznego opracowania tkanek – eliminacji martwych składników rany, włóknika i zanieczyszczeń z zewnątrz. Nawet najlepszy środek bakteriobójczy i opatrunek, którego celem będzie eliminacja bakterii i zanieczyszczeń, nie zastąpią pielęgniarki. Penetracja patogenów w obszarze niedokrwionych i/lub martwych tkanek może być bardzo głęboka, a penetracja i adsorpcja antyseptyku ograniczone [1–4, 6, 9–12]. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA) i Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (PTLR) zalecają metody opracowania ran powierzchownych [1, 4, 6]. Podobne procedury stosują autorzy niniejszej pracy, m.in. [2, 3]: • hydroterapię strumieniem soli fizjologicznej, wody destylowanej lub przegotowanej wody z kranu o temperaturze ok. 36°C (rozmiękcza martwicę, wypłukuje drobnoustroje i inne zanieczyszczenia), • delikatne usuwanie zanieczyszczeń za pomocą jałowych narzędzi opatrunkowych, np. pęsety i gazika (ułatwiają podważenie i usunięcie rozmiękczonych tkanek oraz włóknika z powierzchni rany), • stosowanie roztworów leków przeciwdrobnoustrojowych, np. roztworu okteniseptu pod ciśnieniem, wytwarzanym np. za pomocą strzykawki (dezynfekuje i mechanicznie wypłukuje drobnoustroje); w tab. 1. przedstawiono zalety i wady stosowania środka dezynfekcyjnego, • w fazie oczyszczania rany stosowanie opatrunków oczyszczających o strukturze zapewniającej efektywną sekwestrację patogenów (hydrowłókniste, piankowe), • w ranach krytycznie kolonizowanych i zakażonych dodatkowe stosowanie preparatów lub opatrunków impregnowanych środkiem przeciwdrobnoustrojowym, np. opatrunków ze srebrem jonowym, dekstranomerów jodu oraz, oczekujących na rejestrację w Polsce, preparatów miodu – pasty/alginianów pokrytych miodem (wspomagają autolityczne i biochemiczne oczyszczanie rany, hamują wzrost drobnoustrojów chorobotwórczych i optymalizują wilgoć zgodnie z założeniami koncepcji wilgotnej, często stanowią uzupełnienie antyseptyków stosowanych miejscowo w czasie opracowania rany). Rany głębokie zwykle wymagają uprzedniej interwencji lekarskiej i opracowania chirurgicznego. Podobnie owrzodzenia niedokrwienne, które korzyści z miejscowego opracowania i hydroterapii mogą odnieść dopiero po uprzedniej rewaskularyzacji. Podsumowanie Skuteczne postępowanie przeciwdrobnoustrojowe opiera się na procesie pielęgnowania i nowych strategiach leczenia ran owrzodzeniowych – obejmuje nie tylko antyseptykę powierzchni rany, ale również jej opracowanie, zapewnienie optymalnej ochrony zewnętrznej, utrzymanie równowagi biochemicznej w środowisku rany oraz eliminację innych miejscowych i ogólnych czynników ryzyka zakażenia. Efektywność preparatu bakteriobójczego i postęp gojenia rany można uzyskać poprzez systematyczną eliminację martwicy. Nawet najlepszy środek bakteriobójczy, żel i opatrunek oczyszczający nie zastąpią koniecznych czynności podejmowanych przez pielęgniarkę.
Piśmiennictwo
1. Moffatt Ch, Morison MJ, Pina E. Wound bed preparation for venous leg ulcers: Position Document EWMA. NEP LDT 2004; 12-7. 2. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J i wsp. Metody opracowania ran. Zakażenia 2005; 5: 82-7. 3. Szewczyk MT. Cele i metody opracowania rany. W: Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005; 138-45. 4. Jawień A, Rybak Z, Cencora A i wsp. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni. Leczenie Ran 2006; 3: 103-12. 5. Miller M. Wound care. The role of debridement using in wound healing. Community Nurs 1996; 2 (Pt 9) 52: 54-5. 6. Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. Position Document EWMA. NEP LTD 2004; 2-5. 7. Grey JE. Cellulitis associated with wounds. Journal of Wound Care 1998; 7: 338-9. 8. Madsen SM, West H, Danielson L, et al. Bacterial colonization and healing of venous leg ulcers. AMPIS 1996; 104, 12: 895-9. 9. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: rationale and therapeutic options. Wounds 2002; 17 (7 Suppl E): 2E-7E. 10. Brennan SS, Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the rabbit ear chamber. Br J Surg 1985; 72: 780-2. 11. Lucarotti ME, Morgan AP, Leaper DJ. The effect of antiseptics and the moist environment on ulcer healing: an experimental and biochemical study. Phlebology 1990; 5: 173-9. 12. Deas J, Billings P, Brennan SS, et al. The toxicity of commonly used antiseptics on fibroblasts in tissue culture. Phlebology 1986; 1: 205-9.
